胰岛素治疗妊娠期糖尿病

问题是什么?

本篇Cochrane综述的目的是找出胰岛素对比口服降糖药物或非药物干预治疗妊娠期糖尿病(GDM,即妊娠期被诊断的糖尿病)的有效性和安全性,也观察平时使用胰岛素的不同时间。 我们收集了所有的相关试验(2017年5月)并分析了数据。

有什么重要性?

妊娠期糖尿病可以引起短期和长期母婴并发症。

通常饮食和生活方式建议是第一步,和血糖过高的妇女可以接受胰岛素治疗,一般每天注射。

找出其他治疗方法是否与胰岛素一样安全有效很重要,因为这些其他治疗方法可能受不想自己注射胰岛素的妇女欢迎。

找到的证据有哪些?

我们于2017年5月1日检索证据,发现533个试验报告了7381名母亲的数据,46个试验报告了6435名婴儿的数据。总的来说,证据的质量在极低到中等范围,研究在多个国家包括低收入,中等收入和高收入国家中进行,三个试验报道了制药公司提供了财政支持或药物,而36个试验没有提供相关资金来源的任何说明。

对于妊娠期糖尿病的母亲而言,与口服降糖病药物治疗的女性相比,胰岛素与妊娠期高血压疾病发病率升高有关(高血压定义不确定),但没有证据表明与先兆子痫(高血压,水肿和蛋白尿)、剖宫产分娩、2型糖尿病发生或产后体重改变有关。

与口服降糖药物相比,胰岛素似乎可能增加引产的可能性,但结果尚不清楚。纳入的研究没有报告会阴裂伤、产后体重恢复或产后抑郁症。对于婴儿,没有证据显示组间大于胎龄儿的出生,出生后死亡或严重疾病、低血糖、婴儿期或儿童期体重过重、 听力或视力障碍、或18个月时轻度发育迟缓的风险,纳入的试验没有一个观察婴儿健康至儿童期。

我们还进行了常规人胰岛素与其他胰岛素类型、使用胰岛素与标准化饮食建议、使用胰岛素与运动的比较,我们还进行了不同胰岛素使用剂量与频率的比较。然而,我们没有足够的证据确定许多重要结局的差异。

这意味着什么?

现有的证据表明,注射胰岛素治疗和口服药物治疗在母婴短期结局中的差异很小。 无足够的证据证明长期的结局。 哪种治疗方法决定于医生和母亲之间。 需要进一步的研究探讨妊娠期糖尿病妇女的最佳胰岛素治疗方案,将来的研究旨在报告母婴长期和短期结局。

结论: 

本综述主要比较胰岛素与口服降糖药物治疗,胰岛素和口服降糖药物治疗对主要健康结局有相似的效果。证据的质量在极低到中等范围内,因不精确,偏倚风险和不一致而降级。

对于本综述的其他比较(胰岛素与非药物干预,不同的胰岛素类似药物或不同的胰岛素治疗方案),没有足够的高质量证据来确定主要健康结局的差异,

长期的母婴结局缺乏报告而进行比较的。

有证据表明,用胰岛素或口服降糖病药物治疗的副作用比较小。选择使用一种或另一种治疗方法可能取决于医生或母亲的偏好、药物的供应或妊娠期糖尿病严重程度。需要进一步的研究来探索最佳胰岛素治疗方案, 进一步的研究旨在报告标准化妊娠期糖尿病结果的数据。

阅读摘要全文
背景: 

妊娠期糖尿病 (GDM) 与近期和远期的母婴并发症相关。在饮食和生活方式干预下仍无法将血糖浓度保持在预定治疗目标范围内的妇女需要降糖药物治疗。本综述探讨了与口服降糖药治疗、非药物干预以及胰岛素治疗方案相比,胰岛素的安全性和有效性。

目的: 

评估胰岛素对治疗妇女妊娠期糖尿病的影响

检索策略: 

我们检索了妊娠及分娩组试验注册库(Pregnancy and Childbirth's Trials Register )(2017年5月1日),ClinicalTrials.gov,世界卫生组织国际临床试验注册平台(ICTRP)(2017年5月1日)和被检索试验的参考文献目录。

纳入标准: 

