研究背景
骨关节炎是一种以软骨减少和关节间隙狭窄为特征的关节疾病。它可能导致疼痛、畸形和残疾。
抗抑郁药物被认为是通过调节中枢神经系统的神经通路来影响疼痛的。
我们旨在评估抗抑郁药治疗膝关节和髋关节骨性关节炎疼痛的临床效益和伤害。
研究特征
本综述更新至2021年1月。我们纳入了9项含有2122名受试者的临床试验，将抗抑郁药与安慰剂（一种虚拟治疗）和非甾体抗炎药（广泛用于缓解疼痛和减轻炎症）进行比较。更多受试者为女性（70%），平均年龄为54.4至65.9岁。7项试验只检查了膝关节骨关节炎。其中2项还纳入髋关节骨关节炎的患者。所有试验都比较了抗抑郁药与安慰剂，使用或不使用非甾体抗炎药物。
关键结果
与安慰剂相比，抗抑郁药收效甚微。
疼痛
与安慰剂相比，服用抗抑郁药的疼痛在0-10量表中多减轻0.59分。
——安慰剂组的疼痛减轻了1.73分。
——服用抗抑郁药组的疼痛减轻了2.32分。
临床反应
临床反应被认为是疼痛减轻50%或以上。与安慰剂相比，服用抗抑郁药的人大约减少了16%（即六分之一）。
——服用安慰剂的受试者中28.65%有临床反应。
——服用抗抑郁药的受试者中45.2%有临床反应。
身体功能
身体功能是通过步行、爬楼梯和做家务来衡量的。与安慰剂相比，使用抗抑郁药的治疗效果提高了6%。与安慰剂相比，使用抗抑郁药后，在0-100分的范围内，功能得分减少了5.65分（得分越低=功能越好）。这是一个小小的改善。
——安慰剂组的功能改善了10.51分。
——抗抑郁药组的功能改善了16.16分。
生活质量
与安慰剂相比，服用抗抑郁药的生活质量提高了4%。与安慰剂相比，服用抗抑郁药的受试者在-0.11到1的量表上高出0.04分（得分越高=生活质量越好）。
——在安慰剂组中，生活质量提高了0.07分。
——在抗抑郁药组中，生活质量提高了0.11分。
因副作用而停药
与安慰剂相比，抗抑郁剂组停止治疗的风险要高2.15倍。这意味着每17人中就有1人因为副作用而停止服用抗抑郁药。
——安慰剂组中5.1%的人因为副作用而停药。
——抗抑郁药组有10.9%的人因为副作用而停药。
总副作用
与安慰剂组相比，抗抑郁药组出现任何副作用的风险要高出1.27倍。抗抑郁剂组报告有副作用的人大约有14.8%。这相当于每7个人中就有1人有副作用。
——49.3%的安慰剂组有副作用。
——64.1%的抗抑郁药组有副作用。
严重副作用
两组间严重副作用无差异。
——1.7%的安慰剂组有严重的副作用。
——1.6%的抗抑郁药组有严重的副作用。
证据质量
在骨关节炎患者中，高质量的证据表明，抗抑郁药对疼痛和功能有很小的积极作用，六分之一的人的疼痛减轻50%或更多。高质量证据还表明，服用抗抑郁药的人比服用安慰剂的人出现副作用的频率更高。
中质量证据表明，与安慰剂相比，服用抗抑郁药的人的生活质量的改善非常小，可能不重要。服用抗抑郁药的人比服用安慰剂的人更有可能因为副作用而停止服用。
低质量的证据表明，抗抑郁药和安慰剂之间的严重副作用几乎没有差异。
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尽管疼痛在骨关节炎中很常见，但大多数人都不能达到足够的镇痛效果。越来越多的人认识到疼痛敏感化的作用，从而对具有中枢作用的疼痛处理药物进行研究。抗抑郁药有助于在存在疼痛敏感性的其他情况下的疼痛管理。
Objectives
评估抗抑郁药治疗成人有症状的膝关节和髋关节骨性关节炎的利弊。
Search strategy
我们使用标准的、广泛的Cochrane检索策略。最近一次检索是在2021年1月。
Selection criteria
我们纳入了成年骨关节炎患者的随机临床对照试验，这些试验比较了抗抑郁药与安慰剂或替代比较剂的使用。我们纳入了关注疗效（疼痛和功能）、治疗相关的不良反应和有受试者停药相关记录的试验。我们排除了持续时间少于6周或受试者同时患有精神健康障碍受试者的试验。
Data collection and analysis
我们采用标准的Cochrane方法。主要结局是疼痛、应答率、身体功能、生活质量；以及因不良事件退出、发生任何不良事件或严重不良事件的受试者比例。次要结局包括符合国际骨关节炎研究协会（Osteoarthritis Research Society International, OARSI）反应标准的比例、影像学关节结构变化以及因任何原因退出研究的受试者比例。我们使用GRADE来评估证据质量。
