用定性证据确定影响ICU医护人员使用成人和儿童机械通气脱机指南的因素

研究背景

许多在重症监护病房(ICU)接受护理的危重症成人和儿童无法自主呼吸。当这种情况发生时,他们会被上呼吸机,这是一种帮助他们呼吸的机器。 但是,使用呼吸机的时间越长就越有可能产生有害影响,包括肺部的损伤和感染以及长期不活动导致的并发症(例如腿部或肺部的血栓)。因此,研究者试图寻找尽快安全地让人们脱离呼吸机(也就是脱机)的方法。一种方法是通过使用指南或方案。最近的两项Cochrane综述综合了来自不同研究的证据。一些研究表明,方案成功地减少了使用呼吸机的时间,而另一些研究表明,方案对使用呼吸机的时间没有任何影响。这些截然不同的发现可能是由一系列因素造成的。研究这些因素的研究者使用了定性研究方法,通常包括与人交谈或观察人们的行为,或者两者兼而有之。

系统综述问题

影响医护人员运用方案使成人和儿童脱离机械通气的因素是什么?

研究方法

为了使用定性方法确定研究,我们在2015年2月检索了相关的期刊电子数据库。我们还检索了参考文献列表,联系了前两项综述和定性综述中所有研究的作者,并联系了机械通气方面的专家。 我们合并了相关研究的结果,对影响医护人员使用方案的因素进行了证据综合。然后,将我们的综合与前两篇综述的结果相结合以解释为什么一些研究表明方案有效,而另一些研究则表明方案无效。我们之所以能够做到这一点,是因为我们解释了不同的因素是如何协同工作来促进或阻碍方案的使用的。我们在一个“逻辑模型”中罗列了这些解释。

主要结局

我们的综合纳入了11项研究,涉及大约267名受试者;还有5项研究正在等待分类。我们确定了使用方案的几个潜在阻碍和促进因素。首先,医生只在某些特定情况下才使用方案;否则,他们更愿意使用自己的知识和技能来进行脱机。相对缺乏经验的护士往往缺乏信心。一项方案可以鼓励他们参与脱机操作,因为它制定了明确的操作指南,并且使他们感到更安全。尽管更有经验的护士也意识到了这些好处,有时候他们还是会批评与自己的临床判断背道而驰的脱机方案。其次,ICU内的实际护理安排可能会帮助或阻碍医护人员的合作,并以这种方式(极大地)影响方案的使用。 第三,方案的使用大体上反映了医护人员之间的互动方式。例如,护士或医生拥有的经验程度可能会影响其他人对他们可以安全脱机的信心。出于这个原因,医生倾向于不愿让他们认为在脱机操作中相对缺乏经验的护士参与进来,即使有适当的方案也是如此。 此外,医生占据了较高的专业地位或职位,这意味着护士很难参与脱机,包括使用方案,除非与她/他合作的医生允许这样做。

证据质量

我们研究了35篇摘要。其中:我们评价17篇摘要证据为“低”质量,很大程度上是因为用来研究它们的证据只来自于少量的研究。我们将13篇摘要评为“中等”质量,很大程度上是因为用来研究它们的证据来自于质量高的研究,我们将5篇摘要评为“高”质量,很大程度上是因为用来研究它们的证据来自大量研究。

作者结论: 

脱机方案显然需要考虑到执行这些方案的社会和文化环境。不管它本身的优点如何,如果方案不能适应这些复杂性,它就不会被运用。在发展方案方面,全面的跨专业意见将有助于确保广泛的理解和“主人翁”意识。在实施方案方面,所有相关的ICU工作人员都将受益于一般的脱机方案和针对脱机方案的特定培训;这不仅有助于获得相关的临床基础知识和操作理解,而且还将向其他人展示这种知识和理解已经到位。为了最大限度地提高相关性和可接受性,在设计方案时应考虑到目标ICU的患者概况和要求。可以预见,资源不足的ICU将对方案的实施产生不利影响,因为医护人员将优先处理病情急剧恶化和危重患者。

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研究背景: 

