夫妻疗法治疗抑郁症

为什么这篇系统综述重要?

抑郁症是一种常见的精神障碍,其特征是悲伤,在多数活动中失去快感,无价值感或内疚感,想到死亡或自杀。基于抑郁症状和关系窘迫之间的联系,消极因素关系在抑郁发作和持续中的作用, 以及亲密关系和人际支持的缓解作用,夫妻疗法被认为是对抑郁伴侣的一种治疗。夫妻疗法通过改善夫妻间的消极互动模式和增加互相支持的关系方面来发挥作用。重要的是,需要了解夫妻疗法是否可以帮助抑郁症患者。

哪些人将对本系统综述感兴趣?

这项综述将会被抑郁症患者、他们的伴侣、以及照顾他们的人感兴趣。

本综述旨在解答哪些问题?

本综述旨在评估夫妻疗法对抑郁伴侣的影响的证据。

本综述纳入了哪些研究?

我们考虑纳入在门诊开展关于夫妻疗法的研究,这些研究对伴侣被临床诊断为抑郁症的夫妇进行治疗。我们纳入14项研究涉及651名受试者。其中,有13项研究是随机对照试验,参与者被随机分配到夫妻疗法组或常规治疗组。然而,因为治疗医师的局限性,其中一项研究不是完全随机的。

本综述的证据可以告诉我们什么?

低质量的证据表明,夫妻疗法与个体心理治疗在改善抑郁症症状上一样有效。与不治疗相比较,接受夫妻疗法的抑郁症患者可能会表现得更好,但是由于被纳入研究的质量很低, 我们对这种影响非常不确定。与抗抑郁药物治疗相比较,可获取的数据有限。虽然极少的脱落数据支持夫妻疗法, 但数据质量极低严重削弱了这一发现。夫妻疗法联合使用抗抑郁药物与单独使用抗抑郁药物比较,在改善抑郁症状水平上无差异,但其仅仅基于两项小样本研究。与个体心理疗法相比,夫妻疗法在减少夫妻间困扰关系方面更有效,对于准备离婚的关系窘迫夫妻,这种效果得到了提高。然而, 由于研究质量很低,因此必须慎重考虑这一结果。大多数研究受样本量小、样本代表性不明、随访期受试者脱落和研究者忠诚偏倚的影响。此外,治疗后6个月坚持随访的很少。只有一项研究检验了夫妻关系的改善是否导致抑郁症症状的改善,并找到了支持这一观点的证据。然而,由于这项研究的小样本和缺乏其它验证这一假说的研究,意味着我们不能在本综述中检测这一发现是否得到支持。虽然很难对夫妻疗法和其它抑郁症疗法之间的差异做出任何肯定的结论,但当夫妻关系窘迫是主要问题时,改善夫妻关系或许是更有利的选择。

接下来应该做什么?

我们需要高质量、大样本、长期随访的试验, 测试夫妻疗法相对于其它抑郁症疗法的效果,特别是对关系窘迫夫妻的治疗效果。

结论: 

尽管有建议提出,夫妻疗法相比于个体心理疗法,在改善抑郁症症状上疗效相同,在改善关系窘迫夫妻的关系上更加有效,但低质量或非常低质量的证据严重限制了得出肯定结论的可能性。与不治疗/最低限度的治疗和药物治疗相比较的数据很难获取。未来应开展大样本、长期随访的高质量试验,纳入关系不和谐的抑郁夫妻人群,将夫妻疗法和其它干预措施进行比较,并考虑夫妻关系在改善伴侣抑郁症症状上存在的潜在影响。

阅读摘要全文
背景: 

针对抑郁症的夫妻疗法有双重目的, 即改变消极互动模式, 增加亲密关系的相互支持方面,,改变抑郁症的人际环境。在建议的抑郁症治疗中, 一些指南中包括夫妻疗法。

目的: 

1.主要目的是检验夫妻疗法与个体心理疗法相比,治疗抑郁症的效果如何。
2.次要目的是检验夫妻疗法与药物疗法和(或)不/最低限度治疗相比,治疗抑郁症的效果如何。

检索策略: 

我们检索了Cochrane常见精神障碍组对照试验注册库(CCMDCTR),Cochrane随机对照试验中心注册库 (CENTRAL),MEDLINE (Ovid),Embase (Ovid) 以及 PsycINFO (Ovid) ,检索日期截至2018年2月19日。检索了相关期刊和参考文献。

纳入标准: 

夫妻疗法与个体心理治疗、药物治疗或不/最低限度治疗相比较的随机/半随机对照试验,均将纳入本综述。

资料的收集与分析: 

