用于预防肝脾血吸虫病引起的静脉曲张再出血的手术治疗(分流术和血管断流术)

研究背景

血吸虫病(又称为“住血吸虫”或“螺丝热”)是由被称为血吸虫的寄生虫引起的介水传播疾病。血吸虫是由淡水蜗牛释放,并穿透人类皮肤(游泳者和其他与水密切接触的人)。在这里,它们进入静脉循环,在各种典型的部位,如肠道,膀胱,和肝脏,引起局部炎症。在肝脏中,它们导致Symmer氏门静脉干管周围纤维化,从而导致门静脉血压升高并发症。受感染的人可能会出现静脉曲张(食道和胃壁内血管扩张)。静脉曲张出血并不罕见,可导致死亡。虽然有几种方法可以阻止初次出血,但如果不进一步治疗,它可能会复发,并且死亡风险与初次出血相同。

预防静脉曲张再出血的一线治疗方法是使用药物治疗(非选择性β-受体阻滞剂降低门静脉血压)并结合内镜检查方法(使用配有摄像头的长管定位以及用松紧带关闭静脉曲张)。这涉及到重复治疗阶段,因此治疗成功在很大程度上取决于患者的依从性,低收入国家可能会受到运输成本等生态社会因素的不利影响。

手术是另一种治疗选择。有两大类外科手术可以降低静脉曲张重复出血的风险:分别是分流术(将全部或部分血液从肝脏转移到一般血液循环的通道)和血管断流术(断开食道和胃壁中扩张的血管)。任何一种治疗都可以作为一次性手术进行,以防止静脉曲张再出血。但是,目前尚不清楚哪种治疗方法能提供最佳效果。

我们的目的是确定在预防因肝脏和脾脏血吸虫病引起的静脉曲张再出血时,与血管断流术相比,分流术的益处和危害。

研究特点

我们发现了两个随机临床试验(这研究类型中将受试者使用随机方法分配到治疗组),共有154名接受非选择性分流手术、选择性分流手术或血管断流术的成人受试者。然而,两个试验的设计质量都不高,因为试验受试者数量少,而且缺乏一些受试者信息。其中一个试验是由机构拨款资助的,另外一个的资金来源尚不清楚。我们将两个试验评估为偏倚风险高。

主要结果

在分流术组和血管断流术组之间,重复出血,治疗的不良反应或死亡的受试者数量没有显着差异,但是已经进行血管断流术的受试者不太可能患有脑病(由肝脏产生的毒素会损害大脑且导致大脑疾病)。两个试验都没有解决治疗后的生活质量问题。

结论

鉴于临床试验的实施方式,有限的试验数据和试验受试者,证据确信性非常低,我们无法确定一种治疗方法是否优于另一种。我们建议,未来的试验应该纳入足够数量的随机受试者,以便能够获得与患者相关的有意义的结果,并对这两种手术类型进行客观的比较。

结论: 

鉴于现有证据的确信性非常低且临床试验数量较少,我们无法确定与脾切除术伴食管胃血管断流术相比,手术门体分流术的总体益处或危害。未来的随机临床试验应该设计有足够的统计力来评估手术门体分流术与伴/不伴脾切除及伴/不伴食管横切术的食管胃血管断流术的利与弊。

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背景: 

在低收入国家,肝脾血吸虫病是引起静脉曲张出血的重要原因。随机临床试验评估了两类手术干预的结果,分流术和血管断流术,用于预防肝脾血吸虫病患者的静脉曲张再出血。这两种干预措施比较的整体利益和危害尚不清楚。

目的: 

旨在评估手术中门体分流术与食管胃血管断流术在预防肝脾血吸虫病患者的静脉曲张再出血的益处和危害,

检索策略: 

我们检索了Cochrane 肝胆组对照试验注册库(Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register),CENTRAL,MEDLINE,Embase,科学引文索引扩展版(Science Citation Index Expanded),LILACS,参考文献列表以及符合纳入标准的相关试验的会议记录(检索日期2018年1月11日)。

纳入标准: 

纳入在肝脾血吸虫病患者预防静脉曲张再出血的随机临床试验中,比较了门体分流术与食管胃血管断流术。

资料的收集与分析: 

两位综述作者使用Cochrane推荐的标准方法学,独立评估试验并提取数据。我们通过GRADE证据分级和试验序贯分析,根据域和随机误差风险评估偏倚风险。我们使用GRADE方法评估了证据的可信性。

主要结果: 

我们发现了两随个机临床试验,纳入了154名成年受试者,年龄在18岁至65岁之间,被诊断患有肝脾血吸虫病。其中一个试验将受试者随机分为近端脾肾分流术、远端脾肾分流术与食管胃断流术伴脾切除术;另一项随机分为远端脾肾分流术与食管胃断流术伴脾切除术。在两个试验中,肝脾血吸虫病的诊断均基于临床和生化评估。试验在巴西和埃及进行。这两个试验都存在较高的偏倚风险。

由于试验的不精确性,我们不确定与食管胃断流术伴脾切除术相比,手术门体分流术是否能改善全因死亡率(RR=2.35,95%CI=0.55-9.92;受试者154人;研究2项)。我们不确定手术门体分流术与脾切除伴食管胃断流术的严重不良事件是否存在差异(RR=2.26,95%CI=0.44-11.70;受试者154人;研究2项)。没有一项试验报告了与健康相关的生活质量。我们不确定手术门静脉系统分流术和脾切除伴食管胃断流术在静脉曲张再出血中是否有差异(RR=0.39,95% CI=0.13-1.23;受试者154人,研究2项)。我们发现有证据表明分流术组与脾切除伴食管胃断流术组相比脑病增加(RR=7.51,95%CI=1.45-38.89;受试者154人,研究2项)。我们不确定手术门体分流术与脾切除伴食管胃断流术的腹水和再次干预是否存在差异。我们进行了所有结局的试验序贯分析,但由于样本量和事件不充足,无法绘制序贯试验监测边界。由于存在偏倚和不精确的风险,我们将所有结局证据体的总体确信性降到非常低的水平。

翻译备注: 

译者:杨思红,审校:马思思,北京中医药大学循证医学中心。2018年12月21日

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