پیشینه
بسیاری از بزرگسالان و کودکان به شدت بدحال که در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) بستری هستند، نمی‌توانند خودشان به‌تنهایی نفس بکشند. هنگامی که این اتفاق می‌افتد، به آنها دستگاه ونتیلاسیون مکانیکی وصل می‌شود، این دستگاه به آنان کمک می‌کند تا تنفس کنند. استفاده طولانی‌مدت از دستگاه تنفس مصنوعی، احتمال بروز اثرات مضر را مانند تروما و عفونت ریه‌ها و عوارض ناشی از عدم تحرک طولانی‌مدت را مانند لخته شدن خون در پاها یا ریه‌ها، افزایش می‌دهد. در نتیجه، محققان سعی کرده‌اند راه‌هایی را برای جدا کردن ونتیلاتورها از بیماران (یا به عبارتی wean آنان از دستگاه تنفس مصنوعی)، به محض اینکه امکان این امر به شکلی ایمن مهیا باشد، بیابند. یک روش، استفاده از دستورالعمل‌ها، یا پروتکل‌ها است. در دو مطالعه مروری اخیر کاکرین، شواهد حاصل از مطالعات مختلف پژوهشی با یکدیگر ادغام شدند. برخی مطالعات نشان دادند که پروتکل‌ها در کاهش مدت زمان سپری شده روی دستگاه تنفس مصنوعی موفق بوده‌اند، در حالی که سایر مطالعات نشان دادند استفاده از پروتکل‌ها تغییری را در مدت زمان صرف شده روی دستگاه تنفس مصنوعی ایجاد نمی‌کنند. این یافته‌های متضاد می‌توانند معلول طیفی از عوامل باشند. محققانی که این عوامل را بررسی می‌کنند، از روش‌های پژوهش کیفی، که معمولا شامل صحبت کردن با بیماران یا مشاهده چگونگی رفتار آنان یا هر دو می‌شوند، استفاده کرده‌اند.
سوال مطالعه مروری
عوامل مؤثر بر چگونگی استفاده متخصصان مراقبت سلامت از پروتکل‌های مربوط به جدا کردن بیماران بزرگسال و کودک از ونتیلاسیون مکانیکی چیست؟
روش‌ها
برای شناسایی مطالعاتی که در آنها از روش‌های کیفی استفاده شده بود، بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی مربوط به مجلات منتشرشده را در فوریه سال 2015 جست‌وجو کردیم. ما همچنین فهرست منابع مقالات را جست‌وجو کرده، با نویسندگان همه مطالعاتی که در دو مطالعه مروری پیشین و در سنتز کیفی (qualitative synthesis) ما گنجانده شدند، و با کارشناسان در ونتیلاسیون مکانیکی تماس گرفتیم. ما یافته‌های مطالعات مرتبط را به منظور ایجاد سنتز شواهد با یکدیگر ادغام کردیم تا متوجه شویم چه عواملی متخصصان سلامت را بر استفاده از پروتکل‌ها ترغیب می‌کنند. سپس، سنتزمان را با یافته‌های حاصل از دو مطالعه مروری پیشین ترکیب کردیم تا به کمک آن بتوانیم این موضوع را توضیح دهیم که چرا برخی مطالعات بر مؤثر بودن پروتکل‌ها مهر تأیید زدند و برخی دیگر خیر. ما توانستیم این پرسش را با این توضیحات پاسخ دهیم که عوامل مختلف چگونه در کنار هم موجب ترویج به‌کارگیری پروتکل‌ها یا ممانعت از کاربرد آنها می‌شوند. ما این توضیحات را در یک «مدل منطقی» خلاصه کردیم.
