慢性血液透析中的透析液钠水平

综述问题是什么?

肾脏通过调节尿液生成来维持体内盐和水的平衡。当肾功能衰竭,尿液产生停止或不足,盐水平衡必须依赖透析调节。患者进行血液透析治疗时,医生必须选择合适的透析液钠浓度。如果透析液钠浓度过高,可引起患者透析后口渴,必然导致其大量饮水而在下次透析时液体负荷过量(体重增加明显),从而对心脏造成不利影响。另一方面,如果透析液钠浓度过低,患者可能发生抽筋或血压下降,这些不适也可能对心脏造成损伤。不过,“合适的”透析液钠浓度并不清楚。

我们做了什么

我们综合分析了所有比较低钠透析液和高钠透析液的研究。

我们发现了什么

我们发现有12项研究比较了低钠透析液与常规透析液或高钠透析液。许多研究是2000年之前的,研究中的透析技术和患者今天看来并非关系密切。大多数研究是短期研究,仅持续数周。我们在这些研究中得出以下结论:低钠透析液可改善血压、减少患者透析间期盐和水的摄入,这可能是有利的方面;但透析过程中抽筋和低血压事件增加,这是显而易见的不利。另外,这些研究没有提供足够的资料表明,低钠透析液对哪些患者有益或不利。也没有低钠透析液对患者心脏结构和功能、生活质量和生存影响的确切资料。

结论

不确定低钠透析液是否能改善血液透析患者的整体健康和幸福感。低钠透析液可能使患者获益或不利,因为现有研究没有设计(或设计得足够好),证实低钠透析液对心脏或患者的整体健康和幸福感有影响。尚需要更大规模和最新的确定性研究来评估低钠透析液对患者的中长期影响,以便更好地为临床实践提供资料。

结论: 

低[Na+]透析液可能会减少透析期间体重增加和血压,这些影响与改善预后直接相关。然而,这种干预可能还会增加透析间期低血压并降低血清[Na+],这些影响与死亡风险的增加有关。干预对患者整体健康和幸福感的影响尚不清楚。还需要进一步在目前真实世界开展长期研究,使用最佳方法评估小规模机制研究对终末器官的影响,以及大规模、多中心RCT的临床结果。

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背景: 

心血管(CV)疾病是透析患者死亡的主要原因,与体液负荷过重和高血压密切相关。低[Na+]透析液可能会降低体内总钠含量,从而减少液体超负荷和高血压,最终降低CV的发病率和死亡率。

目的: 

本综述评估了维持血液透析(HD)患者使用低[Na+](<138 mM)透析液的利弊。

检索策略: 

我们通过与文献检索信息专员联系,使用与本综述相关的检索词,检索了Cochrane肾脏和移植专业注册库(Cochrane Kidney and Transplant Register),检索截止时间为2018年8月7日。注册库中的研究是通过检索CENTRAL、MEDLINE和EMBASE、会议论文集、国际临床试验注册库(International Clinical Trials Register, ICTRP)的检索入口和ClinicalTrials.gov网站来确定的。

纳入标准: 

研究包括了随机对照试验(RCTs)、平行和交叉对照:维持性HD患者低[Na+](<138 mM)透析液比常规[Na+](138-140 mM)或高[Na+](>140 mM)透析液。

资料的收集与分析: 

两位作者独立筛选纳入研究并提取研究资料。采用随机效应模型进行统计分析,二分类结果用风险比(RR)表示,连续结果用均值差异(MD)或标准化MD (SMD)表示,95%置信区间(CI)。使用GRADE评价证据质量。

主要结果: 

我们纳入12项研究随机选取310名患者,除去退出受试者数据后对266名进行了分析。除1项研究外,所有研究都评估了固定低透析液[Na +]和一种可变透析液[Na +]。3项研究为平行试验,其余为9项交叉试验。后者只有2项研究在干预期和对照期进行了洗脱。大多数研究是短期的,中位(四分位数范围)随访时间微3(3、8、5)周。2项研究是每周HD 1次和每周HD 2次。其中一半研究是2000年之前开展的,有5项研究使用了淘汰的HD管理策略。纳入研究的偏倚风险往往很高或不明确,结果的可信度不高。

与常规或高[Na+]透析液相比,低[Na+]透析液对终点”疗效“有以下影响:透析间期体重增加减少(10项研究:MD -0.35 kg,95% CI -0.18 ~ -0.51,证据确定性高);可能降低透析前平均动脉血压(BP)(4项研究:MD -3.58 mmHg,95% CI -5.46 ~ -1.69,证据确定性中等);可能降低透析后平均动脉血压(MAP)(4项研究:MD -3.26 mmHg,95% CI -1.70 ~ -4.82,证据确定性中等);可能减少透析前血清[Na+](7项研究:MD -1.69 mM, 95% CI -2.36 ~ -1.02,证据确定性中等);可能减少了抗高血压药物的使用(2项研究:SMD -0.67 SD, 95% CI -1.07 ~ -0.28,证据确定性低)。与常规或高[Na+]透析液相比,低[Na+]透析液对终点”安全性“有以下影响:可能增加透析中低血压事件(9项研究:RR 1.56,95% 1.17~2.07,证据确定性中等);可能增加了透析中抽筋(6项研究:RR 1.77, 95% 1.15~2.73,证据确定性中等)。

与常规或高[Na+]透析液相比,低[Na+]透析液可能对透析中BP影响很小或没有影响(2项研究:收缩压MD -3.99 mmHg, 95% CI -17.96 ~ 9.99,舒张压1.33 mmHg, 95% CI -6.29 ~ 8.95,证据确定性低);透析间期BP(2项研究:收缩压MD为0.17 mmHg, 95% CI -5.42 ~ 5.08,舒张压-2.00 mmHg, 95% CI -4.84 ~ 0.84,证据确定性低);膳食盐摄入量(2项研究:MD -0.21g/d, 95% CI -0.48 ~ 0.06,证据确定性低)。

由于证据质量很低,目前尚不确定低[Na+]透析液是否改变了患者的细胞外液状态、静脉容量、动脉血管阻力、左心室质量或容积、口渴或疲劳。这些试验没有研究心血管或全因死亡率、心血管事件或住院治疗情况。

翻译备注: 

译者:于小勇,陕西省中医医院;审校:李迅,北京中医药大学循证医学中心

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