慢性阻塞性肺病（COPD）主要包括两种肺部疾病：慢性支气管炎和肺气肿。COPD的主要症状有呼吸短促，持续性咳嗽，喘息和/或频繁的肺部感染。COPD无法治愈，但治疗可以减缓疾病进展并缓解症状。抑郁在COPD患者中非常常见，但通常不予治疗。研究表明，COPD合并抑郁症患者如不治疗抑郁可能会使生活质量下降，增加COPD急性加重和住院率，并使COPD治疗方案难以进行。抑郁症的治疗包括抗抑郁药物、心理治疗或两者结合。然而，目前还没有可行的专门针对COPD患者的抗抑郁药物使用的循证推荐。
为什么本综述重要？
目前尚无明确证据表明抗抑郁药能否有效安全地减轻COPD患者的抑郁症状，因此评估现有的实验研究非常重要。
哪些人将对本综述感兴趣？
医疗保健专业人士，COPD合并抑郁症患者，研究人员和政策制定者将对本综述的结果感兴趣。
本综述旨在解答哪些问题？
本综述的主要目的是评估药物治疗（例如抗抑郁药）是否能有效和安全地治疗COPD相关抑郁症。
本综述纳入了哪些研究？
本综述纳入了被称作随机对照试验的实验研究（受试者被随机分配到治疗组的研究），其比较了药物（抗抑郁药）与安慰剂（与有效治疗手段相同形式的无效治疗手段，例如一粒药丸）的有效性。研究的受试者都是被诊断患有COPD合并抑郁症的成年人。
本综述的证据可以告诉我们什么？
我们在全球范围内仅确定了四项符合纳入标准的研究，这意味着支持使用抗抑郁药治疗COPD合并抑郁症患者的证据十分有限。只有一项研究评估了三环类抗抑郁药，去甲替林，发现与安慰剂相比，它可以减轻抑郁症状。三项研究评估了新一代抗抑郁药，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），但是没有发现其改善抑郁症状的有效性证据。由于证据有限，我们无法对抗抑郁药物对COPD相关抑郁症的有效性和安全性做出明确的陈述。然而，SSRIs可能会增加COPD患者的运动能力。
鉴于目前的研究结果仅限于四项小型研究，其证据质量非常低，因此谨慎说明我们的结果非常重要。
接下来应该做什么？
证据不足使我们无法为医生、其他医疗保健专业人员、研究人员或政策制定者提出明确的建议。需要更多有高质量方法学设计和大样本受试者参与的研究。
没有足够的证据可以明确说明抗抑郁药治疗COPD相关抑郁症的有效性或安全性。因此，需要新的随机对照试验，具有高质量的方法学设计以及更准确的报告所使用的方法。此外，还需要收集长期随访数据，包括不良事件、医院利用率和成本效果等结局。
研究报告称，高达80％的慢性阻塞性肺病（COPD）患者可能会出现抑郁症状。然而，COPD的这种主要合并症很少得到有效治疗。最近的一些研究表明，与没有抑郁症的COPD患者相比，未治疗的COPD相关抑郁症患者的生活质量以及COPD治疗方案的依从性更差， 且疾病恶化程度，住院率和医疗费用更高。令人遗憾的是，从根据一般人群试验的结果制定的实践指南来看，COPD实践指南没有为COPD患者使用抗抑郁药提供确凿的治疗建议。这可能是有问题的，因为这导致抗抑郁治疗COPD相关抑郁症的呼吸问题的风险升高。因此，评估针对COPD合并抑郁症患者的药物治疗的有效性和安全性是至关重要的。
评估药物治疗COPD患者抑郁症的有效性和安全性。
最后一次检索是在2018年11月26日进行的。本综述最初通过Cochrane呼吸道和常见精神障碍组的专业试验注册库搜索了以下数据库（至2016年6月）：MEDLINE，Embase，PsycINFO，CINAHL，AMED和Cochrane Library试验注册库（CENTRAL）。检索了Ovid MEDLINE，Embase，PsycINFO和Cochrane Library（第11期，2018年）从2016年6月至2018年11月的数据。还检索了ClinicalTrials.gov、ISRCTN注册库和世界卫生组织国际临床试验注册平台截止2018年11月26号的数据。此外，本综述也检索了灰色文献数据库，以确定不在主要数据库以及最初为全文筛选确定的研究的参考文献列表。
