بیماران مبتلا به بیماریهای کبدی، بهویژه سیروز جبراننشده، معمولا دچار کاهش وزن و تحلیل عضلات میشوند. مشخص است که چنین بیمارانی در مقایسه با بیمارانی که تشخیصهای مشابه دارند اما دچار کاهش وزن یا تحلیل عضلانی نیستند، پیامدهای بالینی ضعیفتری دارند. اگر مشکل فقط محرومیت از مواد مغذی باشد، انتظار میرود که ارائه نوعی از تغذیه منجر به پیامدهای بهتری شود. مواد مغذی علاوهبر غذا، یا بهجای غذا، در مواقعی که غذا به مقدار کافی مصرف نمیشود، میتوانند بهگونهای ارائه شوند که بیمار داوطلبانه آنها را با نوشیدن ترکیبات مختلف مواد مغذی مصرف کند. مواد مغذی همچنین میتوانند به صورت غیرارادی ارائه شوند؛ لولههایی را میتوان در ورید (تغذیه تزریقی) یا در دستگاه گوارش (تغذیه رودهای) قرار داد و محلولهای غذایی را از طریق آنها به بیمار رساند. همه این مداخلات تغذیهای هزینههای اقتصادی مرتبطی داشته و میتوانند عوارض مختلفی (از جمله استفراغ، اسهال و تغییر در عملکردهای متابولیک (به عنوان مثال، قند خون بالا)) را نیز ایجاد کنند. بنابراین، تعیین اینکه چنین مداخلات تغذیهای (یعنی ارائه مواد مغذی به روشی غیر از صرفا غذا) منجر به بهبود پیامدهای بالینی بیمار میشود، اهمیت زیادی دارد. از آنجایی که بهترین راه برای چنین تصمیمی، انجام کارآزماییهای تصادفیسازیشده شده است، که در آنها بیماران بهصورت تصادفی برای دریافت یا عدم دریافت یکی از این درمانها انتخاب میشوند، این مرور سیستماتیک برای شناسایی و جمعبندی این اطلاعات انجام شد. کارآزماییهای تصادفیسازیشدهای جمعآوری شدند که بیماران مبتلا به بیماریهای کبدی را که برای دریافت تغذیه تزریقی، تغذیه رودهای یا مکملهای تغذیهای خوراکی تعیین شدند، با بیماران مشابهی مقایسه کردند که برای دریافت هیچ مداخله تغذیهای اختصاص نیافتند. سه مداخله تغذیهای بهطور جداگانه در نظر گرفته شدند. علاوهبر این، در هر دسته از مداخلات تغذیهای، بیماران دارای شرایط طبی، جداگانه از بیماران دارای شرایط جراحی مقایسه شدند. بنابراین شش آنالیز اولیه وجود داشتند، بیماران طبی که تغذیه تزریقی را دریافت کردند یا خیر، بیماران جراحی که تغذیه تزریقی را دریافت کردند یا خیر، بیماران طبی که تغذیه رودهای را دریافت کردند یا خیر، بیماران جراحی که تغذیه رودهای را دریافت کردند یا خیر، بیماران طبی که مکملهای خوراکی را دریافت کردند یا خیر، و بیماران جراحی که مکملهای خوراکی را دریافت کردند یا خیر. پیامدهای مورد نظر عبارت بودند از مرگومیر، عوارض کبدی (آسیت، خونریزی دستگاه گوارش، انسفالوپاتی)، کیفیت زندگی، عوارض جانبی، عفونتها، هزینه، طول مدت بستری در بیمارستان، زردی، عوارض پساز جراحی (فقط برای کارآزماییهای جراحی) و پیامدهای تغذیهای (به عنوان مثال، وزن بدن). در مجموع 37 کارآزمایی تصادفیسازیشده شناسایی شدند. همه موارد بهجز یکی، خطر بالای خطای سیستماتیک (سوگیری (bias)، یعنی تخمین بیشازحد مزایا و تخمین کمترازحد آسیبها) داشتند. وقتی دادهها ترکیب شدند، اکثر آنالیزها نتوانستند تفاوتی را نشان دهند. برخی تفاوتهای قابل توجه مشاهده