Contexte
De nombreux adultes et enfants en phase critique qui sont soignés dans une unité de soins intensifs (USI) sont incapables de respirer par eux-mêmes. Dans ce cas, ils sont placés sous ventilateur mécanique, une machine qui les aide à respirer. Le fait de rester trop longtemps sous respirateur augmente la probabilité d'effets néfastes, notamment de traumatismes et d'infections pulmonaires et de complications d'une immobilisation prolongée telles que des caillots de sang dans les jambes ou les poumons. Par conséquent, les chercheurs ont essayé de trouver des moyens de retirer les personnes des respirateurs (c'est-à-dire de les sevrer) dès que cela est possible en toute sécurité. L'un des moyens consiste à utiliser des recommandations ou des protocoles. Deux récentes études Cochrane ont combiné des données probantes provenant de différentes études de recherche. Certaines études ont montré que les protocoles permettaient de réduire le temps passé sous un ventilateur, tandis que d'autres ont montré que l'utilisation de protocoles ne faisait aucune différence sur le temps passé sous un ventilateur. Ces résultats contrastés pourraient avoir été causés par une série de facteurs. Les chercheurs qui étudient ces facteurs ont utilisé des méthodes de recherche qualitatives, qui consistent généralement à parler aux gens ou à observer leur comportement, ou les deux.
Problématique de la revue
Quels sont les facteurs qui influencent la façon dont les professionnels de la santé utilisent les protocoles pour sevrer les adultes et les enfants de la ventilation mécanique ?
Méthodes
Pour identifier les études utilisant des méthodes qualitatives, nous avons effectué une recherche dans les bases de données électroniques pertinentes de revues en février 2015. Nous avons également consulté les listes de référence des articles, contacté les auteurs de toutes les études incluses dans les deux revues précédentes et dans notre synthèse qualitative, et contacté des experts en ventilation mécanique. Nous avons combiné les résultats des études pertinentes pour produire une synthèse des éléments probants sur ce qui pousse les professionnels de la santé à utiliser des protocoles. Nous avons ensuite combiné notre synthèse avec les conclusions des deux revues précédentes pour aider à expliquer pourquoi certaines études avaient montré que les protocoles étaient efficaces et d'autres pas. Nous avons pu le faire en produisant des explications sur la façon dont différents facteurs agissent ensemble pour promouvoir ou entraver l'utilisation des protocoles. Nous avons présenté ces explications dans un "modèle logique".
Résultats principaux
Notre synthèse comprenait 11 études, impliquant environ 267 participants ; cinq autres études sont en attente de classification. Nous avons identifié plusieurs obstacles et facilitateurs potentiels à l'utilisation des protocoles. Tout d'abord, les médecins n'utilisaient les protocoles que dans certaines circonstances ; sinon, ils préféraient sevrer en utilisant leurs propres connaissances et compétences. Les infirmières relativement inexpérimentées manquaient souvent de confiance en elles. Un protocole pourrait encourager leur participation au sevrage car il énonce des instructions claires et les aide à se sentir plus en confiance. Bien que les infirmières plus expérimentées aient également reconnu ces qualités positives, elles ont critiqué les protocoles qui leur enjoignent parfois de sevrer, à l’encontre de leur propre jugement clinique. Deuxièmement, les modalités pratiques des soins au sein d'une USI peuvent soit aider, soit entraver la collaboration entre les professionnels de la santé, et ainsi influencer la manière (plus ou moins bonne) dont un protocole est utilisé. Troisièmement, l'utilisation d'un protocole reflète la manière dont les professionnels de la santé interagissent entre eux en général. Par exemple, le degré d'expérience d'une infirmière ou d'un médecin peut influencer la confiance que les autres ont en leur capacité de sevrer en toute sécurité. C'est pourquoi les médecins ont eu tendance à hésiter à faire appel à des infirmières qu'ils considéraient comme relativement inexpérimentées en matière de sevrage, même lorsqu'un protocole était en place. En outre, le fait que les médecins occupent un statut ou un poste professionnel supérieur signifiait qu'il était difficile pour les infirmières de participer au sevrage, y compris en utilisant un protocole, à moins que les médecins avec lesquels elles travaillaient ne le permettent.
