肝病患者的营养支持疗法

肝病患者尤其是患有失代偿性肝硬化的患者通常会出现体重下降和肌肉萎缩的症状,与相似症状但没有体重下降和肌肉萎缩的患者相比,这类患者临床预后更差。如果只是营养匮乏的问题,那么采用某种方式进行营养补充应该会带来改善。当食物供能不足需进行营养补充或替代时,患者可自主饮用某些补充剂以供消耗。也可以采用被动营养的方式;将导管插入静脉(肠外营养)或者肠道内(肠内营养),营养液就会通过导管注入体内。所有这些营养干预都存在一定经济成本,并且会产生各种各样的并发症(包括呕吐,腹泻,以及代谢功能改变(例如高血糖))。因此,判断这些营养干预(即通过食物之外的方式提供营养)是否会对临床结局有改善作用就尤为重要。随机对照试验无疑是最好的方法。在随机试验中,通过随机的方法决定患者接受或者不接受一种或者另一种治疗,而这篇系统综述会对这些研究进行综合分析。肝病患者接受肠外营养,肠内营养或者口服营养对比不接受任何营养干预的随机对照试验将被纳入。三种营养干预方式分开考虑。另外,在每种营养干预范畴内,外科病人与内科病人要分开比较。 因此共涉及六组干预对照类型分析,即内科患者接受肠外营养对比不接受肠外营养,外科患者接受肠外营养对比不接受肠外营养,内科患者接受肠内营养对比不接受肠内营养,外科患者接受肠内营养对比不接受肠内营养,内科患者接受口服营养对比不接受口服营养,以及外科患者接受口服营养对比不接受口服营养。结局指标是死亡率,肝病发病率(腹水,胃肠出血,脑病),生活质量,副作用,感染,医疗费用,住院时间,黄疸,术后并发症(仅适用于外科病人)以及营养相关指标(例如体重)。本文共纳入37项随机试验。除一项之外,所有试验都为高风险的系统误差(即偏倚,即对好处的高估和对伤害的低估)。大多数结局指标综合分析,未发现显著性差异。存在显著性差异的指标如下,他们是1)接受肠外营养的内科黄疸病人血清胆红素下降更快,营养相关指标(氮平衡)得到改善,且术后并发症减少;2)肠内营养可能会改善内科病人的氮平衡,减少外科患者术后并发症的出现;3)口服补充剂降低了腹水的发病率,也可能会减少感染的发生次数。此外,营养补充剂(尤其是包含支链氨基酸的补充剂)可能对肝性脑病患者的治疗有促进作用。应用补充剂对外科病人没有显著效果。所有肯定结论并不确定因为这些研究都存在方法学缺陷,这可能会过高估计效果。此外,由于样本量太少,且结果疗效判定指标太少,因此假阳性和假阴性结果就难以避免。这些数据不能充分证明常规使用营养干预是值得推荐的。未来我们需要设计合理并且严格实施的随机实验来证明这种疗法确实是有效的。

结论: 

这些数据不能充分证明常规肠外营养,肠内营养或者口服营养可以促进肝病的恢复。除一项研究外几乎所有试验都存在高偏倚风险,因此对已经证实了的几项疗效也应谨慎对待。在给出任何类似建议之前,亟需设计和实施合理,对照组为空白的随机对照试验。今后研究应该去发现微小但是有临床意义的差异。

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背景: 

肝病晚期患者通常会出现体重下降和肌肉萎缩的症状。由于营养不良和预后不良之间存在联系,此类患者(或那些存在营养不良风险的患者)经常被给予肠外营养,肠内营养,或口服营养等方式进行营养补充。这些干预措施成本高且有副作用,因此,证明其在降低发病率或死亡率,或两方面的作用是十分重要的。

目的: 

评估肠外营养、肠内营养和口服营养补充剂对潜在肝病患者死亡率及发病率的有效性和安全性。

检索策略: 

检索以下电子数据库:Cochrane肝胆病组对照试验注册库(Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register),Cochrane临床对照试验中心注册库(CENTRAL) (The Cochrane Library), MEDLINE, EMBASE,和社会科学引文索引(检索到2012年1月)。 此外,对纳入试验的参考文献、综述文章和 美国临床试验注册平台进行检索。在之前对医学索引系统手检到的试验也要纳入。对医学期刊,包括年度会议摘要进行手工检索。与该领域专家和营养配方制造商联系以获取可能的参考资料。

