妊娠期糖尿病患者的不同种类饮食建议

问题是什么?

妊娠期糖尿病(GDM)是一种因碳水化合物不耐受导致血糖过高(高血糖),在妊娠开始或妊娠时首次被发现的疾病。饮食咨询或者建议是帮助女性管理GDM的主要策略,但是什么样的饮食建议是最好的还不是很明确。本篇系统评价中,我们的目的是确定什么样的饮食建议对于GDM女性减少其本身和婴儿并发症是最好的。

为什么这个问题很重要?

GDM女性患高血压及子痫前期(高血压伴水肿和蛋白尿)的风险增加。胎儿在相应胎龄生长过大。结果,胎儿可能会在出生时受到损伤,或者对母亲产生损伤。他们更可能是通过引产或者剖腹产的方式出生。GDM女性和胎儿患有长期健康问题的风险增加,包括2型糖尿病和残疾。

我们发现了什么证据?

我们于2016年3月8日进行了医学文献的检索,本篇更新的系统评价中我们纳入了19项随机对照试验,涉及1398名GDM女性和她们的胎儿。纳入试验的总偏倚风险是不清楚的或者是中等的,因为方法学的限制和证据质量低或者极低。研究通常是小样本量的,几乎没有对比相同或者相似的干预,且他们报告的结局并不广泛。

不同饮食建议的比较被纳入。它们是:1)低-中等血糖指数(GI)饮食对比中-高等GI饮食(4项试验);2)限制能量饮食对比非限制能量饮食(3项试验);3)控制高血压的饮食方法(DASH)富含水果、蔬菜、全谷物和低脂食物对比对照饮食(3项试验);4)低碳水化合饮食对比高碳水化合物饮食(2项试验);5)高不饱和脂肪饮食对比低不饱和脂肪饮食(2项试验);6)低GI饮食对比高纤维、中等GI饮食(1项试验);7)饮食推荐加饮食行为建议对比单独饮食推荐(1项试验);8)富含大豆蛋白的饮食对比没有大豆蛋白饮食(1项试验);9)高纤饮食对比标准纤维饮食(1项试验);10)民族饮食对比标准健康饮食(1项试验)。

本篇系统评价发现,不同类型的饮食建议对以下疾病患病人数没有明显差异:妊娠期高血压包括先兆子痫(9项试验进行6种不用饮食的比较),大于胎龄儿(8项试验进行7种不同的饮食比较),围产期死亡包括死胎和出生前后死亡(3项试验中进行2种不同饮食比较),母亲发展为2型糖尿病(2项试验中进行2种不同饮食比较),新生儿死亡或者疾病的复合结局(1项试验中进行2中不同饮食比较)。除了DASH饮食,其他种类饮食都不能减少剖腹产出生的婴儿数量(10项试验中8种不同饮食比较)。纳入的试验中没有关于这些婴儿之后童年时期残疾的报告。

没有报告发现其他结局在不同类型饮食建议之间有一致性差异。没有关于女性和胎儿的长期健康结局,及需要应用大量健康服务及大量服务花费的报告。

这意味着什么?

饮食建议是管理GDM的主要策略,然而什么样的饮食建议是最好的仍然不清楚。尽管已经进行了广泛的饮食建议干预的研究,指导实践的随机对照试验研究的决定性证据仍然是缺乏的。很少有试验对相同或相似的干预进行比较,已经进行的试验较小,报告的结局受到限制。需要进一步的大型的、设计良好的、随机对照试验以评估GDM女性不同类型饮食建议在提高女性和婴儿近期、远期健康结局方面的效果。

结论: 

共19项研究的证据评估了GDM女性不同类型的饮食建议,研究表明应用GRADE评分的首要及次要结局之间没有显著的差异,除了DASH饮食对比对照饮食可能降低了女性剖宫产比率。次要结局几乎没有差异。

现阶段的证据受到了限制,由于每项比较的试验数量少,样本量小并且方法学的质量差别大。需要更多的证据对GDM女性不同饮食建议的疗效进行评估。下一步试验需要给评估短期和长期结局提供足够的效能。

阅读摘要全文
背景: 

饮食建议是管理妊娠期糖尿病(GDM)的主要策略。何种类型的饮食建议最好仍然不清楚。

目的: 

评估GDM女性不同类型的饮食建议对于提高女性及婴儿健康结局的效果。

检索策略: 

我们检索了Cochrane妊娠分娩的试验注册库(Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register)(截止到2016年3月8日),PSANZ试验注册库(截止到2016年3月22日)及纳入研究的参考文献列表。

纳入标准: 

比较GDM女性不同饮食建议效果的随机对照试验。

资料的收集与分析: 

两个作者独立纳入研究,对偏倚风险进行评估和数据提取。两个对照的证据质量应用GRADE进行评估,母亲的主要结局:妊娠期高血压;剖宫产;2型糖尿病;孩子的主要结局:大于胎龄儿;围产期死亡;新生儿死亡或者复合发病结局;神经感觉障碍;母亲的次要结局:引产术;会阴创伤;产后抑郁;产后体重滞留或者回到妊娠前体重;孩子的次要结局:低血糖;童年或成年肥胖;童年或成年2型糖尿病。