یافته‌های کلیدی
سنتز ما شامل 11 مطالعه با حضور حدود 267 شرکت‌کننده بود؛ پنج مطالعه دیگر در انتظار طبقه‌بندی به سر می‌برند. ما چندین مانع و تسهیل‌کننده بالقوه را در خصوص استفاده از پروتکل‌ها شناسایی کردیم. اولا، پزشکان پروتکل‌ها را صرفا در شرایط خاص به کار می‌بردند؛ در غیر این صورت آنها ترجیح می‌دادند که با استفاده از دانش و مهارت‌های خود بیماران را از ونتیلاسیون مکانیکی جدا کنند. پرستاران نسبتا بی‌تجربه اغلب فاقد اعتماد به نفس بودند. یک پروتکل می‌توانست آنان را به مشارکت در امر کمک به بیماران برای جدا کردن آنان از تنفس مصنوعی تشویق کند، زیرا در پروتکل مجموعه‌ای از آیین‌نامه‌های روشن آمده و همچنین به آنها کمک می‌کند تا احساس امنیت بیشتری کنند. با اینکه پرستاران باتجربه‌تر نیز به این ویژگی‌های مثبت پروتکل‌ها واقف بودند، آنان از پروتکل‌ها انتقاد می‌کردند که چرا گاهی اوقات آنان را برخلاف تشخیص بالینی خودشان، به جدا کردن بیماران از دستگاه ونتیلاتور راهنمایی می‌کنند. ثانیا، تنظیمات عملی برای مراقبت درون ICU هم می‌توانند متخصصان مراقبت‌های بهداشتی را ترغیب کنند تا با هم کار کنند و هم مانع همکاری آنان شوند و در نتیجه، بر نحوه کارکرد یک پروتکل تأثیر بگذارند. ثالثا، کاربرد یک پروتکل نشان داد که به طور کلی چگونه متخصصان مراقبت سلامت با یکدیگر به تعامل می‌پردازند. برای مثال، سطح تجربه یک پرستار یا پزشک می‌تواند اعتماد به نفس دیگران را در این جهت افزایش دهد که آنها می‌توانند با خیال راحت و ایمن بیماران را از ونتیلاسیون جدا کنند. به همین دلیل، پزشکان تمایلی ندارند که خود را درگیر پرستاران نسبتا بی‌تجربه در امر جدا کردن بیمار از ونتیلاسیون کنند، حتی زمانی که یک پروتکل به اجرا درآمده باشد. افزون بر این، این واقعیت که پزشکان در موقعیت یا وضعیت حرفه‌ای برتری قرار دارند، بدان معنا است که برای پرستاران دشوار خواهد بود که در روند جدا کردن بیماران از تنفس مصنوعی با ونتیلاتور حتی با استفاده از یک پروتکل نقش داشته باشند، مگر اینکه پزشکانی که پرستاران با آنها همکاری می‌کنند اجازه این کار را داده باشند.
کیفیت شواهد
ما 35 خلاصه گزاره را تدوین کردیم. از این تعداد: سطح اطمینان را در 17 گزاره در حد «پائین» ارزیابی کردیم؛ عمدتا به این دلیل که شواهد مورد استفاده برای تدوین آنها صرفا از شمار ناچیزی از مطالعات به دست آمده بود. سطح اطمینان 13 گزاره را در حد «متوسط» ارزیابی کردیم؛ عمدتا به این دلیل که شواهد مورد استفاده برای تدوین آنها از مطالعاتی با سازماندهی بسیار خوب به دست آمده بود، ما سطح اطمینان را در پنج گزاره در حد «بالا» رتبه‌بندی کردیم، عمدتا به این دلیل که شواهد مورد استفاده برای تدوین آنها از بیشتر مطالعات به دست آمده بود.
نیاز به تدوین پروتکل‌های مربوط به جدا کردن بیمار از ونتیلاتور به منظور دخالت دادن محیط اجتماعی و فرهنگی که در آنها این پروتکل‌ها به اجرا درآیند، به‌وضوح احساس می‌شود. صرف‌نظر از توانایی‌های ذاتی پروتکل، از آن استفاده نخواهد شد، مگر اینکه با این پیچیدگی‌ها سازگار شود. از لحاظ تدوین پروتکل، برون‌ده بین‌حرفه‌ای جامع، موجب حصول اطمینان از درک گسترده و ایجاد حس «مالکیت» خواهد شد. از نظر اجرا، تمام پرسنل مرتبط با ICU از جدا کردن بیمار از ونتیلاتور به‌طور کلی و همچنین از آموزش پروتکل به طور خاص بهره‌مند خواهند شد؛ این امر نه‌تنها کمک خواهد کرد که پایه دانش بالینی مربوطه و درک عملیاتی تضمین شود، بلکه به دیگران نشان خواهد داد که این دانش و درک قابلیت اجرایی دارند. به منظور به حداکثر رساندن ارتباط و مقبولیت، پروتکل‌ها باید طبق مشخصات بیمار و الزامات ICU موردنظر، در ذهن طراحی شوند. بر اساس پیش‌بینی‌ها، یک ICU که تحت حمایت منابع کافی قرار ندارد، بر اجرای پروتکل تأثیری منفی بر جای خواهد گذاشت، زیرا کارکنان، اولویت خود را بر درمان بیماران بسیار حاد و بدحال قرار خواهند داد.