纳入标准: 

对比任何潜在肝病患者接受或者不接受肠外营养,肠内营养或者口服营养补充剂的随机对照试验(平行或交叉设计)。无日期,语言和发表状态限制。六类试验需分别考虑:接受肠外营养、肠内营养或补充剂的内科或外科病人。

资料的收集与分析: 

提取每个研究的如下信息:发表日期,地理位置,纳入和排除标准,营养支持类型和营养配方构成,疗程,对照组营养供给情况,患者接受的其他干预措施,样本量,研究对象性别和年龄,住院或门诊,潜在的肝脏疾病;偏倚风险(随机序列生成,分配隐藏,盲法,不完整结果报告,意向性分析,选择性结果报告,其他偏倚(既得利益,基线不平衡,早期终止)),死亡率,肝病发病率(胃肠道出血或腹水肝性脑病发生、发展或消退),生活质量评分,不良反应,感染,住院或重症监护时间,费用,血清胆红素,术后并发症(仅限于手术试验),营养状况(氮平衡,人体测量结果NTS,体重)。主要结局指标是死亡率,肝病发病率,生活质量,和不良反应。数据提取为双录入;不一致时需达成统一意见。

运用Meta分析对每个结局进行数据综合(RevMan 5.1)。运用危险比或平均差,以及95%置信区间(CI)进行统计。固定效应和随机效应模型均被报告,固定效应模型指的是只有一个研究有显着差异(在这种情况下两种模型均要报告)。用卡方检验和I2统计量对异质性进行评定。对特定肝病(酒精性肝炎,肝硬化,肝癌),急性或慢性肝病,试验采用标准或支链氨基酸制剂(用于肝性脑病结局)等进行亚组分析。按照试验偏倚风险高低或试验是否为全文发表进行敏感性分析。采用以下探索分析方法:1)将内科和外科试验结合后分析每种营养干预措施;2)意向性分析时二分类数据的缺失值采用最好和最坏情况进行填补;3)所有试验合并以评估死亡率;4)使用绝对危险差值来进行效果评估。

主要结果: 

本文共纳入37个试验,其中只有一个试验为低偏倚风险。大多数分析结果未发现任何显著性差异。显著差异体现在:1)接受肠外营养的黄疸内科患者,血清胆红素含量降低(平均差(MD)-2.86毫克%,95% CI -3.82毫克% -1.89毫克%,3次试验),氮平衡改善(MD 3.60克/天,95% CI 0.86克/天6.34克/天,1试验); 2)采用固定效应模型分析时,接受肠外营养的手术患者术后腹水的发生率降低(RR 0.65,95% CI 0.48至0.87,2个试验,I2 = 70%),一个试验表明术后并发症减少,特别是感染(尤其是肺炎);3)肠内营养可能会改善内科患者体内的氮平衡(虽然三个试验综合是不可能的);4)一项研究发现外科病人接受肠内营养后术后并发症有所减少;5)口服营养补充剂对内科病人有一些影响(降低病人发生腹水的可能性(RR 0.57,95% CI 0.37至0.88,3个试验),可能(显著性差异只体现在固定效应模型中)会降低感染率(RR 0.49,95% CI 0.24至0.99,3个试验,I2 = 14%),和提高肝性脑病改善率(RR 3.75,95% CI 1.15至12.18,2个试验, I2= 79%)。尽管没有得出营养补充剂对内科患者死亡率影响的结论,但其中一项低风险偏倚的研究发现接受营养补充剂的患者死亡率增加。三项有关外科病人接受营养支持的试验没发现任何显著性差异。亚组分析和敏感性分析对结果没有任何补充。除发现了一项逻辑难题外,探索性分析并没有其他发现。所有研究综合分析结果是否接受营养支持疗法对死亡率没有影响,而只对肠外营养干预的几项试验综合分析发现接受肠外营养的患者存活率更高(RR=0.53,95% CI=0.29 to0.98, 10 篇研究)。出现这一现象的原因要么前者犯了II型错误,后者犯了I型错误。

翻译备注: 

译者:吴廷芝 宋晨娇 (北京中医药大学人文学院);审校:梁宁。翻译由北京中医药大学循证医学中心组织和提供。

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