成人创伤后应激障碍(PTSD)的网络认知行为疗法

本综述为何重要?

创伤后应激障碍(PTSD)是一种常见的精神疾病,可发生在严重的创伤事件之后。症状包括:反复体验创伤事件(如噩梦,闪回及痛苦的想法);回避与创伤事件相关的唤起线索;思想和情绪产生消极变化;以及反应过度(包括紧张不安、容易受惊、睡眠困难、容易发怒、注意力不集中等)。创伤后应激障碍可以通过以创伤为中心的谈话疗法得到有效治疗。 其中最为有效的是基于认知行为(cognitive behavioural therapy (CBT))的疗法。 遗憾的是,能够提供这些治疗的合格治疗师数量有限。还有些其他因素也限制了(病人)获得治疗的机会,例如看医生须请假、交通问题。

一种替代方案是通过网络提供心理治疗,在有或无治疗师指导下。基于网络的认知行为疗法(I-C/BT)已获得了广泛关注,目前常用于治疗抑郁症和焦虑症。关于I-C/BT治疗PTSD的研究较少,我们还不清楚它们是否奏效。

本综述结果的受众是谁?

•PTSD患者及其亲朋好友。

•从事精神健康服务的专业人士。

•全科医生。

•重要官员。

本综述旨在回答哪些问题?

在患有PTSD的成年人中,我们试图评价I-C/BT:

比无治疗(候补名单)更有效;

与治疗师提供的心理治疗一样有效;

比其他在线心理治疗更有效;或者

在缓解PTSD症状、改善生活质量方面,比在线的相关教育更有效;或

与面对面治疗相比,是否更加经济有效?

本综述纳入了哪些研究?

我们检索了1970年至2018年3月2日发表的随机对照试验(受试者被随机分配到为两个治疗组之一或多两个以上治疗组之一的临床研究),这些试验调查了患有PTSD的成年人的I-C/BT。

我们纳入了10项研究,共720名受试者。

本综述的证据可以告诉我们什么?

其中8项研究中的证据表明,I-C/BT在减少PTSD症状方面比没有治疗(候补名单)更有效,证据质量极低。

其余2项研究中的证据表明,I-C/BT与另一种在线心理治疗没有显著差异,证据质量极低。

我们发现没有研究将I-C/BT与治疗师提供的心理治疗或相关的线上教育进行比较。

没有证据表明,接受过I-C/BT治疗的人是否认可治疗的可接受性、或者改善生活质量的有效性。

没有发现任何关于I-C/BT成本效益的研究。

接下来应该做什么?

目前的证据基础不足。需要更多的研究来决定I-C/BT是否应该用于PTSD的常规治疗。

结论: 

尽管该综述发现I-C/BT对PTSD有一定的益处,但由于所纳入的试验数量较少,证据质量极低。需要开展进一步的研究:为目前首要干预措施建立不劣性,探索变化机制,确立最佳指导水平,探索成本效益,测量不良事件,确定疗效和中途退出治疗的预测因素。

阅读摘要全文
背景: 

治疗师提供的以创伤为中心的心理治疗是治疗创伤后应激障碍(PTSD)的一种有效疗法,已成为公认的治疗该疾病的首要方法。尽管这些疗法有既定的证据基础,但并不是所有人都能够享有。许多因素限制了患者接受治疗,如提供干预措施的合格治疗师的数量有限、成本和遵从性问题,又如患者为了每周去看医生需要请假,还要考虑育儿和交通等问题。在互联网上提供认知行为疗法(CBT)是有效治疗焦虑和抑郁的可接受替代疗法。然而,基于网络的创伤后应激障碍治疗方法的研发和评估较少,基于网络的认知行为疗法(I-C/BT)对创伤后应激障碍的疗效也尚不确定。

目的: 

评估I-C/BT对成人PTSD的效应。

检索策略: 

我们检索了截至2016年6月的Cochrane 常见精神疾病小组专业注册库(the Cochrane Common Mental Disorders Group's Specialised Register (CCMDCTR) ),确定了4项符合纳入标准的研究。CCMDCTR纳入了来自MEDLINE、Embase和PsycINFO的相关随机对照试验(RCT)。我们还检索了在线临床试验注册数据库和所纳入研究的参考文献列表,并联系了该领域的研究人员,以确定正在进行的其他研究。2018年3月1日我们进行了一次更新检索,确定了另外4项已完成的研究,并将它们与之前等待分类的其他2项研究一起添加入更新的研究。

纳入标准: 

