سوال مطالعه مروری
شواهد را در مورد اینکه داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک (داروهایی که انعقاد خون را تقویت می‌کنند) مانند ترانکسامیک اسید یا اپسیلون آمینوکاپروئیک اسید، می‌توانند از بروز خونریزی دهانی در افراد مبتلا به هموفیلی یا بیماری فون ویلبراند که تحت جراحی مینور دهان یا کشیدن دندان قرار می‌گیرند پیشگیری کنند یا خیر، بازبینی کردیم. این مطالعه، به‌روز شده یک مرور کاکرین است که پیش از این منتشر شد.
پیشینه
هموفیلی و بیماری فون ویلبراند از اختلالات خونریزی‌دهنده ارثی هستند. افراد مبتلا به این اختلالات در معرض افزایش خطر بروز عوارض خونریزی حین و پس از جراحی دهان یا کشیدن دندان قرار دارند، حتی اگر این عوارض نسبتا خفیف و شایع باشند. تعداد دفعات خونریزی و شدت هر خونریزی بستگی دارند به عوامل مرتبط با دارو (مانند شدت هموفیلی)، هم‌چنین عوامل مرتبط با بیمار (مانند التهاب لثه‌ها یا بیماری عروق خونی) و عوامل مرتبط با مداخله (هم‌چون نوع و تعداد دندان‌های کشیده شده یا اندازه بزرگی زخم). برای پیشگیری از بروز عوارض خونریزی، اقداماتی مانند وارد کردن مستقیم فاکتورهای انعقادی به جریان خون، معمولا قبل، حین یا پس از جراحی استفاده می‌شوند. با این حال، این اقدامات پُر-هزینه بوده و خطراتی را مانند تشکیل مهارکننده‌ها و انتقال عفونت‌ها به همراه دارند. بنابراین، جست‌وجو برای یافتن روش‌های جایگزین به منظور پیشگیری از بروز عوارض خونریزی بسیار مهم است. در عملکرد معمول بالینی، داروی آنتی‌فیبرینولیتیک اغلب قبل، حین و پس از جراحی تجویز می‌شود. با این حال، در حال حاضر هیچ شواهد علمی روشنی برای این منظور وجود ندارد.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا این تاریخ به‌روز است: 01 مارچ 2019.
ویژگی‌های کارآزمایی
هیچ کارآزمایی‌ای را پیرامون تجویز داروی آنتی‌فیبرینولیتیک برای پیشگیری از وقوع خونریزی پس از جراحی مینور دهان یا کشیدن دندان در افراد مبتلا به بیماری فون ویلبراند نیافتیم. این مرور شامل دو کارآزمایی است که در دهه 1970 روی 59 فرد مبتلا به هموفیلی که تحت عمل کشیدن دندان قرار گرفتند، منتشر شد. در یک کارآزمایی افراد بین 13 و 65 سال سن داشتند و در کارآزمایی دوم میانگین سنی افراد 34 سال گزارش شد. یک کارآزمایی پنج روز به طول انجامید و از ترانکسامیک اسید استفاده کرد؛ کارآزمایی دوم طی 10 روز انجام شد و به ارزیابی قرص اپسیلون آمینوکاپروئیک اسید پرداخت. هر دو کارآزمایی داروی فعال را با ماده‌ای مقایسه کردند که علاوه بر کنسانتره‌های فاکتور انعقادی، هیچ دارویی نداشت (دارونما (placebo)).
نتایج کلیدی
به‌طور کلی، دو کارآزمایی وارد شده کاهش دفعات خونریزی را پس از کشیدن دندان، مقدار خون از دست رفته، و نیاز به دریافت کنسانتره فاکتور لخته‌کننده خون را در افراد تحت درمان با ترانکسامیک اسید یا اپسیلون آمینوکاپروئیک اسید، در مقایسه با افرادی که دارونما دریافت کردند، نشان داد. ترکیب نتایج حاصل از هر دو کارآزمایی نشان داد که داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک تقریبا نرخ خونریزی را پس از کشیدن دندان به نصف کاهش می‌دهد. عوارض جانبی داروی آنتی‌فیبرینولیتیک به ندرت رخ داده و فقط در یک مورد منجر به قطع مصرف قرص اپسیلون آمینوکاپروئیک اسید شد.