Valeur probante des données
Nous avons élaboré 35 déclarations de synthèse. Parmi celles-ci : nous avons évalué 17 déclarations comme étant de "faible" confiance, en grande partie parce que les données probantes utilisées pour les développer ne provenaient que d'un petit nombre d'études. Nous avons classé 13 déclarations comme ayant une confiance "modérée", en grande partie parce que les éléments de preuve utilisés pour les élaborer provenaient d'études très bien menées, et nous avons classé cinq déclarations comme ayant une confiance "élevée", en grande partie parce que les éléments de preuve utilisés pour les élaborer provenaient d'une majorité d'études.
Il est évident que les protocoles de sevrage doivent tenir compte de l'environnement social et culturel dans lequel ils doivent être mis en œuvre. Indépendamment de ses atouts inhérents, un protocole ne sera pas utilisé s'il ne tient pas compte de ces complexités. En termes de développement de protocoles, une contribution interprofessionnelle complète aidera à assurer une compréhension générale et un sentiment d'"appropriation". En termes de mise en œuvre, tout le personnel concerné de l'USI bénéficiera d'une formation sur le sevrage en général et sur le protocole en particulier ; cela permettra non seulement de garantir une base de connaissances cliniques pertinente et une compréhension opérationnelle, mais aussi de montrer aux autres que ces connaissances et cette compréhension sont en place. Afin de maximiser la pertinence et l'acceptabilité, les protocoles doivent être conçus en tenant compte du profil du patient et des exigences de l'USI cible. Comme nous pouvions nous y attendre, une USI aux ressources insuffisantes aura un impact négatif sur la mise en œuvre du protocole, car le personnel donnera la priorité à la gestion des patients dont l'état de santé se détériore gravement et qui sont en phase critique.
La ventilation mécanique prolongée est associée à une durée de séjour plus longue dans les unités de soins intensifs (USI) et à une mortalité plus élevée. Par conséquent, des méthodes visant à améliorer les processus de sevrage des ventilateurs ont été recherchées. Deux récentes revues systématiques Cochrane dans des populations adultes et pédiatriques d'USI ont conclu que les protocoles peuvent être efficaces pour réduire la durée de la ventilation mécanique, mais il y avait une grande hétérogénéité dans les résultats des études. La sensibilisation croissante aux avantages de la compréhension des facteurs contextuels ayant une incidence sur l'efficacité a encouragé l'intégration de synthèses de données qualitatives aux revues d'efficacité, ce qui a permis d'obtenir des informations importantes sur les raisons qui sous-tendent l'efficacité (différentielle) des interventions en matière de soins de santé.
1. Localiser, évaluer et synthétiser les données probantes qualitatives concernant les obstacles et les facilitateurs de l'utilisation des protocoles de sevrage de la ventilation mécanique chez les adultes et des enfants en phase critique ;
2. Intégrer cette synthèse à deux revues Cochrane sur l'efficacité du sevrage protocolisé pour aider à expliquer l'hétérogénéité observée en identifiant les facteurs contextuels qui ont un impact sur l'utilisation des protocoles de sevrage de la ventilation mécanique chez les adultes et les enfants en phase critique ;
3. Utiliser l'ensemble des données probantes intégrées pour suggérer les circonstances dans lesquelles les protocoles de sevrage sont le plus susceptibles d'être utilisés.