Main results
9项试验（2122名受试者）符合纳入标准。7项试验只检查了膝关节骨关节炎。其中2项还纳入患有髋关节骨关节炎的受试者。所有试验都比较了抗抑郁药和安慰剂，使用或不使用非甾体抗炎药。试验规模为36至388名受试者。大多数受试者为女性，平均年龄为54.5岁至65.9岁。试验持续时间为8至16周。6项试验检查了度洛西汀。我们结合了来自9项关于膝关节和髋关节骨性关节炎的meta分析试验的数据。
1项试验在所有领域的偏倚风险为低。5项试验存在损耗偏倚和报告偏倚的风险。
高质量证据发现，与安慰剂相比，抗抑郁药在临床上导致的疼痛改善并不重要。安慰剂组平均疼痛减轻值为1.7分（0至10量表，0=无痛），抗抑郁药组为2.3分（均差（mean difference, MD）=0.59, 95%置信区间（confidence interval, CI） [-0.88, -0.31]；9项试验，2122名受试者）。
临床反应被定义为使24小时平均疼痛减少50%及以上。高质量证据表明，与接受安慰剂的28.6%相比，45%接受抗抑郁药的受试者有临床反应（RR=1.55, 95% CI [1.32, 1.82]；6项RCTs，1904名受试者）。这相当于使用抗抑郁药的受试者的疼痛绝对改善率多了16%（8.9%到26%以上），获得额外有益效果需要治疗的人数（needed to treat for an additional beneficial effect , NNTB）为6人 （95% CI [4, 11]）。
高质量证据表明，安慰剂组的平均功能改善（0到100的西大略湖和麦克马斯特大学关节炎指数，0=最佳功能）为10.51分，抗抑郁药组为16.16分（MD=-5.65分，95% CI [-7.08, -4.23]；6项RCTs，1909名受试者）。这证实了一个小的、临床上不重要的反应。
中质量证据（因不精确而降级）显示，使用EuroQol 5维量表（−0.11至1.0, 1.0 =完全健康）测量的生活质量在安慰剂组提高了0.07分，在抗抑郁药组提高了0.11分（MD=0.04, 95% CI [0.01, 0.07]；3项RCTs，815名受试者）。这在临床上并不重要。
高质量证据显示，与安慰剂组（49%）相比，抗抑郁药组总的不良事件（64%）增加（RR=1.27, 95% CI [1.15, 1.41]；9项RCTs，2102名受试者）。获得额外有害结局需要治疗的人数（The number needed to treat for an additional harmful outcome , NNTH）为7人（95% CI [5, 11]）。
低质量证据（因极低事件数不精确而降级两次）未发现组间严重不良事件有差异的证据（RR=0.94, 95% CI [0.46, 1.94]）；9项RCTs，2101名受试者）。NNTH=1000。
中质量证据（因不精确而降级）显示，11%接受抗抑郁药物的受试者因不良事件退出试验，而接受安慰剂的受试者为5%（RR=2.15，95% CI [1.56, 2.97]；6项RCTs，1977名受试者）。NNTH=17（95% CI [10, 35]）。
Authors' conclusions
有高质量证据表明，使用抗抑郁药治疗膝关节骨性关节炎可导致平均疼痛和功能的非临床重要改善。然而，少数人的疼痛和功能方面会有50%或以上的重要改善。这一发现在所有试验中都是一致的。骨关节炎的疼痛可能是由于个体之间不同的原因造成的。对这种疗法有反应的疼痛的原因可能只存在于一小部分人身上。有中质量证据表明抗抑郁药物对生活质量的积极影响较小，但试验之间存在异质性。
高质量证据表明抗抑郁药物导致更多不良事件，中质量证据表明由于不良事件导致更多停药。严重不良事件几乎没有差异（由于不良事件数量较少，证据质量低）。这表明，如果考虑使用抗抑郁药，考虑到使用抗抑郁药的已知不良事件倾向，需要仔细选择患者以优化临床效益。未来的试验应纳入替代抗抑郁药物或骨关节炎患者疼痛的表型，或两者兼而有之。
译者：袁瑞 （武汉大学第二临床学院），审校：靳英辉（武汉大学中南医院循证与转化医学中心）。2023年3月6日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com
