在社区疟疾方案中增加快速诊断检测是否能改善疟疾或发热患者的治疗?

关键信息

·在疟疾问题很严重的地区(疟疾流行地区),许多人无法获取所需的治疗。
·用于诊断疟疾的快速诊断检测(mRDTs)使用简单:只需扎破手指后将血滴到小型检测盒上。
·依照疟疾流行地区的社区方案,当没有专业医疗保健资格的人使用mRDTs而不是根据身体体征和症状(临床诊断)提供诊断时,疟疾的治疗得到改善。
·需要进一步的研究来了解mRDTs对抗生素处方频率的影响。

在社区方案中疟疾是如何被诊断和治疗的?

存在有效和安全的疟疾治疗方法(抗疟药),但许多人仍然无法获取他们所需的药物,特别是当他们住在远离医疗机构的地方时。为了改善这种状况,没有正式医疗保健资格的当地居民接受了培训,通过识别疟疾体征和症状或使用mRDT来诊断和治疗疟疾。这些人可以是社区卫生工作者或非药房药店的销售者。

我们想要弄清什么?

我们旨在将没有正规医疗资格的当地人使用的两种不同的疟疾诊断技术(mRDT和临床诊断)对所给予治疗的影响进行比较。我们还想将社区使用mRDTs与医院等医疗机构提供的常规护理进行比较,以确定哪种方法可以更好地治疗疑似疟疾患者。

我们做了什么?

这是一项已发表Cochrane系统综述的更新版本。我们检索了在线数据库,以查找将社区里mRDT诊断与临床诊断进行比较的研究,或将社区mRDT诊断和治疗与医疗机构护理进行比较的研究。我们提取了有关研究设计、接受治疗的人员、非医学合格卫生工作者的类型、他们的培训、使用的mRDTs和治疗方法以及结果(包括死亡人数、接受抗疟药治疗的疟疾患者人数和无疟疾的人数以及抗生素的使用)的信息。在可能的情况下,我们使用统计软件合并结果。

我们发现了什么?

我们发现了六项来自非洲、一项来自缅甸以及一项来自阿富汗的研究。五项研究将社区使用mRDT与社区临床诊断疟疾进行了比较,三项研究将社区使用mRDT与医疗机构护理进行了比较。五项研究使用实验室检测来验证疟疾的社区诊断(无论是mRDT或是临床)。除一项研究外,所有研究都为工作人员提供了不到一周的培训。使用的抗疟药大多为口服,尽管两项研究还培训工作人员通过肛塞为重病儿童给药。大多数研究还培训工作人员将mRDT结果阴性的人、重病患者、婴儿和孕妇送往医疗机构。这些药物有时对患者或顾客都是免费提供的。不得不在药店付款的顾客通常支付优惠价格。mRDTs通常是免费的。

当在社区使用mRDT时,实际上未患疟疾而接受抗疟药的人数要少得多(每100人中减少约71人)。与药店销售者相比,社区卫生工作者向未患疟疾的人提供抗疟药的可能性更小。

同样地,更多的被mRDT诊断的人(每100人中约有45人)得到了正确的治疗:如果他们确实患有疟疾(经实验室测试证明)则给予抗疟药,未患病则不使用抗疟药。一些研究发现,少数mRDT结果为阴性的人(由社区卫生工作者或药店销售者读取结果)无论如何都接受了抗疟药。一项小型研究发现,一些临床诊断为阴性的人接受了抗疟药。相反,其他研究发现,少数mRDT结果呈阳性的人没有获得抗疟药。

我们还发现,与临床诊断组相比,mRDT组实验室检测结果为阴性者的抗生素使用有所增加(每100人中抗生素使用量增加约13次)。在比较社区使用mRDTs与常规医疗机构护理时,我们无法得出关于人们健康或使用治疗的任何结论。

研究人群中的死亡人数非常少。

证据的局限性是什么?

我们认为有中等质量证据表明,在mRDT后,未患疟疾而接受抗疟药的人数更少,且更多的人被mRDT诊断后得到了正确的治疗,因为提供这些结果的研究纳入了大量的受试者,即使研究方法存在一些差异。

证据的时效性如何?