机械通气时间延长与重症监护病房(ICU)住院时间延长和死亡率升高有关。因此,人们一直在寻求改进呼吸机脱机过程的方法。最近在ICU成人和儿科人群中进行的两项Cochrane系统综述得出结论,方案可以有效地缩短机械通气时长,但研究结果存在显著的异质性。越来越多的人意识到理解影响方案有效性的相关因素的好处,这有助于将定性证据综合与有效的系统综述相结合,这对支持(不同)医疗干预有效性的原因提供了重要的见解。

研究目的: 

1.定位、评价和综合关于促进和阻碍使用脱机方案使危重症成人和儿童脱离机械通气的的定性证据;

2.将这一综合与之前两项Cochrane有效性系统综述中的脱机方案相结合,通过确定影响危重症成人和儿童机械通气脱机方案使用的相关因素,来帮助解释观察到的异质性;

3.使用综合证据来建议最有可能被使用的脱机方案的情况。

检索策略: 

我们使用了在SPICE(设置、视角、干预、对比、评估)助记符的帮助下识别的一系列搜索词。在可能的情况下,我们对特定的数据库使用了适当的方法过滤器。我们检索了以下数据库:Ovid MEDLINE、Embase、Ovid、PsycINFO、CINAHL Plus、EBSCOHost、Web of Science Core Collection、Assia、IBSS、社会学摘要(Sociological Abstracts)、ProQuest和LILACS(截至至2015年2月26日)。此外,我们还检索了:灰色文献;相关出版物的专业协会网站;以及所检索的所有出版物的参考文献列表。我们还联系了有效性系统综述中纳入的试验的作者以及定性综合中(可能)纳入的研究的作者,对报道这些研究的出版物进行了引文搜索,并联系了内容专家。

我们在2016年7月3日重新检索并发现了正在等待分类的三项研究。

纳入排除标准: 

我们纳入了定性研究,描述了方案设计、实施或使用的情况,或两者兼而有之,以及参与脱机方案的设计、实施或使用,或参与危重症成人和儿童不使用机械通气脱机方案的医护人员的观点和经验。 我们纳入的研究包括:反思使用方案的任何方面,探索促使发展、实施和使用脱机方案的相关因素,并报告与机械通气脱机方案有效性的相关现象和结局。

资料收集与分析: 

在每个阶段,两名综述作者承担指定的任务,结果由更广泛的团队共享,以供讨论和最终开发。我们独立评价了所有检索到的标题、摘要和全文以供纳入,并从纳入的研究中独立提取了选定的资料。我们利用纳入的研究结果开发了一组新的分析主题,重点放在促使和阻碍使用方案的因素上,并对其进行了进一步改进,以生成一套摘要说明。我们使用定性研究综述(Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative Research, CERQual)框架中的证据质量来得出对综合中使用证据的总体质量为最终评价结果。我们纳入了所有研究,但进行了两项敏感性分析,以确定移除某些证据对综合的内容和质量有何影响。我们开发了一个逻辑模型,将定性证据综合的结果与Cochrane有效性系统综述的结果相结合。

主要结果: 

我们在综合中纳入了11项研究,涉及267名受试者(一项研究没有报告受试者的数量)。另有5项研究正在等待分类,我们将在更新系统综述时对这些研究进行分类。

证据的质量好坏参半;在35篇摘要说明中,我们将17篇评价为“低”质量,13篇评价为“中等”质量,5篇评价为“高”质量。我们的综合产生了九个分析主题,它们报告了使用方案的潜在阻碍和促进因素。这些主题是:医护人员持续培训和发展的必要性;临床经验会促进脱机操作的感觉和感知的能力和信心;脱机操作时容易受到不同专业间工作的影响;对方案的理解是与临床实践中必要的主动性相冲突的;理解护理范围内的实际操作和职业风险;ICU的结构和护理过程;在脱机操作中,实施方案的能力能促进保持普通护理的一致性;通过可见性和实施的简便性,最大限度地使用方案;以及方案的作用充当着与父母交流的框架角色。

翻译备注: 

译者:谭萌(北京中医药大学志愿者),审校:朱思佳、鲁春丽(北京中医药大学循证医学中心)。2020年3月10日。

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