问题是什么？
中低收入国家（low- and middle-income countries, LMIC）的筛查服务有限和卫生系统不完善，导致生活在中低收入国家的女性乳腺癌诊断较晚。许多医疗机构无法进行乳腺癌高级筛查（使用乳房X光检查），而且即使有，对大多数女性来说也过于昂贵。本Cochrane综述探讨了对中低收入国家的卫生工作者进行临床乳腺检查（clinical breast examination, CBE）培训是否会对这些地区乳腺癌的早期发现产生影响。
为什么这很重要？
尽管与中低收入国家相比，高收入国家的乳腺癌发病率较低，但中低收入国家的妇女死于乳腺癌的人数高于高收入国家。CBE是一种廉价的乳腺癌早期检测技术，培训中低收入国家的卫生工作者开展CBE有可能提高乳腺癌的早期检测率。
我们的问题是？
与未接受培训相比，对卫生工作者进行CBE培训是否对提高乳腺癌早期发现率有任何影响。我们还评估了对卫生工作者的CBE培训是否会影响乳腺癌检测的准确性、CBE对乳腺癌死亡的影响以及女性对CBE的了解和接受程度。我们纳入了2021年7月17日之前发表的研究。
我们发现 有四项研究回答了我们的研究问题。CBE培训面向中低收入国家的卫生工作者、护士、助产士和社区卫生工作者。共有947,190名女性接受了乳腺癌筛查。在接受筛查的总人口中，诊断出593例乳腺癌，受过培训的卫生工作者在早期阶段诊断出的癌症比未经培训的卫生工作者多。这些研究结果表明，对卫生工作者进行 CBE 培训可能会提高乳腺癌的早期诊断率，但现有证据质量低。还需要更多的研究来评估CBE对其他结局的影响，包括CBE实施的准确性、对CBE的了解、对CBE的接受度，以及CBE是否对乳腺癌导致的死亡有影响。
这意味着， 如果中低收入国家的卫生工作者接受过CBE培训，就有可能在早期阶段发现乳腺癌；然而，仍需要高质量的研究来回答这一研究问题。
阅读完整摘要
大多数生活在中低收入国家（low- and middle-income countries, LMIC）的女性都患有晚期乳腺癌。卫生系统服务能力差、获得治疗设施的机会有限以及缺乏乳腺癌筛查计划都可能导致这些国家的乳腺癌女性晚期就诊。妇女被诊断为晚期疾病后，往往由于多种因素而无法完成治疗，这些因素包括经济原因，因为医疗费用主要是自费的，这就造成了经济上的负担；医疗系统的失误，如服务缺失或医疗工作者对癌症的常见体征和症状缺乏认识；以及社会文化障碍，如耻辱感和使用替代疗法。临床乳房检查（clinical breast examination, CBE）是对可触及乳房肿块的妇女进行乳腺癌早期检测的一种廉价技术。培训中低收入国家的卫生工作者进行临床乳房检查有可能提高该技术的质量和卫生工作者早期发现乳腺癌的能力。
研究目的
评估CBE培训是否会影响中低收入国家卫生工作者检测早期乳腺癌的能力。
检索策略
我们检索了截至 2021年7月17日的Cochrane乳腺癌专业注册库（Cochrane Breast Cancer Specialised Registry）、CENTRAL、MEDLINE、Embase、世界卫生组织（World Health Organization, WHO）国际临床试验注册平台（International Clinical Trials Registry Platform, ICTRP）检索门户和ClinicalTrials.gov。
纳入排除标准
我们纳入了符合入选标准的随机对照试验（randomised controlled trials, RCT）（包括个体和整群随机对照试验）、准实验研究和前后对照研究。
资料收集与分析
两位综述作者分别独立筛选纳入研究、提取资料、评估偏倚风险，并采用GRADE方法评估证据的质量。我们使用Review Manager软件进行统计分析，并在结果汇总表中列出了综述的主要结果。
主要结果
我们纳入了四项随机对照试验，对总共947,190名女性进行了乳腺癌筛查，其中593人确诊为乳腺癌。所有纳入的研究均为整群随机对照试验；其中两项研究在印度进行，一项在菲律宾进行，一项在卢旺达进行。在纳入的研究中，接受过CBE培训的卫生工作者包括初级卫生工作者、护士、助产士和社区卫生工作者。纳入的四项研究中有三项报告了主要结局（就诊时的乳腺癌分期）。在次要结局中，纳入的研究报告了CBE覆盖率、随访情况、卫生工作者实施CBE的准确性以及乳腺癌死亡率。所纳入的研究均未报告知识态度实践 (KAP) 的结果和成本效益。
三项研究报告了乳腺癌的早期诊断（0+I+II 阶段），这表明与未接受培训的组相比，接受 CBE 培训的卫生工作者可能会增加早期发现乳腺癌的女性人数（45%的发现率 vs 31%的发现率；风险比 (risk ratio, RR) =1.44，95%可信区间（confidence interval, CI）[1.01, 2.06]；三项研究；593名受试者；I 2 = 0%；低质量证据）。
三项研究报告了晚期（III+IV）诊断情况，表明与未接受培训组相比，对卫生工作者进行 CBE 培训可能会略微减少晚期乳腺癌妇女的检出率（检出率为 13% vs 42%，RR=0.58，95% CI[0.36, 0.94]；三项研究；593名受试者；I 2 =52%；低质量证据）。
关于次要结局，两项研究报告了乳腺癌死亡率，这意味着对乳腺癌死亡率影响的证据尚不确定（RR=0.88，95% CI[0.24, 3.26]；两项研究；355名受试者；I 2 = 68%；极低质量证据）。由于研究的异质性，我们无法对医护人员实施CBE的准确性、CBE的覆盖率和随访的完成情况进行meta分析，因此采用 "无meta分析的综合"（SWiM）指南进行了叙述性报告。据报告，在两项纳入研究中，医护人员进行CBE的灵敏度分别为53.2%和51.7%；特异度分别为100%和94.3%（极低质量证据）。一项试验报告了CBE的覆盖率，前四轮筛查的平均依从率为 67.07%（低质量证据）。一项试验报告的随访结果表明，在前四轮筛查中，干预组在 CBE 阳性后进行诊断确认的依从率分别为 68.29%、71.20%、78.84% 和 79.98%，而对照组在前四轮筛查中的依从率分别为 90.88%、82.96%、79.56% 和 80.39%。
作者结论
我们的研究结果表明，对中低收入国家的卫生工作者进行 CBE 培训对乳腺癌的早期检测有一定益处。然而，有关死亡率、卫生工作者开展 CBE 的准确性以及随访完成情况的证据尚不确定，需要进一步评估。
译者：吴梦，审校：刘琴（重庆医科大学公共卫生学院循证医学中心Cochrane中国协作网成员单位The Cochrane China Network Affiliate School of Public Health, Chongqing Medical University），2023年8月23日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com