کیفیت شواهد
در کارآزمایی اپسیلون آمینوکاپروئیک اسید، پزشکان کارآزمایی هر فرد را به دریافت دارونما یا درمان فعال بر اساس تکنیک pair-matching برای سن، سنجش فاکتور (factor-assay) و تعداد استخراج‌ها اختصاص دادند. این واقعیت که پزشکان کارآزمایی این تصمیم را گرفتند، ممکن است یک سوگیری انتخاب را ایجاد کرده باشد. با این حال، فکر نمی‌کنیم که این موضوع تاثیر عمده‌ای بر نتیجه‌گیری‌های کارآزمایی داشته باشد. به‌طور کلی، این دو کارآزمایی کوچک بودند و از نظر تعداد افراد شرکت‌کننده مبتلا به هموفیلی شدید، استفاده هم‌زمان از کنسانتره‌های فاکتور انعقادی و برنامه‌های مختلف درمان آنتی‌فیبرینولیتیک، با یکدیگر تفاوت داشتند. کیفیت کلی شواهد را برای استفاده از داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک در پیشگیری از بروز خونریزی در افراد مبتلا به هموفیلی پس از جراحی‌های مینور دهان یا کشیدن دندان، در سطح پائین ارزیابی کردیم. هیچ شواهدی برای افراد مبتلا به بیماری فون ویلبراند یافت نشد. با این حال، می‌توان استدلال کرد که اگر داروی آنتی‌فیبرینولیتیک برای افراد مبتلا به هموفیلی موثر باشد، این احتمال وجود دارد که برای افراد مبتلا به دیگر اختلالات خونریزی که تحت کشیدن دندان یا جراحی مینور دهان قرار می‌گیرند نیز موثر باشد.
علیرغم کشف تاثیر مفید تجویز سیستمیک ترانکسامیک اسید و EACA در پیشگیری از وقوع خونریزی پس از جراحی در افراد مبتلا به هموفیلی که تحت کشیدن دندان قرار می‌گیرند، تعداد محدود کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده شناسایی‌شده، در ترکیب با حجم نمونه کوچک و ناهمگونی در زمینه درمان استاندارد و رژیم‌های درمانی بین دو کارآزمایی، به ما اجازه نمی‌دهند که در مورد اثربخشی قطعی درمان آنتی‌فیبرینولیتیک در پروسیجرهای دهانی یا دندانی در افراد مبتلا به هموفیلی نتیجه‌گیری کنیم. هیچ کارآزمایی در افراد مبتلا به VWD شناسایی نشد.
جراحی‌های مینور دهان یا کشیدن دندان (پروسیجرهای دهان یا دندان) به‌طور گسترده‌ای انجام شده و می‌توانند با خونریزی خطرناک دهانی، به ویژه در افراد مبتلا به اختلال خونریزی ارثی مانند هموفیلی (haemophilia) یا بیماری فون ویلبراند (Von Willebrand disease; VWD) پیچیده شوند. مقدار و شدت خونریزی‌های منفرد به عوامل مرتبط با بیماری، مانند شدت هموفیلی، عوامل موضعی و سیستمیک بیمار (مانند التهاب پریودنتال، واسکولوپاتی یا اختلال عملکرد پلاکت) و عوامل مرتبط با مداخله (مانند نوع و تعداد دندان‌های کشیده‌شده یا ابعاد سطح زخم) بستگی دارند. مشابه اقدامات هموستاتیک موضعی و بخیه زدن، درمان آنتی‌فیبرینولیتیک یک درمان ارزان، بی‌خطر و بالقوه موثر برای پیشگیری از بروز عوارض خونریزی در افراد مبتلا به اختلالات خونریزی است که تحت پروسیجرهای دهانی یا دندانی قرار می‌گیرند. با این حال، تا به امروز یک مرور سیستماتیک از کارآزمایی‌هایی انجام نشده که پیامدهای پس از جراحی دهان یا یک پروسیجر دندان‌پزشکی را در افراد مبتلا به اختلال خونریزی ارثی، با یا بدون استفاده از عوامل آنتی‌فیبرینولیتیک، گزارش کردند. این مطالعه، به‌روز شده یک مرور کاکرین است که پیش از این منتشر شد.
در درجه اول، هدف ما ارزیابی اثربخشی عوامل آنتی‌فیبرینولیتیک برای پیشگیری از عوارض خونریزی در افراد مبتلا به هموفیلی یا VWD است که تحت پروسیجرهای دهانی یا دندانی قرار می‌گیرند.