شدند. این موارد عبارت بودند از: 1) تغذیه وریدی، بیلیروبین سرم را سریعتر کاهش داد و یک نوع پیامد تغذیهای (تعادل نیتروژن) را در بیماران طبی مبتلا به زردی بهبود بخشید، و ممکن است برخی از عوارض پساز جراحی را کاهش داده باشد؛ 2) تغذیه رودهای ممکن است تعادل نیتروژن را در بیماران طبی بهبود بخشیده و عوارض پساز جراحی را در بیماران جراحی کاهش داده باشد؛ و 3) مکملها باعث کاهش بروز آسیت و همچنین ممکن است تعداد عفونتها شده باشند. علاوهبر این، دریافت مکملها (بهویژه مکملهای حاوی اسیدهای آمینه شاخهدار) ممکن است در درمان بیماران مبتلا به انسفالوپاتی کبدی مفید بوده باشد. هیچ تاثیر قابل توجهی از مصرف مکملها در بیماران جراحی مشاهده نشد. به دلیل وجود نواقص روششناسی (methodology) در کارآزماییها، که ممکن است باعث تخمین بیشازحد اثر مشاهدهشده شده باشد، نمیتوان گفت که کدامیک از این مزایای مشاهدهشده بهطور قطعی وجود دارند. علاوهبر این، به دلیل تعداد بسیار کم بیماران حاضر در کارآزماییها با دو معیار پیامد محدود، نمیتوان یافتههای معنادار کاذب و یافتههای بیاهمیت کاذب را رد کرد. دادهها به اندازه کافی قوی نیستند که توصیهای را برای استفاده روتین از این مداخلات تغذیهای ارائه دهند. ما کارآزماییهای تصادفیسازیشده با طراحی و اجرای خوب نیاز داریم تا ثابت کنیم که چنین درمانی واقعا موثر است.
مطالعه چکیده کامل
کاهش وزن و تحلیل رفتن عضلات معمولا در بیماران مبتلا به بیماری کبدی در مرحله نهایی مشاهده میشود. از آنجاییکه بین سوءتغذیه و پیامد بالینی ضعیف ارتباط وجود دارد، چنین بیمارانی (یا افرادی که در معرض خطر ابتلا به سوء تغذیه هستند) اغلب تحت تغذیه تزریقی، تغذیه رودهای، یا مصرف مکملهای غذایی خوراکی قرار میگیرند. این مداخلات هزینهها و عوارض جانبی دارند، بنابراین اثبات این که استفاده از آنها منجر به بهبود عوارض یا مرگومیر، یا هر دو، میشود، مهم است.
اهداف
ارزیابی اثربخشی مفید و مضر تغذیه تزریقی، تغذیه رودهای، و مکملهای تغذیهای خوراکی بر مرگومیر و عوارض بیماران مبتلا به بیماری زمینهای کبدی.
روشهای جستوجو
بانکهای اطلاعاتی کامپیوتری جستوجو شدند: پایگاه ثبت کارآزماییهای کنترلشده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL) ( کتابخانه کاکرین ) ؛ MEDLINE؛ EMBASE و Science Citation Index Expanded (ژانویه 2012) . علاوهبر این، فهرست منابع کارآزماییهای شناساییشده و مقالات مروری و Clinicaltrials.gov نیز جستوجو شدند. کارآزماییهای شناساییشده در یک جستوجوی دستی سیستماتیک قبلی در Index Medicus نیز در نظر گرفته شدند. جستوجوی دستی در تعدادی از مجلات پزشکی، از جمله چکیده مقالات جلسات سالانه، انجام شد. با متخصصان این حوزه و تولیدکنندگان فرمولاسیونهای مواد مغذی برای دریافت منابع احتمالی تماس گرفته شد.