卒中伴视野缺损的干预措施分析

系统综述问题

是否存在对卒中后视野缺损患者的有效治疗措施?

研究背景

卒中可以导致一部分患者(20%到57%的卒中患者)失去看到前方整个空间的能力——通常损失范围为正常视野的一半。这种视觉问题被称为视野缺损。视野缺损会给患者的日常功能造成影响——特别表现在自由活动、躲避障碍物、阅读、驾驶和部分康复训练(对伴有其他卒中相关症状的患者)上。

我们想要知道是否存在对视野缺损的治疗措施,以期改善卒中患者的日常生活能力(我们的主要结局和感兴趣的地方)或其他方面(次要结局)。我们感兴趣的次要结局包括:视野缺损的范围、独立能力(活动功能方面)、日常生活质量、寻找目标的能力(搜寻探索能力)、阅读能力、平衡能力和跌倒情况、抑郁和焦虑、以及不良事件。

研究特征

我们纳入了20项研究(包括547例卒中受试者)来调查视野缺损治疗的效果。然而,只有其中的10项研究比较了“特殊治疗”和“无治疗”。3项研究使用了一种眼球运动训练(恢复性干预措施)来改善视野缺损。4项研究使用搜寻训练(补偿性干预措施)来改善视野缺损,即通过训练患者搜寻前方空间并探索“视野缺损”的空间,以使患者更好地适应视野缺损(带来的影响)。3项研究使用特殊的装备(一副带有特殊棱镜的眼镜)来增加患者的可见范围(替代性干预措施)。1项研究在视觉矫正师(医院的视力专家)进行专业评估(与治疗)与标准护理之间进行了调查。

检索日期

我们在2018年5月进行了检索。

主要结局

只有2项研究提供了各治疗措施如何改善卒中患者的日常生活能力的数据,并且各研究之间缺乏一致性。这导致我们尚不能得出明确结论。 并且因为越少证据,我们不能得出恢复性干预措施与对照干预相比的疗效结论。在低或极低质量证据的支持下,搜寻训练可能帮助患者改善日常生活质量,同时可能对其他结局没有影响(如不良事件)。在低或极低质量证据的支持下,特殊装备(棱镜)可能帮助患者改善寻找目标的能力,但会引起一些不良事件(特别是头痛),对其他结局可能没有影响。证据的局限性意味着我们不能分析这些干预措施对患者的获益情况。

证据质量

证据质量为低到极低,有关视野缺损患者的干预效果难在总体上得出结论。

结论: 

缺乏有关干预措施对我们的主要结局(日常生活活动功能)的影响的证据。局限性的第质量证据表明,与安慰剂或对照治疗相比,补偿性的搜寻训练或许能改善患者的生活质量,但对其他结局则没有差异。没有足够的证据可以支撑任何一般性结论,以评估恢复性治疗或替代性治疗(棱镜)与安慰剂、对照、或无治疗之间的疗效差异。低质量证据表明(佩戴)棱镜可能引起轻微的不良事件。

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背景: 

视野缺损预计会影响20%到57%的卒中患者。视野缺损会影响患者的日常生活功能(如移动、阅读和驾驶)、日常生活质量、康复训练、以及(发生)卒中后焦虑和抑郁。目前有许多干预措施可用,这些措施主要通过恢复视野(恢复性干预);改变生活习惯或运动方式补偿视野缺损带来的影响(补偿性干预);使用一些特殊设备来改善视野缺损(替代性干预);或通过适当的诊断,通过标准的评估进行适当的转诊或治疗。

目的: 

为了明确治疗卒中伴视野缺损的干预措施的疗效。

检索策略: 

我们在2018年5月检索了Cochrane卒中组试验注册库(Cochrane Stroke Group Trials Register)、Cochrane眼镜和视力组试验注册库(Cochrane Eyes and Vision Group Trials Register)、Cochrane对照试验中心注册库(CENTRAL)、MEDLINE、Embase、护理学数据库(CINAHL)、补充医学文献数据库(AMED)、心理学文摘数据库(PsyclNFO)、和PDQT数据库,并检索了临床试验数据库(包括ClinicalTrials.gov和WHO临床试验注册平台)。我们同时也检索了研究的参考文献列表和试验登记册、手工检索期刊和会议记录、并咨询了相关专家。

纳入标准: 

纳入的研究应满足以下条件:成人卒中后的随机试验;干预的目的在于改善视野缺损或改善受试者应对视野缺损的能力。主要结局为日常生活活动功能;次要结局包括扩展日常活动功能、阅读、视野范围、平衡感、跌倒、抑郁和焦虑、卒中后出院的目的地、日常生活质量和社会孤立、视觉搜寻能力、不良事件以及死亡。

资料的收集与分析: 

2名系统综述作者独立阅读摘要并筛选,提取资料和评价文献。我们对方法学质量(如分配隐藏、结局测量员的盲法情况、处理缺失值的方法)和其他潜在的偏倚来源进行了评估。用GRADE对每个结局进行证据质量评价。

主要结果: 

20项研究(732例随机分配的受试者,包括547例卒中受试者)符合本系统综述的纳入标准。然而只有10项研究比较了干预措施与安慰剂、对照或无治疗组之间的疗效,其中8项研究的数据可以进行过荟萃分析。8项研究中,只有2项研究结果报告了我们的主要结局——日常生活活动功能。其中1项研究报道了相关的不良事件。

3项研究(88例受试者)比较了恢复性干预措施与对照之间的结果,但只有1项研究(19例受试者)具有有效数据。极低质量证据表明,视觉恢复治疗对视野改善是无效的,但对于患者生活质量的提高有统计学意义。然而这些数据的局限性意味着与对照相比,没有足够的证据能得出恢复性干预措施疗效的任何结论。

4项研究(193例受试者)对比了搜寻训练(补偿治疗)与对照或安慰干预的结果。低质量证据表明,搜寻训练较对照或安慰干预更能提高患者的生活质量和视觉功能问卷((VFQ-25),2项研究,96例受试者,均值差(MD)=9.36, 95%CI [3.10-15.62])。然而,低或极低质量证据表明,患者在视野、扩展日常生活功能、阅读和搜寻能力方面的功能并没有改善。低质量证据表明,接受搜寻训练的患者的不良事件发生情况,并没有比未治疗的患者有显著增加。

3项研究(166例受试者)对比了替代性干预措施(一种棱镜)与对照相比的结果。低或极低质量证据治疗表明,(佩戴)棱镜并没有改善患者的日常活动功能、扩展日常活动功能、阅读、跌倒或生活质量。极低质量证据表明棱镜可以帮助患者改善搜寻能力(1项研究,39例受试者,MD=9.80, 95%CI [1.91-17.69])。低质量证据表明,佩戴棱镜的患者比无治疗患者有更大的几率发生不良事件(主要是头痛)。

1项研究(39例患者)在视觉矫正师评估与标准护理(无评估)之间并未发现患者的日常生活功能得到了改善(极低质量证据)。

由于证据的质量和数量原因,我们仍然不确定评估干预的获益情况。

翻译备注: 

译者:姜若文,黑龙江中医药大学志愿者,审校:鲁春丽,北京中医药大学循证医学。2019年9月17日

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