ความเป็นมา
ผู้ใหญ่และเด็กป่วยหนักหลายคนที่ได้รับการดูแลในหอผู้ป่วยหนัก (ICU) ไม่สามารถหายใจได้ด้วยตนเอง เมื่อสิ่งนี้เกิดขึ้นพวกเขาจะต้องใส่เครื่องช่วยหายใจซึ่งเป็นเครื่องมือที่ช่วยในการหายใจ การใช้เครื่องช่วยหายใจนานเกินไป เพิ่มอันตรายรวมถึงการบาดเจ็บและการติดเชื้อที่ปอด และภาวะแทรกซ้อนจากการไม่สามารถเคลื่อนไหวเป็นเวลานาน เช่น การอุดตันของเลือดที่ขาหรือปอด ดังนั้นนักวิจัยจึงพยายามหาวิธีที่หย่าเครื่องช่วยหายใจโดยเร็วที่สุด วิธีหนึ่งคือการใช้แนวปฏิบัติหรือ โปรโตคอล การทบทวน Cochrane ล่าสุด 2 เรื่องได้รวบรวมหลักฐานจากการศึกษาวิจัยที่แตกต่างกัน การศึกษาบางเรื่อง แสดงให้เห็นว่าแนวปฏิบัติที่ประสบความสำเร็จในการลดระยะเวลาที่ใช้เครื่องช่วยหายใจในขณะที่การศึกษาอื่น ๆ แสดงให้เห็นว่าการใช้โปรโตคอลไม่มีความแตกต่างของระยะเวลาที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ การค้นพบที่แตกต่างเหล่านี้อาจเกิดจากปัจจัยหลายประการ นักวิจัยตรวจสอบปัจจัยเหล่านี้โดยใช้วิธีการวิจัยเชิงคุณภาพ ซึ่งมักจะเป็นการพูดคุยหรือการสังเกตพฤติกรรมหรือทั้งสองอย่าง
คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
อะไรคือปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อการที่บุคลากรทางการแพทย์จะใช้แนวปฏิบัติเพื่อหย่าเครื่องช่วยหายใจให้ผู้ใหญ่และเด็ก
วิธีการ
เพื่อค้นหาการศึกษาเชิงคุณภาพ เราสืบค้นจากฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ที่เกี่ยวข้องของวารสารในเดือนกุมภาพันธ์ 2015 นอกจากนี้ เรายังสืบค้นจากเอกสารอ้างอิงของบทความ, ติดต่อผู้ประพันธ์บทความทั้งหมดที่รวบรวมอยู่ในการทบทวนก่อนหน้านี้ 2 เรื่องและในการสังเคราะห์เชิงคุณภาพของเราและติดต่อผู้เชี่ยวชาญด้านเครื่องช่วยหายใจ เรารวมผลการวิจัยที่เกี่ยวข้อง เพื่อสังเคราะห์หลักฐานที่มีอิทธิพลต่อผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพในการใช้แนวปฏิบัติ จากนั้นเรารวมการสังเคราะห์ของเราเข้ากับผลการวิจัย 2 เรื่องก่อนหน้านี้ เพื่ออธิบายว่าทำไมการศึกษาบางส่วนแสดงให้เห็นว่าแนวปฏิบมีประสิทธิภาพและบางเรื่องแสดงให้ว่าไม่มีประสิทธิภาพ เราสามารถทำได้โดยการจัดทำคำอธิบายว่าปัจจัยต่างๆทำงานร่วมกันเพื่อส่งเสริมหรือขัดขวางการใช้แนวปฏิบัติอย่างไร เราสรุปคำอธิบายเหล่านี้ไว้ใน ‘logic model’
ผลการทบทวนหลัก
