口服药物治疗妇女妊娠糖尿病

问题是什么?

在全球,被诊断患有妊娠期糖尿病(GDM)的妇女数量正在增加。妊娠期糖尿病是首次发生在妊娠期,通常在分娩后即消失的葡萄糖不耐受引起的高血糖。标准化护理包括饮食和运动在内的生活方式的建议。一些妇女的治疗包括口服抗糖尿病药物,例如二甲双瓜和格列本脲,它均是胰岛素的替代药物或者可以和胰岛素一起使用控制血糖。本综述旨在研究口服抗糖尿病药物对治疗孕妇的GDM的好处。 另一项Cochrane综述比较了胰岛素和口服抗糖尿病药物治疗的影响(Brown 2016)。. ..

这为什么重要?

被诊断患有GDM的妇女面临更大的罹患妊娠并发症的风险,例如孕期和产时的高血压。她们日后罹患糖尿病的风险亦增加。被诊断患有GDM妇女的胎儿可能比正常的胎儿大,这可能导致母儿产伤,引产或者剖腹产。这些婴儿在儿童或年轻期有罹患糖尿病的风险。因此,找到最好的治疗GDM的药物以及预防与GDM相关的并发症是重要的。

我们找到了什么证据?

我们在2016年5月14日检索文献。我们纳入11项随机对照试验,涉及1487名母亲及其婴儿,但只有8项试验为我们的分析提供了数据。 证据受到研究的质量和数量的限制,我们对研究结果保持谨慎。

不同研究的GDM诊断标准和治疗目标也不同,每个结果都基于包括少数妇女的少量研究。三项研究比较口服药物与安慰剂/标准治疗,但以下发现来自单一研究(375名妇女),证据的质量非常低或低。我们发现口服药物组和安慰剂组在罹患高血压,剖腹产,引产或会阴损伤方面的差异无显著性。伴随低血糖或者死产的大于胎龄儿的数量在各组之间没有明显差异。两项研究(434名妇女)报告口服药物和安慰剂组之间胰岛素的用量没有差异。

六项研究比较了二甲双胍和格列本脲, 证据的质量非常低至中等。我们发现二甲双胍和格列本脲在罹患高血压的风险(三项研究,508名妇女,中等质量证据)、剖腹产(四项研究,554名妇女,低质量证据)、会阴损伤(两项研究 ,308名妇女,低质量证据)或引产(一项研究,159名妇女,低质量证据)无差异。我们发现二甲双胍和格列本脲对于伴有低血糖的婴儿(四项研究,554个婴儿,低质量证据)、大于胎龄儿(两项研究,246个婴儿)或出生时死亡(全部低 - 或非常低质量的证据)无差异。在一项研究中,母亲孕期服用二甲双胍的婴儿罹患不良结局(低血糖、黄疸、出生体重大、呼吸困难、产伤或联合死亡)的风险(低质量证据)降低了。一项小规模研究(43名妇女)比较格列本脲和阿卡波糖,报告母亲或其婴儿的结局没有差异。

所有纳入的研究都没有提供任何关于本评价中许多预先指定的结果的数据,包括母亲或婴儿成为儿童或成人后的长期结局。

这是什么意思?

没有足够的高质量证据指导我们口服药物对于患有妊娠期糖尿病的妇女及其婴儿是否具有比安慰剂更好的结果,或者一种口服药物比另一种口服药物是否具有更好的健康结局。因为我们还不清楚,需要进一步的研究。就本次综述提出的结果应鼓励报告,特别是迄今为止报告很少的妇女和婴儿的长期结局。

结论: 

没有足够的数据比较口服抗糖尿病药物治疗与安慰剂/标准护理(生活方式建议)来指导临床方案。本综述由于有限的主要和次要妊娠结局数据报告,尚无足够的高质量证据能够得出任何关于一种口服抗糖尿病药物治疗优于另一种有意义的结论。短期和长期临床结局报告不足或未报告,口服抗糖尿病药物治疗的当前选择似乎基于临床偏好,供应性和国家临床实践指南。

口服一种抗糖尿病药物治疗与另一种或与安慰剂/标准治疗相比的益处和潜在危害仍然不清楚,需要进一步研究。未来的试验应试图报告本综述建议的核心结果,特别是迄今为止报告不多的母儿的长期结局、妇女的经验和成本效益。

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背景: 

妊娠糖尿病(GDM)是一个重要的公共卫生问题,其发病率全球性增加。。 妊娠期糖尿病,葡萄糖不耐受首次在孕期被识别,通常在分娩后消失,并且与母亲和她的婴儿的短期和长期并发症相关。治疗选择可以包括口服抗糖尿病药物治疗。

目的: 

评估口服抗糖尿病药物治疗妇女GDM的影响

检索策略: 

我们检索了Cochrane妊娠和分娩试验注册库(Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register,2016年5月14日)、ClinicalTrials.gov、,世卫组织ICTRP(2016年5月14日)和检索研究的参考列表。