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای بالینی تصادفیسازیشدهای (با طراحی موازی (parallel) یا متقاطع (cross-over)) شناسایی شدند که، بدون اعمال محدودیت در تاریخ، زبان یا وضعیت انتشار، گروههایی از بیماران مبتلا به هرگونه بیماری زمینهای کبدی را وارد کردند که تغذیه رودهای یا تزریقی یا مکملهای تغذیهای خوراکی را دریافت کردند یا خیر. شش دسته از کارآزماییها بهطور جداگانه در نظر گرفته شدند: بیماران بخشهای طبی یا جراحی که تغذیه تزریقی، تغذیه رودهای یا مکمل دریافت کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دادههای زیر در هر گزارش بررسی شدند: تاریخ انتشار؛ موقعیت جغرافیایی؛ معیارهای ورود و خروج؛ نوع حمایت تغذیهای و ترکیب فرمولاسیون مواد مغذی؛ مدت زمان درمان؛ هرگونه تغذیه ارائهشده به گروه کنترل؛ دیگر مداخلات ارائهشده به بیماران؛ تعداد، جنس، سن شرکتکنندگان در مطالعه؛ وضعیت بیماران بستری در بیمارستان یا سرپایی؛ بیماری زمینهای کبد؛ خطرات سوگیری (bias) (تولید توالی (sequence generation)، پنهانسازی تخصیص (allocation concealment)، کورسازی (blinding)، ارائه گزارش ناقص از پیامد، آنالیز قصد درمان (intention-to-treat)، گزارشدهی انتخابی پیامد، دیگر موارد (منافع شخصی، مشابه نبودن بیماران در ابتدای مطالعه، توقف زودهنگام درمان))؛ مرگومیر؛ عوارض کبدی (ایجاد یا بهبود آسیت یا انسفالوپاتی کبدی، وقوع خونریزی دستگاه گوارش)؛ نمرات کیفیت زندگی؛ عوارض جانبی؛ عفونتها؛ مدت بستری در بیمارستان یا بخش مراقبتهای ویژه؛ هزینهها؛ بیلیروبین سرم؛ عوارض پساز جراحی (فقط کارآزماییهای جراحی)؛ و پیامدها تغذیهای (تعادل نیتروژن، اندازهگیریهای آنتروپومتریک، وزن بدن). پیامدهای اولیه این مرور، مرگومیر، عوارض کبدی، کیفیت زندگی و عوارض جانبی بودند. دادهها دوبار استخراج شدند؛ اختلافات با اجماع نظر، حلوفصل شدند.
دادههای مربوط به هر پیامد در یک متاآنالیز (RevMan 5.1) ترکیب شدند. تخمینها با استفاده از خطر نسبی یا تفاوت میانگین (MD)، همراه با 95% فواصل اطمینان (CI) گزارش شدند. هر دو مدل اثر ثابت (fixed-effect) و اثرات تصادفی (random effects) بهکار گرفته شدند؛ مدلهای اثر ثابت گزارش شدند، مگر اینکه یکی از مدلها، اما نه مدل دیگر، تفاوت معنیداری را نشان داد (که در این صورت هر دو گزارش شدند). ناهمگونی (heterogeneity) با استفاده از تست Chi 2 و آماره I 2 بررسی شد. آنالیزهای زیرگروه برای ارزیابی بیماریهای خاص کبدی (هپاتیت الکلی، سیروز، کارسینوم هپاتوسلولار)، بیماریهای حاد یا مزمن کبدی و کارآزماییهایی که از فرمولاسیونهای استاندارد یا شاخهدار اسید آمینه (برای پیامدهای انسفالوپاتی کبدی) استفاده کردند، برنامهریزی شدند. انجام آنالیز حساسیت (sensitivity) برای مقایسه کارآزماییهایی با خطر سوگیری پائین و بالا و کارآزماییهایی که به صورت مقالات کامل گزارش شدند، برنامهریزی شد. آنالیزهای اکتشافی زیر انجام شدند: 1) کارآزماییهای درمان طبی و جراحی برای هر مداخله تغذیهای ترکیب شدند؛ 2) آنالیزهای قصد درمان (intention to treat) که در آنها دادههای دوحالتی (dichotomous data) ازدسترفته به عنوان سناریوهای بهترین و بدترین حالت در نظر گرفته شدند؛ 3) تمام کارآزماییها برای ارزیابی مرگومیر ترکیب شدند؛ 4) تاثیرات مداخله با کاهش مطلق خطر تخمین زده شدند.