我们将抑郁症程度、抑郁症持续性和治疗脱落作为主要结局指标,关系窘迫水平作为次要结局指标。我们使用标准化的电子表格提取数据。如果数据未包含在已发表的文献中, 我们试图从作者那里获得数据。我们使用Revman5.3软件分析数据。我们使用相对风险 (RR) 汇集二分类数据,对连续数据计算标准化平均差 (SMD)和95% 置信区间(CIs)。我们对所有的对照采用随机效应模型,并对异质性进行公式检验, 即类似 Chi2 检验。

主要结果: 

我们纳入了来自欧洲、北美洲和以色列的14项研究,涉及651名受试者。80%的受试者是白种人。因此, 这些研究结果不能被认为适用于非西方国家或西方国家的其他民族群体。平均而言, 患有中度抑郁症的参与者,可以避免向严重抑郁症发展。几乎所有受试者年龄都在36-47岁之间。

没有证据表明, 治疗结束后,夫妻疗法和个体心理疗法的疗效之间存在差异, 无论是对涉及9项研究共304名受试者的抑郁症状的连续性结局 (SMD= −0.17, 95% CI =−0.44 - 0.10,低质量证据),还是涉及6项研究共237名受试者的持续抑郁率 (RR= 0.94,95% CI =0.72 -1.22,低质量的证据)。6个月或更长时间随访的研究结果证实了两种情况之间并无差异。

没有试验报告不良反应的相关信息。然而,我们认为,由于任何原因而中止治疗的患者占比率可以作为不良反应的替代指标。基于8项研究共316名受试者,没有证据表明,夫妻疗法与个体心理治疗之间的脱落率有差异(RR= 0.85,95%CI= 0.51-1.41,低质量证据)。

很少有与药物治疗进行比较的数据。从一项有12名受试者的小研究中得出的数据显示,治疗结束后抑郁症状的连续性结局 (SMD=−0.51,95% CI= −1.69 — 0.66,非常低质量的证据) 和6个月随访 (SMD=−1.07,95% CI=-2.45 — 0.31,非常低质量的证据)均无差异。来自2项研究的关于脱落的数据显示,夫妻疗法在治疗抑郁症方面有显著优势(RR =0.31,95% CI =0.15 — 0.61,非常低质量的证据)。然而, 这一发现受到了一项研究的严重影响,可能受到偏爱夫妻疗法的选择性偏倚的影响。

夫妻疗法联合药物治疗与药物治疗的比较表明,二者在涉及2项研究共34名受试者的抑郁症症状水平上(SMD= −1.04,95% CI=-3.97 — 1.89,非常低质量的证据)和涉及2项研究共45名受试者研究的脱落上 (RR =1.03, 95% CI= 0.07 —15.52,非常低质量证据)均无差异。

与不治疗/最低限度疗法相比较, 夫妻疗法有更显著疗效,表现在以下2方面:抑郁症症状水平(3项研究共90名受试者,SMD =−0.95, 95% CI=−1.59 —−0.32, 非常低质量证据) 和的持续抑郁率(2项研究共65名受试者,RR=0.48, 95% CI= 0.32 — 0.70, 非常低质量的证据)。对于此比较,没有关于治疗脱落的相关数据可获得。

关于关系窘迫,与个体心理治疗的比较表明,夫妻疗法似乎能更有效地减少治疗结束时的窘迫水平(6项研究共187名受试者,SMD= −0.50,CI= −0.97 —−0.02,非常低质量证据) 和持续窘迫(2项研究共81名受试者,RR= 0.71,95% CI= 0.51 — 0.98,非常低质量的证据)。证据质量受到显著异质性的严重影响 (I2= 59%)。在分析局限于只纳入关系困窘夫妻的研究时,没有发现存在异质性, 并且治疗结束时对困窘程度有更大疗效(SMD=-1.10,95%CI=-1.59 — -0.61)。其他对照,关于这一结局的数据很少。

我们用GRADE标准评估了证据质量。研究结果被低质量证据(与个体心理疗法相比,对抑郁症症状疗效的研究证据)和非常低质量证据(与其它所有治疗措施相比较,对关系窘迫疗效的研究证据)削弱。大多数研究都受到一些问题的影响,如样本量小、实施偏倚、因非盲结局评估而造成的评估偏倚、结果报告不完整和研究者的忠诚偏倚等。尤其是关系窘迫的数据异质性问题。

翻译备注: 

翻译:梁士兵(山西中医药大学) ,审校:马思思(北京中医药大学循证医学中心),2018年10月6日

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