我们纳入了随机对照试验(包括以摘要形式发表的刊物)对比以下情况:

a) 胰岛素和口服降糖药治疗;

b) 胰岛素和非药物干预;

c) 不同的胰岛素类似药物;

d) 不同的胰岛素治疗妇女妊娠期糖尿病的治疗方案

我们排除了半随机对照研究1型或2型糖尿病的试验,交叉试验不符合纳入条件。

资料的收集与分析: 

两位检索者独立评估试验的符合性,偏倚风险和收集数据,并评估数据的准确性。

主要结果: 

我们纳入了53个相关试验(103篇发表刊物),报告7381名妇女的数据。这些试验中的46例报告了6435名婴儿的数据,但我们的分析基于更少的试验/参与者。

总之,偏倚风险不明;53个被纳入试验中的40个为非盲法试验。证据的质量在中等到极低质量范围内。证据质量降低的主要原因是不精确,偏倚风险和不一致。 我们报告母婴GRADE结果作为主要比较。

胰岛素对比口服降糖药治疗

对于母亲而言,与口服降糖药治疗相比, 胰岛素与妊娠期高血压疾病(高血压定义不确定)风险升高有关(RR 1.89, 95% CI 1.14~3.12; 4个研究,1214名女性,中等质量证据)。没有明确的证据表明,接受胰岛素治疗的患者与接受口服降糖药物治疗的患者之间发生先兆子痫的风险(RR 1.14,95% CI 0.86~1.52; 10个研究,2060名女性;中等质量证据);剖宫产分娩的风险(RR 1.03, 95% CI 0.93~1.14; 17个研究, 1988名女性;中等质量证据);或进展为2型糖尿病的风险(仅二甲双胍)(RR 1.39, 95% CI 0.80~2.44; 2个研究,754名女性;中等质量证据)有差异。与口服降糖药物治疗相比,接受胰岛素治疗的患者进行引产的风险有可能增加,但证据尚不明确(平均RR1.30,95%CI 0.96~1.75;3个研究,348名女性;I2=32%;中等质量证据)。没有明确的证据显示,使用胰岛素治疗的妇女和口服降糖药物治疗的妇女(二甲双胍) 在产后6~8周(MD-1.60kg, 95%CI -6.34~3.14; 1个研究,167名妇女;低质量证据)或者产后1年(MD-3.70, 95%CI -8.50~1.10;1个研究,176名女性;低质量证据)的产后体重上升有差异。纳入的试验没有报告会阴裂伤或产后抑郁的结果。

对于婴儿而言,接受胰岛素治疗的母亲与接受口服降糖药物治疗的母亲,大于胎龄儿的发生(平均RR1.01,95%CI 0.76~1.35;13个研究,2352名婴儿;中等质量证据);围产期(胎儿和新生儿死亡)死亡率(RR0.85; 95%CI 0.29~2.49;10个研究,1463名婴儿;低质量证据);新生儿死亡或严重病患结局(RR1.03,95%CI 0.84~1.26;2个研究,760名婴儿;中度质量证据);新生儿低血糖(平均RR1.14,95% CI 0.85~1.52;24个研究,3892名婴儿;低质量证据);新生儿出生时肥胖(脂肪量%)MD 1.6%,95%CI -3.77~0.57; 1个研究,82名婴儿;中等质量证据); 新生儿出生时肥胖(皮褶厚度mm)(MD 0.8mm,95%CI -2.33~0.73; 随机效应;一个研究,82名婴儿;极低质量证据);或儿童期肥胖(总脂肪量%) (MD 0.5%; 95%CI -0.49~1.49; 一个研究,318名儿童;低质量证据)的风险无显著差异。低质量的证据也没有发现两组间儿童后期的神经感觉障碍率有显著性差异:听力障碍(RR 0.31,95% CI 0.01~7.49;1个研究,93名儿童),或轻度的发育延迟(RR 1.07,95% CI 0.33~3.44;1个研究,93名儿童)。随后的婴儿死亡率和儿童糖尿病在纳入的试验中未被报告。

我们还检查了常规人胰岛素比较其他胰岛素类似药物、胰岛素比较饮食/标准护理、胰岛素比较运动,以及胰岛素治疗方案,但没有足够的证据来确定许多重要的健康结局的差异。有关这些比较的更多信息,请参阅主要结果。

翻译备注: 

译者:伍玲、黄志超 香港中文大學妇产科;审校:李迅 北京中医药大学循证医学中心

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