ونتیلاسیون مکانیکی طولانی‌مدت، با بستری شدن در واحد مراقبت‌های ویژه (ICU) به مدت بیشتر و احتمال مورتالیتی بالاتر همراه است. در نتیجه، تلاش می‌شود تا روش‌هایی برای بهبود فرآیندهای جدا کردن بیمار از ونتیلاتور و جایگزین کردن آن با تنفس خودبهخودی ابداع شود. با انجام دو مطالعه مروری سیستماتیک کاکرین که به‌تازگی روی جمعیت‌هایی از بزرگسالان و کودکان بستری در ICU صورت گرفته، مشخص شد که پروتکل‌ها می‌توانند در کاهش مدت‌زمان ونتیلاسیون مکانیکی مؤثر باشند، اما در یافته‌های این دو مطالعه ناهمگونی قابل‌توجهی به چشم میخورد. آگاهی فزاینده درباره مزایای درک عوامل زمینه‌ای که بر کارآمدی این روش تأثیرگذار است، موجب ادغام سنتز شواهد کیفی، با بررسی‌هایی در خصوص میزان اثربخشی، شده است، این امر، بینش‌های مهمی را در خصوص پشتیبانی (differential) از اثربخشی مداخلات مراقبت سلامت مطرح کرده است.
1. مکان‌یابی، ارزیابی و سنتز شواهد کیفی مرتبط با موانع و تسهیل‌کننده‌های استفاده از پروتکل‌ها برای جدا کردن بیمار از ونتیلاسیون مکانیکی در بزرگسالان و کودکان به شدت بدحال؛
2. ادغام این سنتز با دو مطالعه مروری کاکرین درباره اثربخشی جدا کردن بیمار از ونتیلاتور طبق پروتکل‌ها، برای کمک به توضیح ناهمگونی مشاهده شده از طریق شناسایی عوامل زمینه‌ای تأثیرگذار بر استفاده از پروتکل‌های مربوط به جدا کردن بزرگسالان و کودکان به شدت بدحال از ونتیلاسیون مکانیکی و کمک به تنفس خودبهخودی آنان؛
3. به‌کارگیری شواهد یکپارچه، به این منظور که شرایطی نشان داده شود که در آن، به احتمال فراوان پروتکل‌های مربوط به جدا کردن بیمار از تنفس از طریق ونتیلاتور، مورد استفاده قرار گرفته‌اند.
ما طیفی از واژگان جست‌وجو را به کار بردیم که نماد شناسایی آنها SPICE (تنظیم، چشم‌انداز، مداخله، مقایسه، ارزیابی (Setting, Perspective, Intervention, Comparison, Evaluation)) بود. هرجا که میسر بود، از فیلترهای روش‌شناسی مناسب برای بانک‌های اطلاعاتی خاص استفاده کردیم. ما بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: OVID MEDLINE؛ Embase؛ OVID؛ PsycINFO؛ CINAHL Plus؛ EBSCOHost؛ Web of Science Core Collection؛ ASSIA؛ IBSS، چکیده مقالات جامعه‌شناسی، ProQuest و LILACS در 26 فوریه سال 2015. علاوه بر این، این موارد را جست‌وجو کردیم: منابع علمی خاکستری؛ وب‌سایت‌های انجمن‌های حرفه‌ای نشریات مرتبط؛ و فهرست منابع تمام مطالب بررسی شده. ما همچنین با نویسندگان کارآزمایی‌هایی تماس گرفتیم که در آنها به بررسی اثربخشی روش مورد نظر پرداخته شده بود. افزون بر آن، با نویسندگان مطالعات بالقوه‌ای تماس گرفتیم که به سنتز کیفی اختصاص داشتند، و در نشریاتی را که در آنها این مطالعات گزارش شده بودند، جست‌وجوی استنادی کردیم و با کارشناسان محتوای آنها تماس گرفتیم.
ما در سوم جولای 2016، جست‌وجو را تکرار کردیم و سه مطالعه را یافتیم که قرار است طبقه‌بندی شوند.