主要结果: 

本篇更新中,我们纳入了19项随机试验1398名GDM女性,总体为不清楚或者中等偏倚风险(10项比较)。GRADE进行评估的结局中,降低等级是由于研究限制、不精确和不一致性。如果下文没有报告主要结局或事先指定的GRADE结局的结果,是因为纳入试验没有提供相关数据。

主要结局

低-中等血糖指数(GI)对比中-高等GI饮食(4项试验): 没有观察到显著的不同:大于胎龄儿(风险比(RR)0.71,95%置信区间(CI)0.22到2.34;2项试验,89名婴儿;低质量证据);严重高血压或者先兆子痫(RR 1.02,95%CI 0.07到15.86;1项试验,95名女性;极低质量证据);子痫(RR 0.34,95%CI 0.01到8.14;1项试验,83名女性;极低质量证据);剖腹产(RR 0.66,95%CI 0.29到1.47;1项研究,63名女性;低质量证据)。

限制能量对比无能量限制(3项试验):没有显著差异: 大于胎龄儿(RR 1.17,95%CI 0.65到2.12;1项试验,123名婴儿;低质量证据);围产期死亡(没有事件发生;2项试验,423名婴儿;低质量证据);子痫前期(RR 1.00,95%CI 0.51到1.97;1项试验,117名女性;低质量证据);剖腹产(RR 1.12,95%CI 0.80到1.56;2项试验,420名女性;低质量证据)。

DASH(控制高血压的饮食)对比对照饮食(3项试验): 没有显著差异:先兆子痫(RR 1.00,95%CI 0.31到3.26;3项试验,136名女性);然而DASH饮食组剖腹产更少(RR 0.53,95%CI 0.37到0.76;2项研究,86名女性)。

低碳水化合物饮食对比高碳水化合物饮食(2项试验): 没有显著不同:大于胎龄儿(RR 0.51,95%CI 0.13到1.95;1项试验,149名婴儿);围产期死亡(RR 3.00,95%CI 0.12到72.49;1项试验,150名婴儿);母亲高血压(RR 0.40,95%CI 0.13到1.22;1项试验,150名女性);剖腹产(RR 1.29,95%CI 0.84到1.99;2项试验,179名女性)。

高不饱和脂肪饮食对比低不饱和脂肪饮食(2项试验) :没有显著差异:大于胎龄儿(RR 0.54,95%CI 0.21到1.37;1项试验,27名婴儿);先兆子痫(1例,1项研究,27名女性);妊娠期高血压(RR 0.54,95%CI 0.06到5.26;1项试验,27名女性);剖腹产(RR 1.08,95%CI 0.07到15.50;1项研究,27名女性);1-2周糖尿病(RR 2.00,95%CI 0.45到8.94;1项试验,24名女性)或者产后4-13个月(RR 1.00,95CI 0.10到9.61;1项试验,6名女性)。

低GI饮食对比高纤维中等GI饮食(1项试验) :没有显著差异:大于胎龄儿(RR 2.87,95%CI 0.61到13.50;92名婴儿);剖腹产(RR 1.91,95%CI 0.91到4.03;92名女性);产后3个月2型糖尿病(RR 0.76,95%CI 0.11到5.01;58名女性)。

饮食推荐加饮食相关行为建议对比仅有饮食推荐(1项试验): 没有显著差异:大于胎龄儿(RR 0.73,95%CI 0.25到2.14;99名婴儿);剖腹产(RR 0.78,95%CI 0.38到1.62;99名女性)。

富含大豆蛋白饮食对比没有大豆蛋白饮食(1项试验): 没有显著差异:先兆子痫(RR 2.00,95%CI 0.57到1.77;68名女性)。

高纤维饮食对比标准纤维饮食(1项试验): 没有报告主要结局。

民族饮食对比标准健康饮食(1项试验):没有显著差异: 大于胎龄儿(RR 0.14,95%CI 0.01到2.45;20名婴儿);新生儿复合不良结局(没有事件发生;20名婴儿);妊娠期高血压(RR 0.33,95%CI 0.02到7.32;20名女性);剖腹产(RR 1.20,95%CI 0.54到2.67;20名女性)。

次要结局

对应用GRADE评分的次要结局,没有显著差异:低-中等和中-高等GI饮食的在引产方面的差异(RR 0.88,95%CI 0.33到2.34;1项研究,63名女性;低质量证据);或者限制能量饮食和不限制能量饮食在引产方面的差异(RR 1.02,95%CI 0.68到1.53;1项试验,114名女性,低质量证据)和新生儿低血糖方面的差异(平均RR 1.06,95%CI 0.48到2.32;2项研究,408名婴儿;极低质量证据)。

几乎没有发现所报告结局的其他显著的不同。关于长期健康结局和健康服务应用和花费的报告很少。

翻译备注: 

译者:罗茜 蔡汪宇(黑龙江中医药大学);审校:李迅(北京中医药大学循证医学中心)

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