比较指导运动疗法、家庭运动疗法和步行建议对步行时下肢疼痛患者(间歇性跛行)的作用

研究背景

间歇性跛行是一种在行走过程中出现的痉挛性下肢疼痛,在短暂休息后即可缓解。这是动脉硬化所致下肢肌肉血流不足造成的。运动疗法可显著改善间歇性跛行的症状。建议患者每周至少步行3次。然而, 他们也可以参加一个正式的指导运动训练项目(包括在跑台上步行)或完成一个结构化的家庭运动训练项目,附带记录报告(如训练记录本、计步器)。

研究的特点和主要结果

我们纳入21项试验共1400名间歇性跛行的受试者(男性占65%,平均年龄66岁),受试者被分配至指导运动疗法、家庭运动疗法或步行建议组(检索截止于2016年12月)。纳入试验的总体方法学质量是中等到好。然而,部分纳入试验的样本量很小。纳入的试验持续6周至2年不等。

该综述表明相比于完成家庭运动训练项目或只遵循步行建议,参与指导下运动训练项目可以更好的改善患者的步行能力。3个月后,参与指导运动疗法的受试者的最大步行距离为120或210米,超过了家庭运动疗法或接受步行建议的受试者的最大步行距离。为了便于理解,例举:一个美式足球场大致是90米(或100码)长。在进行运动训练之前,受试者的最大步行距离是290米,无痛步行距离是140米,因此,这个改善可能对他们的生活产生积极的影响。家庭运动训练项目的结果与遵循步行建议的结果相似。

相比于家庭运动疗法,指导运动疗法更有利于无痛步行距离的改善,但对生活质量和自我报告的功能障碍没有影响。相比于步行建议,指导运动疗法更有利于无痛步行距离、自我报告的功能障碍和部分生活质量(如:12个月后的身体机能、疼痛和身体健康总评)的改善;和家庭运动疗法的效果没有差异。

数据显示死亡率不受影响。其中13名受试者死亡,但没有一例死亡与运动疗法相关。总的来说,指导运动疗法的依从性约为80%,与家庭运动疗法类似。步行建议治疗组的依从性数据不足。

证据质量

中等和高质量的证据显示指导运动疗法比家庭运动疗法和步行建议更有利于改善步行距离(最大和无痛)。研究表明指导运动疗法和家庭运动疗法在生活质量和自我报告的功能障碍方面没有明显差异。然而,证据质量分别是低和极低。调查人员发现指导运动疗法比步行建议更能改善生活质量,但分析受限于研究数量和受试者样本量。涉及疾病特定的生活质量和其它功能指标,如步行行为和身体活动,以及长期随访的研究是进一步研究所需要的。

运动疗法的依从性非常重要,因为它可以减轻下肢的疼痛,改善生活质量,以及可能可以改善一般身体状况。

结论: 

中等和高质量的证据显示指导运动疗法比家庭运动疗法和步行建议更有利于改善跑台测试下的步行距离(最大和无痛)。虽然该临床相关性尚未被明确证明,但疗效使得指导运动疗法组患者在3个月时即可达到120米和210米的最大步行距离。这些增加的步行距离可能会对间歇性跛行的患者的生活产生积极的影响。基于现有数据,没有明确的证据表明家庭运动疗法和步行建议存在差异。试验显示在生活质量和自我报告的功能障碍方面,指导运动疗法和家庭运动疗法没有差异。然而,证据质量分别是低和极低。调查人员发现指导运动疗法比步行建议更能改善生活质量,但分析受限于研究数量和受试者样本量。进一步的研究应该侧重于疾病特定的生活质量和其它功能指标,如步行行为和身体活动,以及长期随访。

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背景: 

虽然指导运动疗法更好地改善了间歇性跛行的症状,但它仍未尽其用。指导运动疗法的推广受限于设施和资金。结构化的家庭运动疗法附带记录报告(如训练记录本、计步器)和只遵循步行建议是指导运动疗法的替代方案。该综述是对首次发表于2006年的综述的第二次更新。

目的: 

主要目的:精确概述指导运动疗法、家庭运动疗法和步行建议对间歇性跛行患者的最大跑台步行距离或时间的影响。次要目的:评估指导运动疗法、家庭运动疗法和步行建议对无痛跑台步行距离或时间、生活质量和自我报告的功能障碍的影响。

检索策略: 

Cochrane血管组信息专员检索了Cochrane血管专科注册库(2016年12月16日)和Cochrane对照试验中心注册库(2016年第11期)。我们检索了相关研究的参考文献列表以检索其它可能的试验。检索无语种限制。

纳入标准: 

我们纳入平行随机对照试验,针对间歇性跛行患者,对比指导运动疗法和家庭运动疗法与步行建议。我们排除了对照组患者没有接受运动训练或步行建议(保持日常身体活动量)的研究。我们还排除了对比运动训练与经皮冠状动脉腔内成形术、旁路手术或药物治疗。

资料的收集与分析: 

3名综述作者(DH、HF和LG)独立筛选试验、提取资料和评估偏倚风险。另外2名综述作者(MvdH和JT)确认试验的适用性和方法学质量。对于所有的连续性变量结果,我们提取了各个治疗组的受试者数量、平均值和标准差(包括随访期,如果有的话)。我们提取了健康状况调查简表SF-36的结果以评估生活质量,步行障碍问卷的结果以评估自我报告的功能障碍。鉴于调查人员使用不同的指标来呈现步行距离和时间的结果,我们将报告的数据标准化至效应量,以便能够进行总体标准化平均差(SMD)的计算。我们使用随机效应模型对所有结果指标进行估算。我们使用GRADE方法评估证据质量。

主要结果: 

此次更新,我们纳入了7项新的研究,共计21项研究,包括1400名受试者。其中635名接受指导运动疗法,320名接受家庭运动疗法,445名接受步行建议。通常,指导运动疗法和家庭运动疗法的频率为一周3次。 随访周期从6周到2年不等。大多数试验使用跑台步行测试来评估运动疗法对步行能力的影响。但有2项试验只评估了生活质量、功能障碍,和/或步行行为(即用计步器评估日常步数)。纳入试验的总体方法学质量是中等到好。然而, 部分试验的样本量小,从20到304不等。

指导运动疗法组相比于家庭运动疗法组和步行建议组在最大步行距离或时间上有明显改善,总标准化平均差(3个月)分别为:0.37(95%CI=0.12 - 0.62;P=0.004;中等质量证据)和0.80(95%CI=0.53 - 1.07;P<0.00001;高质量证据)。指导运动疗法组在最大步行距离上增加到约120米和210米。数据显示该疗效分别持续至6个月和12个月。家庭运动疗法组相比于步行建议组在最大步行距离或时间上没有改善(SMD=0.30,95%CI=-0.45 - 1.05;P=0.43;中等质量证据)。

相比于家庭运动疗法,指导运动疗法更有利于无痛步行距离或时间的改善,但对生活质量和自我报告的功能障碍没有影响。相比于步行建议,指导运动疗法更有利于无痛步行距离或时间、自我报告的功能障碍和部分生活质量参数(如:12个月后的身体机能、疼痛和身体健康总评)的改善;和家庭运动疗法的效果没有差异。

数据显示死亡率不受影响。其中13名受试者死亡,但没有一例死亡与运动疗法相关。总的来说,指导运动疗法的依从性约为80%,与家庭运动疗法类似。步行建议治疗组的依从性数据不足。

翻译备注: 

译者:杜深星,温州医科大学附属东阳医院;审校:李静;北京中医药大学循证医学中心

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