该证据更新到2021年9月14日。

作者结论: 

与临床诊断相比,CHWs和药店销售者使用mRDTs减少了对无疟疾人群的抗疟药处方。两组患者的死亡情况均不常见。为mRDT阴性的患者开具的抗生素处方多于临床诊断阴性的患者。

阅读摘要全文……
研究背景: 

世界卫生组织(World Health Organization, WHO)建议在治疗前使用疟疾快速诊断检测(malaria rapid diagnostic tests, mRDTs)或显微镜检查对所有疑似疟疾病例进行寄生虫学检测。一些政府已将此责任赋予给社区卫生工作者(community health workers, CHWs),通过及时和适当的治疗来降低疟疾发病率和死亡率。本系统综述是2013年首次发表的Cochrane系统综述的更新版本。

研究目的: 

评估治疗疟疾或发热的社区管理策略,包括mRDT的明确诊断和适当的抗疟治疗。

检索策略: 

我们检索了截至2021年9月14日的CENTRAL、MEDLINE、Embase、其他五个数据库和三个试验注册库。

纳入排除标准: 

我们纳入了针对疟疾流行地区人群的个体随机试验和整群随机对照试验(cluster‐randomized controlled trials, cRCTs)、前后对照研究和对照中断时间序列研究,这些研究将培训CHWs和药店销售者进行mRDTs并提供适当治疗的方案与不使用mRDTs的类似方案进行比较,以及与常规医疗机构护理相比较。

资料收集与分析: 

我们使用标准Cochrane方法。对于每个二分类结局指标,我们提取了事件的受试者人数和每组的受试者总数,除非研究仅在群体水平上呈现结果。主要结局指标是全因死亡率、住院率和24小时内接受抗疟药治疗的人数。次要结局指标是疟疾特异性死亡率、重症疟疾、抗疟治疗相关结局、为显微镜检查或聚合酶链反应(polymerase chain reaction, PCR)结果阴性的患者开具抗生素处方、寄生虫血症、贫血和所有不良事件。

主要结果: 

我们纳入了来自几个非洲国家、阿富汗和缅甸的八项研究。工作人员包括CHWs和药店销售者。

社区使用疟疾快速诊断检测与临床诊断相比较

与临床诊断相比,mRDT诊断可减少显微镜检查或PCR检测为疟疾寄生虫阴性人群的抗疟药处方(每100人减少71人,95%置信区间(confidence interval, CI)95% CI [79, 51];风险比(risk ratio, RR)RR=0.17,95% CI [0.07, 0.40];3项cRCT,7877名受试者;中等质量证据)。和药店销售者相比,CHWs中减少的数量更多。通过mRDT诊断的人更有可能接受适当的治疗;也就是说,如果他们显微镜或PCR阳性,则给予抗疟药,如果显微镜或PCR阴性,则不使用抗疟药(RR=3.04, 95% CI [2.46, 3.74],3项cRCT,9332名受试者;高质量证据)。三项研究发现,一小部分mRDT结果为阴性的人(由CHW或药店销售者在治疗时读取结果)仍然接受了抗疟药:38/1368 (2.8%)、44/724 (6.1%)和124/950 (13.1%)。相反,在两项研究中,少数mRDT阳性者未接受抗疟药(0.5%和0.3%),一项小型交叉研究发现,临床诊断组中被归类为非疟疾的人中有6/57(10.5%)接受了抗疟治疗。与临床诊断相比,mRDT的使用可能会增加抗生素的使用(每100人多13例,95% CI [3, 29]; RR=2.02, 95% CI [1.21, 3.37];2项cRCT,5179名受试者;中等质量证据)。我们无法证明这对死亡率有任何的影响。

社区使用疟疾快速诊断检测与医疗机构护理相比较

结果不足以得出任何结论。

翻译笔记: 

译者:何帆 (武汉大学),审校:靳英辉(武汉大学中南医院循证与转化医学中心)。2023年3月2日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com

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