所有已发表和未发表的符合纳入标准即被明确诊断为COPD合并抑郁症的成年人的随机对照试验（RCT）均将药物干预同无药物干预、安慰剂或共同干预措施的疗效进行比较。
两位综述作者独立评估了纳入的研究。主要结局指标是抑郁症症状的变化和不良事件的发生。次要结局指标是：生活质量的改变，呼吸困难症状的改变，第一秒用力呼气量的变化（FEV 1），运动耐量的变化，医院利用率的变化（住院时间和再入院率）和成本-效果。对于连续结局，我们适当合并计算了95%置信区间(CI)的平均差(MD)或标准平均差(SMD)。对于二分类结局，我们使用随机效应模型汇总计算比值比（OR）和相应的95％CI。我们使用GRADE方法评估证据质量。
在筛选出的1125 记录中，有4项RCT（N = 201名受试者）和一项正在进行中的研究符合纳入标准。在与安慰剂的两种不同的比较中，本综述研究了两种不同类型的抗抑郁药物：三环抗抑郁药（TCA）和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）。
三环抗抑郁药对比安慰剂
只有一个RCT（N = 30名受试者）呈现了这种比较的结果。
主要结局
与安慰剂相比，TCA（去甲替林）减轻了治疗后的抑郁症状（MD= -10.20,95％CI [-16.75,-3.65]; P = 0.007;非常低质量的证据），通过汉密尔顿抑郁量表（HAM-D）测量。由于测试的抗抑郁药相关的不良事件（口干，镇静，直立性低血压），三名受试者退出试验。
次要结局
通过疾病影响程度量表测量，治疗后的总体结局表明：去甲肾上腺素对改善COPD患者的生活质量没有改善，（MD =-2.80,95％CI [-11.02,5.42]; P = 0.50;非常低质量的证据）。
所检查的呼吸困难变化的结果（例如，“大多数日常活动”的呼吸困难评分）在治疗后显示治疗组没有改善（MD =9.80,95％CI [-6.20,25.80]; P = 0.23;非常低质量的证据）。
没有关于FEV 1变化，运动耐量变化，医院利用率变化或成本效果的数据报告。三环抗抑郁药研究仅提供了短期结果，最后一次随访数据在第12周。
由于研究的样本量小，不精确性，脱落以及选择和报告偏倚，所评估的所有结果的证据质量非常低。
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂对比安慰剂
3项RCT（N = 171名受试者）呈现了这种比较的结果。
主要结局
两项研究的汇总结果显示干预后抑郁症状的变化没有差异（SMD =0.75,95％CI [-1.14,2.64]; 148名受试者; 2项研究; P = 0.44;非常低质量的证据）。 由于研究的高异质性（I² = 95％），限制了此结果的可靠性。
虽然不可能对整个研究中的总不良事件发生率进行meta分析，但有可能将两种药物的特异性不良反应（恶心和头晕）结果合并起来。恶心症状没有明显的治疗后的组间差异（OR= 2.32,95％CI [0.66,8.12]; 171名受试者; 3项研究; P = 0.19;非常低质量证据），头晕也是（OR =0.61,95％CI[ 0.09,4.06 ] 143名受试者; 2项研究; P = 0.61;非常低质量的证据）。
次要结局
对报告生活质量变化的两项试验的分析表明，与安慰剂相比，干预组治疗后并没有改善。（SMD =1.17,95％CI [-0.80,3.15]; 148名受试者; 2项研究; P = 0.25 ;非常低质量的证据）。
治疗后FEV 1变化组间差异无统计学意义（MD =0.01,95％CI[ -0.03,0.05]; 148名受试者; 2项研究; P = 0.60;低质量证据）。然而，两项试验报告SSRI组与安慰剂组的运动耐量有所改善（MD =13.88,95％CI[ 11.73,16.03]; 148名受试者; 2项研究; P <0.001;非常低质量的证据）。
这项比较中所包含的试验没有报告与呼吸困难、医院利用率或成本效果变化相关的数据。
译者：徐金鹏（东阳市人民医院），审校：杨鸣，北京中医药大学循证医学中心。2019年2月28日