การสังเคราะห์ของเรารวม การศึกษา 11 เรื่อง มีผู้เข้าร่วมประมาณ 267 คน; การศึกษาอีก 5 เรื่อง กำลังรอการจัดหมวดหมู่ (awaiting classification) เราพบอุปสรรคและความสะดวกที่อาจเกิดขึ้นหลายประการต่อการใช้แนวปฏิบัติ ขั้นแรก แพทย์ใช้แนวปฏิบัติในบางสถานการณ์เท่านั้น; อีกนัยหนึ่งแพทย์มักพิจารณาการหย่าเครื่องช่วยหายใจโดยใช้ความรู้และทักษะของตนเอง พยาบาลที่ไม่มีประสบการณ์ค่อนข้างขาดความมั่นใจ แนวปฏิบัติสามารถกระตุ้นให้พวกเขามีส่วนร่วมในการหย่าเครื่องช่วยหายใจ เนื่องจากมีคำแนะนำที่ชัดเจนและช่วยให้พวกเขารู้สึกปลอดภัยมากขึ้น แม้ว่าพยาบาลที่มีประสบการณ์มากจะทราบถึงคุณสมบัติเชิงบวกเหล่านี้ แต่บางครั้งพวกเขาวิพากษ์วิจารณ์โปรโตคอลที่สอนการหย่าเครื่องช่วยหายใจ ซึ่งตรงข้ามกับกับดุลยพินิจทางคลินิกของพวกเขาเอง ประการที่สอง ปฏิบัติการการดูแลภายในห้องไอซียูอาจช่วยหรือขัดขวางผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพให้ทำงานร่วมกัน มีผลอย่างไรต่อการใช้โปโตคอล ประการที่สาม การใช้โปรโตคอลสะท้อนให้เห็นว่าผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพมีปฏิสัมพันธโดยทั่วไปอย่างไร ตัวอย่าง เช่น ระดับประสบการณ์ของพยาบาลหรือแพทย์ อาจมีอิทธิพลต่อความเชื่อมั่นของผู้อื่นว่าพวกเขาสามารถ หย่าเครื่องช่วยหายใจได้อย่างปลอดภัย ด้วยเหตุนี้ แพทย์มักจะลังเลที่จะเกี่ยวข้องกับพยาบาลที่พวกเขาคิดว่าไม่มีประสบการณ์ในการหย่าเครื่องช่วยหายใจ แม้ว่าโปรโตคอลจะระบุไว้ นอกจากนี้ จากความจริงที่ว่าแพทย์มีสถานะหรือตำแหน่งที่สูงขึ้น จึงยากสำหรับพยาบาลที่จะมีส่วนร่วมในการหย่าเครื่องช่วยหายใจ รวมถึงการใช้โปรโตคอล ยกเว้นแต่แพทย์จะอนุญาต
คุณภาพของหลักฐานงานวิจัย
เราทำรายงานสรุป 35 ข้อ เราประเมิน 17 ข้อ มีความเชื่อมั่น 'ต่ำ' ส่วนใหญ่เจากหลักฐานที่ใช้ในการทำรายงานสรุปได้จากการศึกษาเพียงเล็กน้อยเท่านั้น เราให้คะแนนความเชื่อมั่น 'ปานกลาง' 13 ข้อ ส่วนใหญ่เนื่องจากหลักฐานที่ใช้ในการทำรายงานสรุปจากการศึกษาที่ดำเนินการอย่างดีและเราจัด 5 ข้อ ว่ามีความเชื่อมั่น 'สูง' ส่วนใหญ่เพราะหลักฐานที่ใช้ในการทำรายงานสรุปมาจากการศึกษาส่วนใหญ่
มีความต้องการที่ชัดเจนสำหรับโปรโตคอลการหย่าเครื่องช่วยหายใจ เพื่อพิจารณาสภาพแวดล้อมทางสังคมและวัฒนธรรมที่จะนำไปปฏิบัติ หากไม่คำนึงถึงจุดแข็ง โดยธรรมชาติโปรโตคอลจะไม่ถูกใช้หากไม่จัดให้เหมาะกับความซับซ้อนเหล่านี้ ในแง่ของการพัฒนาโปรโตคอล ความครอบคลุม ความแตกต่างระหว่างวิชาชีพที่ครอบคลุมจะช่วยให้มั่นใจว่า มีความเข้าใจอย่างกว้างขวางและความรู้สึกของ 'ความเป็นเจ้าของ' ในแง่ของการนำไปใช้งาน เจ้าหน้าที่ ICU ที่เกี่ยวข้องทั้งหมดจะได้รับประโยชน์จากการหย่าเครื่องช่วยหายใจทั่วไป และการฝึกอบรมเกี่ยวกับโปรโตคอลโดยเฉพาะ สิ่งนี้ไม่เพียงแต่จะช่วยให้ฐานความรู้ทางคลินิกที่เกี่ยวข้องและความเข้าใจในการปฏิบัติงานมากขึ้นเท่านั้น แต่ยังแสดงให้ผู้อื่นเห็นว่ามีความรู้และความเข้าใจในเรื่องนี้ด้วย เพื่อเพิ่มความเกี่ยวข้องและการยอมรับโปรโตคอล ควรได้รับการออกแบบด้วยข้อมูลของผู้ป่วยและเป้าหมายในใจของ ICU คาดการณ์ว่า ICU ที่ได้มีทรัพยากรไม่เพียงพอจะส่งผลกระทบในทางลบต่อการใช้โปรโตคอล เนื่องจากบุคลากรมักจะให้ความสำคัญกับการจัดการผู้ป่วยที่ป่วยหนัก
การใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นเวลานานสัมพันธ์กับระยะเวลารักษาตัวในหอผู้ป่วยหนัก (ICU) ที่ยาวนานและอัตราการตายที่สูงขึ้น ดังนั้น จึงมีการหาวิธีในการปรับปรุงกระบวนการหย่าเครื่องช่วยหายใจ การทบทวนอย่างเป็นระบบล่าสุด 2 เรื่องของ Cochrane ใน ICU ผู้ใหญ่และเด็ก สรุปว่าโปรโตคอลมีประสิทธิภาพในการลดระยะเวลาในการใช้เครื่องช่วยหายใจ แต่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญจากผลการศึกษา การเพิ่มความรับรู้ประโยชน์ของความเข้าใจในบริบทที่ส่งผลต่อประสิทธิผลได้สนับสนุนการรวมหลักฐานเชิงคุณภาพเข้ากับการทบทวนประสิทธิผล ซึ่งได้ให้ข้อมูลเชิงลึกที่สำคัญเกี่ยวกับเหตุผลที่สนับสนุนประสิทธิผลของการดูแลสุขภาพ
1. เพื่อค้นหา ประเมินและสังเคราะห์หลักฐานเชิงคุณภาพเกี่ยวกับอุปสรรคและความสะดวก ในการใช้โปรโตคอลสำหรับ หย่าเครื่องช่วยหายใจในผู้ใหญ่และเด็กที่ป่วยหนัก
2. เพื่อบูรณาการการสังเคราะห์นี้กับการทบทวนของ Cochrane 2 เรื่องถึงประสิทธิผลของโปรโตคอลการหย่าเครื่องช่วยหายใจ เพื่อช่วยอธิบายความแตกต่าง ปัจจัยที่ส่งผลต่อการใช้โปรโตคอลสำหรับการหย่าเครื่องช่วยหายใจในผู้ใหญ่และเด็กที่ป่วยหนัก
3. เพื่อใช้หลักฐานเชิงบูรณาการเพื่อแนะนำสถานการณ์ที่มีแนวโน้มที่จะใช้โปรโตคอลมากที่สุด
เราใช้ช่วงของคำค้นหาด้วยความช่วยเหลือของ SPICE (Setting, Perspective, Intervention, Comparison, Evaluation) ช่วยในการจำ เราใช้ตัวกรองระเบียบวิธีวิจัยที่เหมาะสมสำหรับฐานข้อมูลเฉพาะ เราสืบค้นในฐานข้อมูลดังต่อไปนี้ Ovid MEDLINE, Embase, OVID, PsycINFO, CINAHL Plus, EBSCOHost, Web of Science Core Collection, ASSIA, IBSS, Sociological Abstracts, ProQuest and LILACS ในวันที่ 26 กุมภาพันธ์ 2015 นอกจากนี้ เราค้นหา: เอกสารที่พิมพ์เผยแพร่ในวงจำกัด หรือเอกสารที่ไม่ได้พิมพ์เผยแพร่; เว็บไซต์ของสมาคมวิชาชีพสำหรับสื่อสิ่งพิมพ์ที่เกี่ยวข้อง และรายการอ้างอิงของสิ่งพิมพ์ทั้งหมด นอกจากนี้ เรายังติดต่อผู้วิจัยถึงประสิทธิผลรวมถึงการศึกษา (อาจ) รวมการสังเคราะห์เชิงคุณภาพ, วิธีดำเนินการค้นหา, การอ้างอิงของรายงานการศึกษาที่ได้รับการตีพิมพ์นี้และติดต่อผู้เชี่ยวชาญด้านเนื้อหา
เราทำการค้นหาใหม่ในวันที่ 3 กรกฎาคม 2016 และพบว่ามีงานวิจัย 3 เรื่อง ซึ่งรอการจัดประเภท (awaiting classification)
