哮喘的舌下免疫治疗

系统综述问题

我们评估有关对比使用舌下免疫治疗(sublingual immunotherapy,SLIT)与安慰剂或常规治疗的哮喘患者的研究。我们关注SLIT对于哮喘治疗是否有效,是否安全。

研究背景

哮喘是一种长期的疾病,可以引起呼吸困难和咳嗽,有时发展成哮喘发作。这可能会导致需要患者额外服药,前往诊所接受治疗,甚至被送进医院。全世界大约3亿人患有哮喘,过敏可能是其中半数人哮喘症状发作重要的触发因素(例如屋尘螨、花粉)。SLIT是反复从舌下给予患者所过敏的物质,以液体或片剂的方式,其目的是减少导致哮喘症状的身体过敏反应。目前,并不清楚与安慰剂或常规哮喘治疗相比,是否SLIT对于哮喘患者更有效或更安全。

研究特征

我们纳入52项试验,涉及5077人。这些研究持续时间一天至三年不等。研究中纳入的患者大多患有轻度哮喘。男性和女性都包括在内,约有一半的研究仅包括儿童。

大多数试验纳入对于屋尘螨或花粉过敏的人。证据检索截至2015年3月25日。

主要结果

可能由于这些研究纳入的是轻度哮喘的患者,很少有研究报告哮喘需要到医院就诊的急性发作,或服用其他药物的人数,因此我们无法得知是否SLIT可以减少哮喘发作,有几项研究报告了生活质量,但他们采用了不同的量表,因此我们不能判断是否SLIT对改善生活质量有益。一些研究报告了使用SLIT的患者与对照组相比,更少出现哮喘症状,并且对于哮喘药物的需要也会减少。但各项研究从不同方面进行比较,因此其中一些结果可能并不准确。

虽然有接受SLIT治疗的患者从不或更少出现严重的不良反应,但这些通常十分少见。我们对于是否将此结果应用于严重哮喘患者存有怀疑。接受SLIT治疗的患者更有可能出现任何不良反应,但这些反应通常是轻微的。

哮喘治疗指南推荐SLIT仅用于标准治疗难以控制的哮喘患者。然而,文中大多数研究纳入轻度哮喘患者,因此需要更多关于SLIT对于严重哮喘患者治疗效果的试验。如果这些研究均采用标准量表报告结果,可能会对未来的结果合并更有帮助。

证据质量

本文中证据大多为中等或低质量证据,其中很少有研究报告了对于哮喘患者重要的结局指标,例如哮喘发作及生活质量。大多数研究没有解释清楚研究者如何决定划分SLIT治疗的患者、接受安慰剂治疗或常规治疗的患者。同时在一些研究当中,受试者及试验者都知道他们在接受哪种治疗。这将会对结果产生影响。

结论: 

由于研究缺乏重要结局指标数据如病情加重、生活质量及采用不同的未经验证的症状、药物评分,这些都限制了我们作出临床上有用的结论。还需要采用经验证的量表及患者重要结局指标的进一步研究和决策者以确定SLIT是否可能成为哮喘临床治疗方案。很少有严重不良事件被报告,但大多数研究纳入间歇性或轻度哮喘患者,所以我们不能评价SLIT对于中度或重度哮喘患者的安全性。SLIT与所有不良事件的风险增加相关。

阅读摘要全文
背景: 

哮喘是一种普遍的慢性呼吸道疾病,全球近3亿人患有哮喘。近半数哮喘患者有明确的过敏原,这为针对性治疗提供了机会。舌下免疫治疗(Sublingual immunotherapy,SLIT)目的在于通过舌下给予逐渐增加剂量的过敏原(如屋尘螨、花粉等)以增加免疫耐受性。然而目前还不清楚舌下给药途径在哮喘治疗中是否安全有效。

目的: 

为评估与安慰剂或标准治疗对比,舌下免疫治疗对于成人及儿童哮喘患者的有效性及安全性。

检索策略: 

我们检索Cochrane气道特异反应注册库(Cochrane Airways Group Specialised Register,CAGR)、临床试验组织(www.ClinicalTrials.gov,ClinicalTrials.gov)、世界卫生组织(World Health Organization,WHO)试验门户网站(www.who.int/ictrp/en/)及所有初始文献及研究的参考文献。检索截至2015年3月25日。

纳入标准: 

我们纳入平行随机对照试验(randomised controlled trials,RCTs),不论其盲法或持续时间,评价舌下免疫治疗与安慰剂或作为标准哮喘治疗的附加治疗对比。我们纳入任何严重程度及任何致敏模式的成人和儿童哮喘患者。我们纳入患有哮喘和(或)变应性鼻炎的患者,其中至少80%试验受试者诊断为哮喘。

资料的收集与分析: 

两名综述作者独立筛选纳入研究的结果、提取数据和评估风偏倚风险,以上均采用交叉检查的方式以确保准确性。我们通过讨论解决分歧。

我们以研究受试者为分析单位,采用比值比(odds ratios,ORs)或风险差异(risk differences,RDs)分析二分类变量数据;我们采用随机效应模型、均数差(mean differences,MDs)或标准均数差(standardised mean differences,SMDs)分析连续性变量数据。我们使用GRADE评分(Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation,GRADE)评估所有结果,并在“数据汇总”表格中列举数据。

主要结果: 

52项研究符合我们的纳入标准,共5077受试者被随机分组。大多数研究是双盲、安慰剂对照,但研究持续时间从一天至三年不等。大多数受试者患有轻度或间歇性哮喘,通常合并有变应性鼻炎。18项研究仅纳入成年人,25项研究仅纳入儿童,个别研究同时纳入二者或没有特殊说明(n=9)。

除了不良事件,综述中关于并未频繁报告有利的结局指标,同时选择性报告可能对证据的完整性有严重影响。研究普遍没有详细描述随机分配过程,约有四分之一的研究存在高偏倚风险或检测偏倚或二者均存在,同时近半数研究存在受试者高损耗或不明确。

1项短期的研究报告需医院就诊的加重情况同时观察无不良事件发生。5项研究报告了生活质量,但数据不适合做Meta分析。严重不良事件不常见,综述采用风险差异提示不超过1/100可能在SLIT治疗中出现严重的不良事件(RD 0.0012,95%可信区间(confidence interval,CI) -0.0077-0.0102;2560名受试者;22项研究;中等质量证据)。

在次要结局中,由于宽但报告的不同大量未经验证的哮喘症状和药物评分区间,我们未进行有意义的Meta分析。总趋势提示SLIT比安慰剂有效,但量表的变异意味着结果很难解释。

吸入性糖皮质激素的变化用mcg/d为单位表示(MD 35.10mcg/d,95%CI -50.21-120.42;低质量证据)、加重时需要口服激素(2项研究,无此类事件)及支气管激发试验(SMD 0.69,95%CI -0.04-1.43;极低质量证据)未被报告。这导致许多估计值,包括由SLIT有益或危害的可能性,不够精确及可信区间较宽。

更多人将使用SLIT时出现的任何不良事件与对照比较(OR 1.70,95%CI 1.21-2.38;低质量证据;1755名受试者;19项研究),但通常所报告的事件是短暂、轻微的。

由于缺少数据,我们无法完成大多原计划的亚组和敏感性分析。

翻译备注: 

翻译:范海纳(2016级中医内科学专业,北京中医药大学第一临床医学院);李迅(北京中医药大学循证医学中心)

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