ما آن دسته از مطالعات کیفی را بررسی کردیم که در آنها این موارد توصیف شده بودند: شرایطی که طبق آن پروتکل‌ها طراحی، یا اجرا یا استفاده می‌شوند یا هر دو، و دیدگاه‌ها و تجربیات متخصصان مراقبت سلامت که در طراحی، اجرا یا کاربرد پروتکل‌های مربوط به جدا کردن بیمار از ونتیلاتور مشارکت داده شدند یا اینکه در جدا کردن از ونتیلاسیون مکانیکی در بزرگسالان و کودکان به شدت بدحال بدون استفاده از پروتکل دخالت داشتند. ما مطالعاتی را در نظر گرفتیم که در آنها: هرگونه جنبه‌ای از کاربرد پروتکل منعکس شده بود، عوامل زمینه‌ای مربوط به ابداع، اجرا یا استفاده از پروتکل‌های مربوط به جدا کردن بیمار از ونتیلاسیون کندوکاو شده بود، و گزارشی از پدیده‌ها و پیامدهای زمینه‌ای که به‌مثابه اثربخشی جدا کردن بیمار از دستگاه ونتیلاسیون مکانیکی طبق پروتکل‌ها شناخته شده بودند، مشاهده شده بود.
در هر مرحله، دو نویسنده مطالعه مروری با بر عهده گرفتن وظایف تعیین شده، نتایج به دست آمده را به منظور بحث و تدوین نهایی در اختیار گروه گسترده‌تری قرار دادند. ما به طور مستقل از هم، همه عناوین بازیابی شده، چکیده مقالات و مقالات کامل را برای گنجاندن در این مطالعه بررسی کردیم و به استخراج داده‌های برگزیده از مطالعات مورد نظر پرداختیم. ما یافته‌های به دست آمده را از مطالعات مورد نظر برای توسعه مجموعه جدیدی از تم‌های آنالیتیک با تمرکز بر موانع و تسهیل‌کننده‌های مربوط به اعمال پروتکل‌ها به کار بردیم و سپس به منظور ارائه مجموعه‌ای از گزاره‌های خلاصه‌شده، آنها را اصلاح کردیم. ما از چارچوب قطعیت در شواهد از مرور‌های تحقیقات کیفی (Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative Research; CERQual) استفاده کردیم تا به ارزیابی نهایی قطعیت کلی شواهد مورد استفاده در سنتز برسیم. ما تمام مطالعات را وارد کردیم، اما انجام دو تجزیه‌وتحلیل حساسیت را برای تعیین چگونگی حذف اجزای خاصی از شواهد، که بر محتوا و قطعیت سنتز تأثیر می‌گذارند، عهده‌دار شدیم. ما یک مدل منطقی را برای ادغام یافته‌های مربوط به سنتز شواهد کیفی (qualitative evidence) با یافته‌های به دست آمده از مرور‌های اثربخشی کاکرین، ابداع کردیم.
در سنتزی که انجام دادیم، 11 مطالعه را با حضور 267 شرکت‌کننده لحاظ کردیم (در یک مطالعه، گزارشی از تعداد شرکتکنندگان وجود نداشت). پنج مطالعه دیگر در انتظار طبقه‌بندی هستند که در زمان به‌روزرسانی این مطالعه مروری، به آنها پرداخته خواهد شد.
کیفیت شواهد، مختلط بود؛ از تعداد 35 خلاصه گزاره، کیفیت 17 مورد را در حد «پائین»، 13 مورد را در حد «متوسط» و پنج مورد را در حد «بالا» ارزیابی کردیم. خروجی سنتز مورد نظر ما، عبارت بود از 9 تم آنالیتیکال که به گزارش موانع و تسهیل‌کننده‌های بالقوه درباره استفاده از پروتکل‌ها اختصاص داشتند. تم‌ها عبارت‌اند از: نیاز کارکنان به آموزش مستمر و پیشرفت؛ تجربه بالینی که موجب ایجاد احساس و درک شایستگی و اعتماد به نفس برای جدا کردن بیمار از دستگاه ونتیلاتور می‌شود؛ آسیب‌پذیری جدا کردن بیمار از دستگاه ونتیلاتور در برابر کار بین حرفه‌ای متفاوت (disparate interprofessional working)؛ شناخت پروتکل‌ها به‌مثابه مقابله با کنش‌گرایی لازم در روش بالینی؛ درک میدان فعالیت پرستاری از روش و خطر حرفه‌ای؛ ساختار ICU و فرآیندهای مراقبت؛ توانایی عملکرد پروتکل‌ها به‌منزله اقدامی فوری برای مراقبت و سازگاری مشترک در شیوه جدا کردن بیمار از ونتیلاتور؛ به حداکثر رساندن استفاده از پروتکل‌ها از طریق میدان دید و سهولت اجرا؛ و توانایی عملکرد پروتکل‌ها به‌مثابه چارچوبی برای برقراری ارتباط با والدین.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.