نتایج اصلی
سی و هفت کارآزماییها شناسایی شدند؛ فقط یکی از آنها در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشت. بیشتر آنالیزها نتوانستند هیچ تفاوت معناداری را پیدا کنند. یافتههای مهمی که یافت شدند، به شرح زیر بودند: 1) بیماران مبتلا به زردی که تغذیه وریدی دریافت کردند، بیلیروبین سرمی کمتر (تفاوت میانگین (MD): 2.86-% میلیگرم؛ 95% CI؛ 3.82-% میلیگرم تا 1.89-% میلیگرم، 3 کارآزمایی) و تعادل نیتروژن بهتر (MD؛ 3.60 گرم/روز؛ 95% CI؛ 0.86 گرم/روز تا 6.34 گرم/روز، 1 کارآزمایی) داشتند؛ 2) بیماران جراحی که تغذیه وریدی دریافت کردند، فقط در مدل اثر ثابت (fixed-effect model)، بروز آسیت پساز جراحی کمتری داشتند (RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.48 تا 0.87، 2 کارآزمایی، I 2 = 70%) و یک کارآزمایی کاهش عوارض پساز جراحی را، بهویژه عفونتها (بهویژه پنومونی)، نشان داد؛ 3) تغذیه رودهای ممکن است تعادل نیتروژن را در بیماران طبی بهبود بخشیده باشد (اگرچه ترکیب سه کارآزمایی امکانپذیر نبود)؛ 4) یک کارآزمایی جراحی در مورد تغذیه رودهای، کاهش عوارض پساز جراحی را نشان داد؛ و 5) مکملهای غذایی خوراکی تاثیرات متعددی در بیماران طبی داشتند (کاهش وقوع آسیت (RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.37 تا 0.88، 3 کارآزمایی)، احتمالا (تفاوتهای معنیدار فقط در مدل اثر ثابت مشاهده شد) میزان عفونت را کاهش دادند (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.24 تا 0.99، 3 کارآزمایی، I 2 = 14%)، و روند برطرف شدن انسفالوپاتی کبدی را بهبود بخشیدند (RR: 3.75؛ 95% CI؛ 1.15 تا 12.18، 2 کارآزمایی، I 2 = 79%). درحالیکه هیچ تاثیر کلی از مصرف مکملها بر مرگومیر در بیماران طبی مشاهده نشد، تنها کارآزمایی با خطر پائین سوگیری، افزایش خطر مرگومیر را در دریافتکنندگان مکملها نشان داد. یافتههای سه کارآزمایی با موضوع مصرف مکملها در بیماران جراحی، هیچ تفاوت معنیداری را نشان ندادند. هیچ اطلاعات جدیدی از آنالیزهای مختلف زیرگروه یا حساسیت به دست نیامد. آنالیزهای اکتشافی نیز بهجز یک معمای منطقی، نکته دیگری را آشکار نکردند. وقتی همه کارآزماییها با هم ترکیب شدند، هیچ تفاوتی در میزان مرگومیر دیده نشد، اما کارآزماییهای تغذیه تزریقی نشان دادند که این دریافتکنندگان بقای بهتری داشتند (RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.29 تا 0.98، 10 کارآزمایی). یا مشاهده اول نشاندهنده خطای نوع II است یا دومی نشاندهنده خطای نوع I.
نتیجهگیریهای نویسندگان
دادهها استفاده روتین از تغذیه تزریقی، تغذیه رودهای، یا مکملهای غذایی خوراکی را در بیماران مبتلا به بیماری کبدی بهطور قانعکنندهای توجیه نمیکنند. این واقعیت که همه این کارآزماییها به جز یک مورد، در معرض خطر بالای سوگیری بودند، حتی در مورد معدود مزایای نشان داده شده نیز تردید ایجاد میکند. پیشاز انتشار هرگونه توصیهای، به دادههای حاصل از کارآزماییهای تصادفیسازیشده با طراحی و اجرای خوب که شامل یک گروه کنترل درماننشده نیز باشند، نیاز است. کارآزماییهای آینده باید قدرت آماری کافی داشته باشند تا تفاوتهای کوچک، اما از نظر بالینی مهم، را مشاهده کنند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