纳入标准: 

我们纳入发表和未发表的随机对照试验,评估口服抗糖尿病药物对治疗孕妇GDM的影响。 我们纳入了比较口服抗糖尿病药物治疗与1)安慰剂/标准护理,2)另一种口服抗糖尿病药物治疗,3)联合口服抗糖尿病药物治疗的研究。。 排除了使用胰岛素作为比较剂的试验,因为它们属另一Cochrane系统综述的课题。

排除孕前1型或2型糖尿病的妇女。

资料的收集与分析: 

两名检索者独立评估纳入试验和试验质量。两名检索者独立提取数据,并检查数据的准确性。

主要结果: 

我们纳入11项研究(19篇发表文献)(1487名妇女和她们的婴儿)。 八项研究数据可纳入meta分析。研究在巴西、印度、以色列、英国、南非和美国进行。不同研究的GDM诊断标准和血糖控制的治疗目标也不同。由于报告的方法存在不足,偏倚的总体风险“不清楚”。使用GRADE,评估证据质量的范围从中等到非常低质量,.证据由于偏倚风险(报告偏倚、缺乏盲法)被降级,与安慰剂相比口服抗糖尿病治疗普遍存在不一致性、间接性和不精确性。

口服抗糖尿病药物治疗与安慰剂/标准治疗

没有证据表明妊娠高血压疾病在格列本脲组和安慰剂组之间存在差异(风险比(RR)1.24, 95%置信区间(CI)0.81至1.90;一项研究,375名女性,非常低质量的证据)、剖腹产(RR 1.03,95%CI 0.79至1.34;一项研究,375名妇女,非常低质量的证据)、会阴损伤(RR 0.98,95%CI 0.06至15.62;一项研究,375名妇女, 质量证据)或引产(RR 1.18,95%CI 0.79至1.76;一项研究,375名妇女;非常低质量的证据)。没有关于2型糖尿病或其他预先指定的GRADE母体结局(返回孕前体重,产后抑郁症)的数据。对于婴儿,没有证据表明接受格列本脲治疗的母亲的婴儿和接受安慰剂组母亲的婴儿出现大于胎龄儿的风险存在差异(RR 0.89,95%CI 0.51〜 1.58;一项研究,375,低质量证据)。没有关于其他婴儿原发性或GRADE结局(围产期死亡率、死亡或严重并发症、儿童后期的神经感觉异常、新生儿低血糖、肥胖、糖尿病)的数据。

二甲双胍比较格列本脲

没有证据表明罹患妊娠高血压疾病的风险在二甲双胍和格列本脲治疗组之间存在差异(RR 0.70,95%CI 0.38至1.30;三项研究,508名妇女,中等质量证据)、剖腹产(平均RR 1.20,95%CI 1.20; 95%CI 0.83至1.72,四项研究,554名妇女,I2= 61%,Tau2= 0.07低质量证据)、引产(RR 0.81,95%CI 0.61至1.07;一项研究,159名妇女;低质量证据)或会阴损伤(RR 1.67,95%CI 0.22至12.52;两项研究,158名妇女;低质量证据)。没有关于2型糖尿病或其他预先指定的GRADE的母体结局(返回孕前体重、产后抑郁症)的数据。对于婴儿,没有证据表明二甲双胍和格列本脲暴露组存在LGA出生的风险(平均RR 0.67,95%CI 0.24至1.83;两项研究,246名婴儿,I2= 54%,Tau2= 0.30低质量证据)。二甲双胍减少死亡或严重并发症(RR 0.54,95%CI 0.31至0.94;一项研究,159名婴儿,低质量证据)。组间新生儿低血糖(RR 0.86,95%CI 0.42至1.77;四项研究,554例婴儿,低质量证据)或围产期死亡率无显著差异(RR 0.92,95%CI 0.06至14.55,两项研究,359婴儿)。没有关于儿童后期的神经感觉异常或肥胖或糖尿病的数据。

格列本脲对比阿卡波糖

在一项研究(43名妇女)中,没有证据表明格列本脲与阿卡波糖之间的母婴结局存在差异(剖宫产,RR 0.95,95%CI 0.53至1.70;低质量证据;围产期死亡率 – 没有事件;低质量证据; LGA,RR 2.38,95%CI 0.54至10.46;低质量证据)。 没有证据表明格列本脲和阿卡波糖之间新生儿低血糖存在差异(RR 6.33,95%CI 0.87至46.32;低质量证据)。没有关于其他预先指定的GRADE或主要的母亲结局(妊娠期高血压疾病、2型糖尿病的发展、会阴损伤、返回孕前体重、产后抑郁、引产)或新生儿结局(死亡或严重并发症、肥胖或糖尿病)。

翻译备注: 

译者:香港中文大学妇产科伍玲、黄志超;审校北京中医药大学循证医学中心:李迅 2017年2月21日

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