Nous avons utilisé une série de termes de recherche identifiés à l'aide de la mnémonique SPICE (Setting, Perspective, Intervention, Comparison, Evaluation). Lorsque cela était possible, nous avons utilisé des filtres méthodologiques appropriés pour des bases de données spécifiques. Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes : Ovid MEDLINE, Embase, OVID, PsycINFO, CINAHL Plus, EBSCOHost, Web of Science Core Collection, ASSIA, IBSS, Sociological Abstracts, ProQuest et LILACS le 26 février 2015. En outre, nous avons effectué des recherches dans la littérature grise, sur les sites web des associations professionnelles pour trouver des publications pertinentes et dans les listes de référence de toutes les publications examinées. Nous avons également contacté les auteurs des essais inclus dans les revues d'efficacité ainsi que des études (potentiellement) incluses dans la synthèse qualitative, effectué des recherches de citations des publications faisant état de ces études et contacté des experts dans le domaine.
Nous avons relancé la recherche le 3 juillet 2016 et trouvé trois études, qui sont en attente de classement.
Nous avons inclus des études qualitatives qui décrivent : les circonstances dans lesquelles les protocoles sont conçus, mis en œuvre ou utilisés, ou les deux, et les points de vue et expériences des professionnels de la santé soit impliqués dans la conception, la mise en œuvre ou l'utilisation des protocoles de sevrage, soit impliqués dans le sevrage de la ventilation mécanique chez les adultes et les enfants en phase critique n'utilisant pas de protocoles. Nous avons inclus des études qui : réfléchissent sur tout aspect de l'utilisation des protocoles, explorent les facteurs contextuels pertinents pour le développement, la mise en œuvre ou l'utilisation des protocoles de sevrage, et rapportent les phénomènes contextuels et les critères de jugement identifiés comme pertinents pour l'efficacité du sevrage protocolisé de la ventilation mécanique.
À chaque étape, deux auteurs de la revue ont entrepris des tâches désignées, et les résultats ont été partagés avec l'ensemble de l'équipe pour discussion et développement final. Nous avons examiné, de manière indépendante, tous les titres, résumés et articles complets récupérés pour inclusion, et avons extrait, de manière indépendante, les données spécifiques des études incluses. Nous avons utilisé les résultats des études incluses pour développer une nouvelle série de thèmes analytiques axés sur les obstacles et les facilitateurs de l'utilisation des protocoles, et nous les avons affinés pour produire une série de déclarations récapitulatives. Nous avons utilisé le cadre Confiance dans les données probantes issues des revues de recherche qualitative (en anglais : Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative Research, CERQual) pour parvenir à une évaluation finale de la confiance globale des preuves utilisées dans la synthèse. Nous avons inclus toutes les études, mais nous avons entrepris deux analyses de sensibilité pour déterminer comment le retrait de certains éléments de preuve a eu un impact sur le contenu et notre confiance en la synthèse. Nous avons déployé un modèle logique pour intégrer les résultats de la synthèse des preuves qualitatives avec ceux des revues Cochrane d'efficacité.
Nous avons inclus 11 études dans notre synthèse, impliquant 267 participants (une étude n'a pas indiqué le nombre de participants). Cinq autres études sont en attente de classification et seront traitées lors de la mise à jour de la revue.
La qualité des données probantes était mitigée ; sur les 35 déclarations de synthèse, nous en avons évalué 17 comme étant "faibles", 13 comme étant "modérées" et cinq comme étant "élevées". Notre synthèse a produit neuf thèmes analytiques, qui font état des obstacles et des facilitateurs potentiels à l'utilisation des protocoles. Les thèmes sont les suivants : la nécessité d'une formation et d'un développement continus du personnel ; l'expérience clinique, car elle favorise la compétence et la confiance ressenties et perçues au moment du sevrage ; la vulnérabilité du sevrage face à un travail interprofessionnel disparate ; la compréhension des protocoles comme militant contre une nécessaire proactivité dans la pratique clinique ; la perception du champ d'exercice des soins infirmiers et du risque professionnel ; la structure et les processus de soins des USI ; la capacité des protocoles à agir comme une incitation à partager les soins et à assurer la cohérence des pratiques de sevrage ; l'optimisation de l'utilisation des protocoles grâce à leur visibilité et à leur facilité de mise en œuvre ; et la capacité des protocoles à servir de cadre de communication avec les parents.
Post-édition effectuée par Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr