抗生素用于治疗妊娠期淋病

问题是什么?
淋病是由淋病奈瑟球菌(淋球菌)感染所引起,对公共卫生而言是一个重大挑战。它通常在性接触中传播(例如阴道性交、口交或肛交),但也可在分娩时由孕妇传播给新生儿。妇女通常没有淋病的任何表现症状。淋病病菌可以从最初的感染部位播散(传播)到血液中,并引起其他器官的感染。播散性淋球菌感染的症状包括皮疹、发热、关节疼痛、关节感染、肌腱发炎、心脏内壁炎症(心内膜炎)和覆盖大脑及脊髓的膜发炎(脑膜炎)。我们对抗生素用于治疗孕妇淋病的临床疗效和不良反应进行了综述。

本综述更新并替换了关于此主题更早的Cochrane综述。

为什么这很重要?
淋病会给孕妇及孩子带来健康问题。它和早产、分娩前胎膜破裂、低出生体重儿和产后子宫内膜炎症即(子宫内膜炎)的发生有关。婴儿在出生时会受到感染,有时感染也会发生在出生前,也就是胎膜过早破裂的时候。当婴儿通过产道时,可能会导致眼睛感染(新生儿眼炎——出生时眼睛受到感染)。

我们发现了什么?
我们于2017年4月检索了相关证据,发现了两项在1993年到2001年间在美国相同的两家医院门诊开展的随机对照试验。其中一项试验由一家制药公司所赞助。试验共随机纳入了514名孕妇(其中347名被纳入分析),平均为孕22周。两项试验均跟踪随访了14天。

由于两项试验采用了不同的比较方法,我们无法将结果进行合并汇总。一项试验比较了头孢曲松(肌肉注射125mg)和头孢克肟(口服400mg)的治疗效果,另一项试验比较了更高剂量的头孢曲松(肌肉注射250mg)、阿莫西林(口服3g)联合丙磺舒(口服1g)、阿莫西林(口服3g)联合大观霉素(肌肉注射2g)的治疗方案。我们没有纳入大观霉素组的数据,因为这种药物已经不再生产了。

我们发现在不同治疗组中淋球菌感染(包括生殖器感染和与生殖器无关的感染)的治愈率无明显差异,在89%-96%之间(证据质量很低)。

试验没有报告产科并发症、孕妇播散性淋球菌感染或新生儿眼炎的发病率。

且它们没有提供有关抗生素治疗副作用的相关信息。一项试验报告了有一例口服阿莫西林联合丙磺舒治疗组出现了呕吐。试验还报告了有出现注射疼痛的部位,但没有说明发生数量或严重程度。高胆红素血症(婴儿血液中的胆红素过多)在接触了头孢曲松的孕妇的新生儿中更为常见。新生儿畸形的发生在各组间无明显差异。

这意味着什么?
我们发现,在给定的抗生素治疗方案中,妊娠期淋球菌感染的治愈率很高,但这里没有足够的证据支持某一特定治疗方案。

尽管治愈率很高,但我们对这次检查结果的信心非常低,因为两项纳入的试验规模都很小,没有妇女接受治疗时使用盲法,并且有大量的退出(28%和41%),这意味着他们处于高风险的偏倚。因此需要高质量的试验来评估使用抗生素治疗孕妇淋病的临床疗效和潜在危害。

结论: 

该Cochrane系统综述发现,在给定的抗生素治疗方案中,妊娠期淋球菌感染的治愈率很高。但是本综述中的证据是不确定的,因为它并不支持某种特定治疗方案优于其他。此结论是基于两项试验(纳入了514名女性)提供的非常低质量的证据(由于试验设计不佳且不精确)所得,试验在多数领域的偏倚风险评估中存在高风险。本综述所述抗生素治疗方案的危害情况尚不明确。

需要高质量的随机对照试验来有效评估抗生素用于治疗孕妇淋病的临床疗效和潜在危害。这些试验应该按照标准协议项目(Standard Protocol Items)来进行规划和设计:干预性试验建议按照CONSORT指南,并基于以患者为中心的研究所(PCORI)的结局指标开展研究。