เรารวมการศึกษาเชิงคุณภาพที่อธิบายไว้: สถานการณ์ที่โปรโตคอลถูกออกแบบมา, ถูกนำไปใช้ หรือทั้งสองอย่าง และมุมมอง และประสบการณ์ของบุคลากรทางการแพทย์ไม่ว่าจะเกี่ยวกับการออกแบบ การใช้งานหรือการใช้โปรโตคอลการหย่าเครื่องช่วยหายใจ หรือเกี่ยวกับการหย่าเครื่องช่วยหายใจของผู้ใหญ่และเด็กที่ป่วยหนัก เรารวมการศึกษา: สะท้อนถึงทุกแง่มุมของการใช้โปรโตคอล, สำรวจปัจจัยเชิงบริบทที่เกี่ยวข้องกับการพัฒนาการใช้งานหรือการใช้โปรโตคอลสำหรับหย่าเครื่องช่วยหายใจ และรายงานปรากฏการณ์ตามบริบทและผลลัพธ์ที่สัมพันธ์กับประสิทธิผลของโปรโตคอลการหย่าเครื่องช่วยหายใจ
ในแต่ละขั้นตอน ผู้ประพันธ์ 2 คน จะทำหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย โดยมีการแบ่งปันผลลัพธ์ระหว่างทีมที่กว้างขึ้นเพื่ออภิปรายและการพัฒนาขั้นสุดท้าย เราตรวจสอบชื่อเรื่อง, บทคัดย่อและเอกสารฉบับเต็มทั้งหมด ดึงข้อมูลและคัดเลือกข้อมูลอย่างอิสระต่อกัน เรานำผลการศึกษาที่รวบรวมไว้ พัฒนาชุดการวิเคราะห์ใหม่ที่มุ่งเน้นไปที่อุปสรรคและความสะดวกในการใช้โปรโตคอล และกลั่นกรองเพื่อสร้างชุดบทสรุป เราใช้ Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative Research (CERQual) เพื่อประเมินความเชื่อมั่นโดยรวมของหลักฐานที่ใช้ในการสังเคราะห์ เรารวมการศึกษาทั้งหมด แต่ทำการวิเคราะห์ความอ่อนไหว 2 อย่าง เพื่อพิจารณาว่าการลบหลักฐานบางอย่างส่งผลกระทบต่อเนื้อหาและความมั่นใจในการสังเคราะห์อย่างไร เราปรับใช้ logic model เพื่อรวมผลการสังเคราะห์หลักฐานเชิงคุณภาพเข้ากับการทบทวนประสิทธิผลของ Cochrane (Cochrane effectiveness reviews)
เรารวมการศึกษา 11 เรื่องในการสังเคราะห์ของเรา มีผู้เข้าร่วม 267 คน (การศึกษา 1 เรื่อง ไม่ได้รายงานจำนวนผู้เข้าร่วม) การศึกษาอีก 5 เรื่อง กำลังรอการจัดประเภทและจะได้รับการจัดการเมื่อเราทำการอัปเดต
คุณภาพของหลักฐานมีหลายระดับ จาก 35 รายการ เราประเมิน ว่า 'ต่ำ' 17 รายการ, 'ปานกลาง' 13 รายการและมีความเชื่อมั่น 'สูง' 5 รายการ จากการสังเคราะห์ของเราได้สร้างชุดรูปแบบการวิเคราะห์ 9 ชุด ซึ่งรายงานอุปสรรคและความสะดวกที่อาจเกิดขึ้นจากการใช้โปรโตคอล ประเด็นหลักคือ ความต้องการการฝึกอบรมและการพัฒนาบุคลากรอย่างต่อเนื่อง ประสบการณ์ทางคลินิก ส่งเสริมความรู้สึกและการรับรู้ความสามารถและความมั่นใจในการ หย่าเครื่องช่วยหายใจ; ความสามารถในการหย่าเครื่องช่วยหายใจระหว่างวิชาชีพ; ความเข้าใจเกี่ยวกับโปรโตคอลต่อความจำเป็นในการปฏิบัติทางคลินิก การรับรู้ขอบเขตการปฏิบัติการพยาบาลและความเสี่ยงทางวิชาชีพ โครงสร้างและกระบวนการของการดูแลผู้ป่วยหนัก ความสามารถความพร้อมของโปรโตคอลสำหรับการดูแลที่ใช้ร่วมกันและความสม่ำเสมอในการฝึกหย่าเครื่องช่วยหายใจ; การใช้โปรโตคอลให้เกิดประโยชน์สูงสุดอย่างชัดเจนและง่ายในการใช้งาน และความสามารถของโปรโตคอลในการทำหน้าที่เป็นกรอบในการสื่อสาร
แปลโดย เพียงจิตต์ ธารไพรสาณฑ์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เมื่อวันที 11 กรกฎาคม 2020