药物以预防患有血友病或血管性血友病受试者口腔小手术或拔牙手术后口腔出血

综述问题

我们回顾了有关抗纤维蛋白溶解药物(抗凝血药物)如氨甲环酸或氨基己酸,是否能预防患有血友病或血管性血友病受试者口腔小手术或拔牙手术后口腔出血的证据。本综述是对之前发表的Cochrane综述的更新。

研究背景

血友病和血管性血友病是遗传性凝血障碍。患有这些疾病的人群在口腔手术或拔牙手术期间及之后面临较高的出血并发症风险;尽管这些手术都相对较小且经常性操作。出血次数与严重程度取决于疾病相关因素(例如血友病的严重程度),也有受试者相关的因素(例如牙龈炎和血管疾病)和干预相关因素(如拔牙的数量与类型或创面面积大小)。干预措施如直接在血流中给予凝血因子,过去常被使用,在术中或术后以预防出血并发症。然而,这些措施都花费较高且存在风险比如抑制剂的组成和感染都扩散。由此,检索可替代的预防出血并发症的方法十分重要。在日常实践中抗纤维蛋白溶解药物(以下简称抗纤溶药物)经常在术前术中术后应用。然而,目前没有关于该实践清晰的科学证据。

检索日期

证据检索日期截止于:2019年3月1日。

研究特点

我们没有找到任何试验,关于抗纤溶药物用以预防患有血友病或血管性血友病受试者在口腔小手术或拔牙手术后口腔出血。本综述纳入了发表于19世纪70年代的两项试验,包含59位患血友病接受拔牙手术的受试者。在一项试验中受试者年龄13-65岁,另一项试验中受试者平均年龄为34岁一项试验长达5天并使用了氨甲环酸;第二项试验长达10天并使用了氨基己酸片。两项试验都对比了有效药物和一种除去凝血因子内容物的不含药物的成分(安慰剂)。

关键结局

总之,两项纳入试验展示了拔牙术后出血数量,出血量,在需要浓缩抗凝血因子的,接受氨甲环酸或氨基己酸的受试者中减少,相较于接受安慰剂的受试者中。当结合两个试验的结局时,抗纤溶药物使拔牙后出血率大致减半,且试验报告了该结局。抗纤溶药物的副作用很少出现,只出现导致一例受试者停用氨基己酸片。

证据质量

在氨基己酸试验组中,试验医师指定每个人接受安慰剂或有效治疗,根据年龄,因子分析和拔牙次数的一种匹配技术。事实上由试验医师作出决定可能会导致选择偏倚。然而,我们不认为这会对试验结论产生巨大影响。总之,两项试验都小且互相不同,体现在参与治疗的受试者中,患血友病的人数,联合使用浓缩凝血因子的人数和不同的抗纤溶治疗方案。我们将使用抗纤溶药物预防血友病受试者口腔小手术或拔牙手术出血证据等级划分为低。没有找到关于血管性血友病受试者的证据。但可以认为,如果抗纤溶药物对血友病受试者有效,它也有可能会对患有其他出血性疾病的接受拔牙手术或小口腔手术的受试者同样有效。

作者结论: 

尽管发现系统性使用氨甲环酸和EACA,在预防血友病受试者拔牙手术围手术期出血中存在有利影响,但随机对照试验数量有限,加上试验样本量小,以及两个试验之间关于标准治疗和治疗方案存在的异质性,不允许我们作出结论确认抗纤溶药物疗法在口腔或牙科手术中对患血友病人群的确定效用。未发现有VWD患者的试验。

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研究背景: 

小口腔手术或拔牙手术(口腔或牙科操作)广泛开展且可能并发危险性口腔出血,尤其是受试者患有遗传性出血性疾病例如血友病和血管性血友病(Von Willebrand disease,VWD)。单一出血点的数量与严重程度取决于疾病相关因素,例如血友病的严重程度,受试者局部与全身的因素(例如牙周组织炎,血管病变或血小板功能障碍)和干预措施相关因素(例如拔牙的类型与拔牙数量或伤口表面积)。类似于局部止血措施和缝合,抗纤溶疗法是一种便宜,安全且对于预防出血性疾病患者接受口腔或牙科操作时的出血并发症有潜在效果的治疗措施。然而,目前还没有一项系统综述汇报了关于患遗传性出血性疾病受试者,使用或不使用抗纤溶药剂,在口腔手术或牙科操作后的结局。本综述是对之前发表的Cochrane综述的更新。

研究目的: 

首先,我们致力于评估抗纤溶药剂在预防患血友病或血管性血友病(Von Willebrand disease,VWD)受试者接受口腔或牙科操作时产生出血性并发症方面的有效性。

次要研究目的是评估抗纤溶药物是否可以替代或降低浓缩凝血因子疗法在患血友病或VWD的受试者中的需求,并确定这些药物对每个受试者人群口腔或牙科操作出血的影响。

检索策略: 

我们检索了Cochrane囊性纤维化和遗传疾病凝血障碍组试验专业注册库(Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group's Coagulopathies Trials Register),对比了Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)和MEDLINE的电子数据库以及来自期刊和会议摘要集等的手工检索。此外,我们还检索了相关文献的参考文献列表及综述。我们检索了PubMed、Embase、Cinahl和Cochrane 图书馆。我们在2016年12月检索了ClinicalTrials.gov及WHO国际临床试验注册平台(International Clinical Trials Registry Platform, ICTRP)。

Cochrane囊性纤维化和遗传性凝血障碍疾病组试验专业注册库(Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group's Coagulopathies Trials Register)的最后检索日期:2019年3月1日。

纳入排除标准: 

使用抗纤溶药物(氨甲环酸或氨基己酸(epsilon aminocaproic acid,EACA))以预防患有血友病或VWD受试者口腔小手术或拔牙手术围手术期口腔出血,与无干预措施或常规护理或无安慰剂情况相比的,随机或类随机对照试验。

资料收集与分析: 

两名作者独立筛选所有已确定文献的标题和摘要。两位综述作者根据可能相关的摘要获取全文,并依据纳入标准独立地评估了他们。第三位作者验证了试验的合理性。两名作者使用标准化的表格分别独立完成资料提取和偏倚风险评估。

主要结果: 

确诊患有VWD的受试者没有符合条件的试验,对于患有血友病经受拔牙手术的受试者有两项随机双盲安慰剂对照试验(共59位受试者)被纳入。一项关于氨甲环酸的试验发表于1972年,纳入了28名患有轻微,中度或严重血友病A型和B型,另一项关于EACA发表于1971年,纳入了31位因子VIII或因子IX低于15%的患血友病的受试者。总之,两项纳入的研究展示了氨甲环酸和EACA系统性给药下,对出血次数、出血量和浓缩凝血因子需求的一种有利影响。关于术后出血,氨甲环酸试验的风险差异(risk difference,RD)RD=-0.64(95%置信区间(confidence interval,CI)95%CI [-0.93, -0.36]),EACA试验RD=-0.50(95%CI [0.77, -0.22])。两项试验的合并RD=-0.57(95%CI [-0.76, -0.37]),本结局指标证据质量(GRADE)为中等。副作用出现了一次且导致了EACA的停用(合并RD=-0.03(95%CI [-0.08, 0.13]))。两项试验之间存在异质性,主要由于:严重血友病患者的纳入比例,同时使用标准治疗和纤溶药物治疗方案。我们不能排除EACA试验中出现的选择偏倚,但总的来说两项试验中出现但偏倚风险都较低。

翻译备注: 

译者:江月,审校:乔舒昱 ,北京中医药大学循证医学中心。2020年3月18日

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