阅读摘要全文
背景: 

淋病是由淋病奈瑟球菌(淋球菌)引起的一种性传播感染性疾病,是当今公共卫生领域的一项重大挑战。淋球菌可在出生时从母亲的生殖道传播到新生儿,并可引起新生儿淋球菌性眼炎以及全身性新生儿感染。它还可以引起孕产妇的子宫内膜炎和盆腔脓毒症。本综述更新并替换了关于抗生素治疗这种感染性疾病的更早Cochrane综述。

目的: 

目的是评估使用抗生素治疗孕妇淋病的临床疗效及危害。

检索策略: 

我们检索了Cochrane妊娠和分娩临床试验注册库(the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register)(2017年5月31日)、 LILACS数据库(1982年至2017年4月5日)、世卫组织国际临床试验注册平台(ICTRP;2017年4月5日)、ClinicalTrials.gov(2017年4月5日)、ISRCTN 注册中心(2017年4月5日)和Epistemonikos (2017年4月5日)。我们还检索了所有相关文献的参考文献。

纳入标准: 

我们纳入了比较抗生素治疗妊娠期淋病疗效的随机对照试验(RCTs)。抗生素可以单独使用也可以联合使用,通过肠外用药、口服或两者兼有的给药途径,并与另一种抗生素相比较。

我们纳入随机对照试验时,对它们的出版状态(已发表、未发表)、出版形式(文章、摘要或信函)、出版语言或国家情况均无限制。我们对随访时间的长短也没有限制要求。

我们排除了集群随机对照试验、随机交叉试验和半随机对照试验。

资料的收集与分析: 

三名综述作者独立评估纳入的试验和偏倚风险,进行数据提取并检查其准确性。

主要结果: 

我们纳入了两项随机对照试验,共随机选取了514名孕妇(其中347名被纳入分析),平均孕周为22周。两项试验均是1993年至2001年间在美国相同的两家医院的门诊里所开展,随访时间为14天。其中一项试验是由一家制药公司所赞助。我们认为这两项试验都有很高的偏倚风险。

一项试验比较了头孢曲松(肌肉注射125mg)和头孢克肟(口服400mg)的治疗效果;另一项试验有三组,比较了头孢曲松(肌肉注射250mg),阿莫西林(口服3g)联合丙磺舒(口服1g)以及阿莫西林(口服3g)联合大观霉素(肌肉注射2g)治疗的疗效。我们没有纳入使用大观霉素治疗的数据,因为这种药物已经不再生产了。我们无法进行Meta分析,因为这些试验比较了不同的用药方案。

我们发现不确定的证据表明,肌肉注射头孢曲松治疗和口服阿莫西林联合丙磺舒治疗这两种方案在淋球菌感染(包括生殖器内感染、生殖器外感染或两者兼有)的治疗效果上无明显差异(风险比RR=1.07, 95%CI [0.98-1.16],一个随机对照试验;168名女性;非常低质量的证据)。肌肉注射头孢曲松治疗和口服头孢克肟治疗的比较结果也是如此(RR=0.99, 95% CI [0.91-1.08],一个随机对照试验;95名女性;非常低质量的证据)。

两项试验均未报告本综述的两项主要产妇结局指标:产科并发症(流产、胎膜早破、早产或胎儿死亡)和孕妇播散性淋球菌感染的发病率,以及新生儿眼炎的发病率。

一项试验报告了有一例口服阿莫西林联合丙磺舒治疗组出现了呕吐。试验还报告出现注射部位疼痛的现象,但没有具体量化。高胆红素血症在接触了头孢曲松的孕妇的新生儿中更为常见。新生儿畸形的发生在各治疗组间无明显差异。

翻译备注: 

译者 :曾梦遥(复旦大学上海计划生育科学研究所博士),审校:杨鸣(北京中医药大学循证医学中心)。

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