اهداف ثانویه، ارزیابی این موضوع است که عوامل آنتی‌فیبرینولیتیک می‌توانند جایگزین درمان با کنسانتره فاکتور انعقادی یا کاهش نیاز به آن در افراد مبتلا به هموفیلی یا VWD شوند یا خیر، و تعیین اثرات این عوامل بر خونریزی در پروسیجرهای دهانی یا دندانی برای هر یک از این جمعیت‌های بیمار.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کوآگولوپاتی‌های گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی را در کاکرین جست‌وجو کردیم، که از جست‌وجو در بانک اطلاعاتی الکترونیکی پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، MEDLINE و جست‌وجوی دستی در مجلات و کتاب‌های چکیده مقالات کنفرانس تشکیل شد. هم‌چنین فهرست منابع مقالات و مرورهای مرتبط را جست‌وجو کردیم. PubMed؛ Embase؛ Cinahl و کتابخانه کاکرین را بررسی کردیم. جست‌وجوهای بیشتر در ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت انجام شد.
تاریخ آخرین جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کوآگولوپاتی‌های گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین: 01 مارچ 2019.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده در افراد مبتلا به هموفیلی یا VWD که تحت پروسیجرهای دهانی یا دندانی قرار گرفته و با استفاده از عوامل آنتی‌فیبرینولیتیک (ترانکسامیک اسید (tranexamic acid; TXA) یا اپسیلون آمینوکاپروئیک اسید (epsilon aminocaproic acid)) در مقایسه با عدم-مداخله یا مراقبت معمول با یا بدون دارونما (placebo) درمان شدند تا از خونریزی حول‌وحوش زمان انجام جراحی پیشگیری شود.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده‌های تمام مقالات شناسایی شده را غربالگری کردند. متن کامل چکیده مقالات بالقوه مرتبط به دست آمد و دو نویسنده به صورت جداگانه به ارزیابی این متون برای ورود بر اساس معیارهای انتخاب پرداختند. یک نویسنده سوم واجد شرایط بودن کارآزمایی را تائید کرد. دو نویسنده به‌طور جداگانه به استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) با استفاده از فرم‌های استاندارد شده پرداختند.
در حالی که هیچ کارآزمایی واجد شرایطی در افراد مبتلا به VWD شناسایی نشد، دو کارآزمایی تصادفی‌سازی شده، دوسو-کور، کنترل‌شده با دارونما (در مجموع 59 شرکت‌کننده) در افراد مبتلا به هموفیلی که تحت کشیدن دندان قرار گرفتند، وارد شدند. یک کارآزمایی از ترانکسامیک اسید، منتشر شده در سال 1972، شامل 28 شرکت‌کننده مبتلا به هموفیلی A و B خفیف، متوسط یا شدید، و دیگری از EACA، منتشر شده در سال 1971، شامل 31 فرد مبتلا به هموفیلی با سطوح فاکتور VIII یا فاکتور IX کمتر از 15% بودند. به‌طور کلی، دو کارآزمایی وارد شده تاثیر مفید تجویز سیستمیک ترانکسامیک اسید و EACA را در کاهش تعداد خونریزی‌ها، میزان خون از دست رفته و نیاز به دریافت کنسانتره‌های فاکتور انعقادی درمانی را نشان دادند. در مورد خونریزی پس از جراحی، کارآزمایی ترانکسامیک اسید تفاوت خطر (RD) معادل 0.64- (95% فاصله اطمینان (CI): 0.93- تا 0.36-) و کارآزمایی EACA برای RD عدد 0.50- (95% CI؛ 0.77 تا 0.22-) را نشان دادند. RD ترکیبی هر دو کارآزمایی 0.57- (95% CI؛ 0.76- تا 0.37-) بود، کیفیت شواهد (درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)) برای این پیامد در سطح متوسط قرار گرفت. عوارض جانبی یک بار رخ داده و نیاز به توقف درمان EACA داشت (RD ترکیبی: 0.03- (95% CI؛ 0.08- تا 0.13)). ناهمگونی بین دو کارآزمایی از نظر نسبتی از افراد مبتلا به هموفیلی شدید که وارد شدند، درمان استاندارد هم‌زمان و رژیم‌های درمانی با عامل فیبرینولیتیک مورد استفاده، وجود داشت. ما نمی‌توانیم این موضوع را رد کنیم که سوگیری انتخاب در کارآزمایی EACA رخ داده، اما در کل به نظر می‌رسد که خطر سوگیری برای هر دو کارآزمایی در سطح پائین باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.