我们检索了以下类型的RCTs:把I-C/BT与面对面或网络心理治疗、心理教育、候补名单或护理作对比。根据《诊断与数据统计手册》(Diagnostic and Statistical Manual (DSM))或《国际疾病分类》(ICD),我们纳入了对成年人(16岁或16岁以上)的研究,其中至少70%的受试者符合PTSD的诊断标准。

资料的收集与分析: 

我们把数据输入Review Manager进行分析。对分类结果进行危险比(RRs)分析,对连续结果进行平均差(MD)或标准化平均差(SMDs)分析,置信区间(CI)为95%。除非存在异质性,我们使用固定效应meta分析合并数据,在这种情况下,我们使用随机效应模型。两名综述作者独立评估所纳入研究的偏倚风险; 发生分歧时,与第三位作者进行讨论,以达成一致意见。

主要结果: 

本综述纳入了10项研究,共720名受试者。其中8项研究比较了治疗师指导下的I-C/BT与候补名单对照组。其余2项研究比较了引导性I-C/BT和非引导性I-C/BT。所纳入的研究之间存在相当大的异质性。

极低质量证据表明,与候补名单相比,I-C/BT可能与PTSD治疗后具有临床意义的症状缓解有关(SMD -0.60, 95% CI -0.97~-0.24; 8项研究,560名受试者)。然而,当随访不足6个月时,没有证据表明PTSD症状存在差异(SMD -0.43, 95% CI -1.41~0.56; 3项研究,146名受试者)。I-C/BT组和候补名单组的治疗中断率可能相差不大或没有差别(RR 1.39, 95% CI 1.03至1.88; 8项研究,585名受试者; 证据质量低)。在降低治疗后的PTSD诊断风险方面,I-C/BT并不比候补名单更有效(RR 0.53, 95% CI 0.28~1.00; 1项研究,62名受试者; 证据质量极低)。I-C/BT可能与治疗后抑郁症状的明显减轻有关(SMD -0.61, 95% CI -1.17~-0.05; 5项研究,425名受试者; 证据质量极低)。极低质量证据也显示,I-C/BT可能与以下两种时间节点下焦虑症症状的明显减轻有关:治疗后(SMD -0.67, 95% CI -0.98~-0.36;4项研究,305名受试者) ;随访时间少于6个月(MD -12.59, 95% CI -20.74 ~ -4.44; 1项研究,42名受试者; 证据质量极低)。I-C/BT对生活质量的影响尚不确定(SMD 0.60, 95% CI 0.08 ~1.12; 2项研究,221名受试者; 证据质量极低)。

两项研究发现I-C/BT组和非I-C /BT组在以下两种情况下PTSD症状无差异:治疗后测量(SMD -0.08, 95% CI -0.52~0.35; 2项研究,82名受试者;证据质量极低);或随访不足6个月(SMD 0.08, 95% CI -0.41~0.57; 2项研究,65名受试者; 证据质量极低)。但接受I-C/BT治疗的患者报告在6至12个月的随访中,PTSD症状有所好转(MD - 8.83, 95% CI -17.32 ~ -0.34; 1项研究,18名受试者; 证据质量极低)。两项研究发现I-C/BT组和非I-C /BT组在以下两种情况下抑郁症状无差异:治疗后测量(SMD -0.12, 95% CI -0.78~0.54; 2项研究,84名受试者;证据质量极低); 或随访时间不足6个月(SMD 0.20, 95% CI -0.31~0.71;2项研究,61名受试者; 证据质量极低)。但接受I-C/BT治疗的患者报告在6至12个月的随访中,抑郁症状有所改善(MD -8.34, 95% CI -15.83~-0.85; 1项研究,18名受试者; 证据质量极低)。2项研究发现I-C/BT组和非I-C /BT组在以下两种情况下焦虑症状无差异:治疗后测量(SMD 0.08, 95% CI -0.78 ~ 0.95;2项研究,74名受试者;证据质量极低); 或随访时间不足6个月(SMD -0.16, 95% CI -0.67 ~ 0.35; 2项研究,60名受试者; 证据质量极低)。但接受I-C/BT治疗的患者报告在6至12个月的随访中,焦虑症状有所改善(MD -8.05, 95% CI - 15.20~ -0.90;1项研究,18名受试者;证据质量极低)。

所有纳入的研究均未报告本效益和不良事件。

翻译备注: 

译者:肖琳 黄晓慧(江西财经大学);审校:李迅 (北京中医药大学循证医学中心)

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