以顺铂为基础的化疗后复发/进展的晚期尿路上皮癌采用pembrolizumab单一疗法或化疗的疗效对比

系统综述问题

相比化疗,pembrolizumab(一种通过人体免疫系统起作用的新药)治疗泌尿系统内层癌(即尿路上皮癌)转归如何?

研究背景

针对人体免疫系统的药物已被用于治疗尿路上皮癌。当癌症扩散到泌尿道以外的其他器官时,通常会使用顺铂(或称卡铂)的药物(含铂化疗)对患者进行化疗,但往往转归不良。Pembrolizumab是通过免疫系统起作用的新型药物之一,本系统综述纳入了pembrolizumab的相关证据,并将其与化学疗法进行了比较。

研究特征

本综述仅纳入信度最高的RCT,证据有效期截至2018年6月20日。

主要结果

我们仅发现一个随机研究与我们的问题相关,该试验中的受试者均患有转移性癌(即已扩散到身体其他部位的癌症)或无法通过手术切除的晚期癌症,且这些患者经其他化疗后转归不良。

Pembrolizumab可能改善整体生存率(中质量证据),可能稍微改善生活质量(低质量证据)。

Pembrolizumab可能对癌症恶化或进展的时间影响很小或没有影响(低质量证据)。 由X射线扫描(如计算机断层扫描)来看,它可能会改善治疗反应(中质量证据)。

Pembrolizumab治疗本身可能对死亡影响很小或没有影响(低质量证据),但可能使由于不良反应终止治疗降低(低质量证据)。 它也可能产生不太严重的副作用。

这些结论基于开发pembrolizumab的公司赞助的一项实验。

证据质量

证据质量从中等到极低。

结论: 

与单纯化疗相比,含铂化疗期间或化疗后进展的晚期尿路上皮癌男性患者使用pembrolizumab可能改善整体生存率。随访的12个月中,化疗组约70%的患者死亡,而pembrolizumab治疗组59%的患者死亡。Pembolizumab对生活质量的影响尚不确定。Pembolizumab还可以提高治疗反应率,降低严重不良事件的风险,但对由于不良事件终止治疗可能几乎没有影响。这些结论基于由pembrolizumab的生产商赞助的一项试验。

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背景: 

全身免疫治疗靶点已成为转移性尿路上皮癌重要的治疗方案,尤其对于不能耐受以顺铂为基础的化疗或化疗失败的患者。其单克隆抗体靶点之一为免疫检查点抑制剂程序性死亡受体1(PD-1)受体及其配体(PD-1L1)。

目的: 

评价pembrolizumab单一疗法对比化学疗法针对含铂化疗期间或化疗后进展的晚期尿路上皮癌的疗效。

检索策略: 

本综述将搜索范围限制为以英文发表的研究。我们检索了包括Cochrane 对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)和MEDLINE在内的医学文献数据库以及包括美国国立卫生院临床试验网站(ClinicalTrials.gov)和世界卫生组织国际临床试验注册平台(World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform, WHO ICTRP)在内的试验注册平台。检索时间自2000年1月起,截止至2018年6月。

纳入标准: 

我们纳入了除交叉试验和集群随机试验以外的随机对照试验(randomised controlled trials,RCTs),排除其他所有研究设计。纳入的受试者为局部晚期或转移性膀胱尿路上皮癌患者,且其病情在含铂的化疗期间或化疗(即二线/三线/四线治疗)后进展。 本综述主要研究pembrolizumab(即:MK-3475, lambrolizumab, Keytruda)。

资料的收集与分析: 

两位作者独立地对纳入研究地数据进行分类和提取。证据质量采用GRADE方法进行评价。

主要结果: 

我们最终纳入了1项包含542名受试者的RCT,该试验对含铂化疗期间或化疗后进展的晚期尿路上皮癌采用pembrolizumab单一疗法或化疗的疗效进行对比,中位随访时间为14.1个月(9.9~22.1个月)。

首要结局指标

Pembrolizumab可能降低全因死亡风险(HR=0.73, 95%CI [0.59, 0.90];中质量证据),对应pembrolizumab组12个月内每1000名受试者的死亡人数相比化疗组减少115名(-191~-38)。证据质量由于不精确降低一级。

Pembrolizumab可能轻微改善生活质量(通过生活质量核心调查表评估从基线到第15周的变化;较高的值反映更好的生活质量;范围0~100;MD=9.05, 95%CI [4.61, 13.50]; 低质量证据)。证据质量由于研究局限性且不精确而降低两级。

次要结局指标

Pembrolizumab可能对疾病进展影响很小或无影响(HR=0.98,95%CI [0.81, 1.19];低质量证据),对应pembrolizumab组12个月内每1000名受试者中疾病进展的患者减少3名(-42~24)。证据质量由于研究局限性且不精确而降低两级。

Pembrolizumab可能基于完全或部分放射学反应改善治疗反应(RR=1.85, 95%CI [1.24,2.77];中质量证据),对应pembrolizumab组每1000名患者中增加97名对治疗产生应答的患者(27~202)。 证据质量由于不精确降低一级。

Pembrolizumab可能对治疗相关死亡率影响很小或无影响(RR=0.96,95%CI [0.24, 3.79];低质量证据),对应pembrolizumab组每1000名受试者治疗相关的死亡人数减少1名(-12~44)。 证据质量由于研究局限性且不精确而降低两级。

Pembrolizumab对由于不良事件的导致的治疗终止可能影响很小或无影响(RR=0.66,95%CI [0.39, 1.10]),对应每1000名受试者减少54次停药(-79~7,95%CI)。证据质量由于研究局限性且不精确而降低。

Pembrolizumab可能减少严重的不良事件(RR=0.83,95%CI [0.72, 0.97];低质量证据),对应每1000名受试者减少107例严重不良事件(-176~-19,95%CI)。证据质量由于研究局限且不精确而降低两级。

翻译备注: 

译者:王丹琦(武汉大学基础医学院),审校:靳英辉(武汉大学中南医院循证与转化医学中心)。2019年10月17日。

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