成人腕关节损伤的康复治疗

背景与目的

跌倒时用手撑地会导致腕关节损伤(包括桡骨下端骨折,两个前臂骨之一),常见于老年女性。如果碎骨片的位置存在严重的移位,那么治疗通常包括将碎骨片置回原位,并用石膏固定腕关节。更严重的移位骨折可考虑手术治疗。康复干预(如运动和其它物理干预)旨在防止并发症的发生(如关节僵硬和疼痛),恢复功能和加速复原。

此综述着手于评估不同的康复干预治疗这些损伤的效果(首要评估腕关节功能)。

检索结果

我们检索了截至2015年1月的文献,找到了26项随机对照试验,涉及1269名患者(主要为女性和老年患者)。此26项研究共有23种治疗对照,其中只有4种治疗对照出现在多项研究中。15项研究的受试者最初采用石膏固定治疗。另外11项研究中的部分或全部受试者接受手术治疗。在7项研究中,在受试者腕关节固定期间实施康复干预,即介入。另外19项研究中,康复干预开始于石膏拆除后。

所有纳入的研究样本量小,且研究设计可能对结果的信度存在一定程度的影响。大部分研究没有报告患者功能方面的结局指标,且没有足够长时间的随访。我们判定证据质量为低或极低,因此,我们无法确定我们得出的结论是真实可靠的。

主要结果

康复干预开始于制动时期
两项极低质量的研究显示康复(手法治疗或任务导向性疗法)在拆除石膏后改善了患者的手功能,但效果并没有长期维持。一项极低质量的研究显示不管是否在(专业人员)监督下训练,疗效并没有差异。四项极低质量的研究分别显示四种不同的康复方案稍优于标准治疗。

康复干预开始于制动结束后,主要是石膏拆除之后
一项极低质量的研究显示相比于不进行康复干预,一个物理治疗疗程(主要为家庭训练项目的建议和指导)即可改善功能状态。四项低质量的研究显示临床结果并没有显著的差异,他们对比的是常规物理疗法联合家庭训练指导和单纯的家庭训练指导。两项极低质量的研究分别对比了物理疗法和外科医生指导的家庭训练或渐进式家庭训练项目,显示了物理疗法可以短期改善手功能。两项极低质量的研究(手术方式包括钢板固定手术)对比物理疗法或作业疗法与渐进式家庭训练项目,发现结构式家庭训练项目优于指导训练。一项极低质量的研究(手术方式包括钢板固定手术)相对于常规康复,显示了治疗只能短期的改善功能状态。

制动结束后开始单一康复干预的研究的质量是极低的,且临床疗效并不显著。这些研究的对照组均为不进行康复干预,康复干预组分别采用被动活动、冰疗、脉冲电磁场、脉冲电磁场联合冰疗、漩涡池(水疗的一种)和用于腕关节僵硬的动态伸展夹板。对比脉冲电磁场和冰疗,以及对比新式消肿按摩手法和常规疗法,临床疗效同样是不显著。极低质量的研究显示外固定拆除后立即进行持续的被动活动、间歇的充气加压和超声疗法可短期改善功能状态。

结论

我们的结论是没有足够的证据支持腕关节骨折患者的最佳康复干预方案。需要进一步的研究来解决这些问题。

结论: 

来自随机对照试验的有效证据不足以确定各种用于成人桡骨远端骨折的康复干预的有效性。我们需要更进一步的随机试验。然而,为了优化研究计划和进行大样本多中心的随机试验,在研究前我们首先需要判定优先级问题。

阅读摘要全文
背景: 

桡骨远端骨折是常见的临床问题,特别是在老年骨质疏松群体中。此类骨折的管理(包括康复)差别很大。本综述是首次发表于2002年,上次更新于2006年的Cochrane综述的更新版。

目的: 

评估康复干预对成人桡骨远端骨折(保守治疗或手术治疗)的疗效。

检索策略: 

我们检索了Cochrane骨、关节和肌肉创伤组专业注册库(Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register)、Cochrane对照试验中心注册库(the Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)(2014年12期)、MEDLINE、EMBASE、CINAHL、AMED、PEDro、OTseeker和其它数据库、试验注册库、会议记录和参考文献清单。我们不限制检索文献的语种。最后的检索日期:2015年1月12日。

纳入标准: 

随机对照试验或半随机对照试验评估成人桡骨远端骨折的康复。康复干预如主动和被动的活动训练,以及日常生活活动能力训练可以单独或联合运用,并且可以被临床医生以各种方式应用。

资料的收集与分析: 

综述作者独立筛选合格的试验。我们联系研究作者以获取更多信息。我们没有合并数据。

主要结果: 

我们纳入26项试验1269名患者(主要为女性和老年患者)。这些研究收治的患者不包括严重骨折、与治疗相关的并发症、有合并症的老年患者、整体功能状态不良和需要更高强度治疗的患者。此26项试验共有23组治疗对照,其中4组治疗对照出现在多项研究中。15项试验的受试者最初采用保守治疗,包括石膏固定。5项试验的所有受试者最初采用手术治疗(外固定或内固定)。6项试验最初只进行手术治疗或只进行石膏固定。7项试验的康复干预开始于制动时期,另19项试验开始于制动结束之后。大部分纳入试验存在样本量小、方法学缺陷和高偏倚风险(通常涉及盲法的缺失),影响了结果的有效性。通过GRADE标准评估研究质量,我们认定每个证据均为低或极低质量,认定结果表明研究结果存在相当大的不确定性。

康复干预开始于制动时期时,极低质量的证据显示手的治疗对比单纯指导可以改善手的功能(石膏拆除后4天),且部分疗效维持了1个月以上(1项试验17名受试者)。极低质量的证据显示早期作业疗法可以短期改善手的功能,但疗效并不持久(3个月)(1项试验40名受试者);(专业人员)监督下训练和未监督下训练的疗效没有差异(1项试验96名受试者)。

4项极低质量的试验分别显示了与标准治疗联合应用的特定康复干预的临床边际效益,干预措施包括:外固定时期治疗师进行手指活动的项目(22名受试者),石膏固定时期进行脉冲电磁场(60名受试者),将充气臂带置于石膏下方进行周期性软组织充气加压(19名受试者),石膏固定时期(不论是否进行过手术修复)进行包括非骨折手的力量训练的教育指导(39名受试者)。

康复干预开始于制动结束后时,极低质量的证据显示一个疗程的物理疗法(主要为家庭训练项目的建议和指导)对比不进行康复干预可以改善功能状态(1项研究47名受试者)。低质量证据显示常规物理疗法或作业疗法联合家庭训练指导对比单纯的家庭训练指导没有显著的临床疗效差异(4项异质性试验各有30、33、66和75名受试者)。极低质量的证据显示分别对比物理疗法与外科医生指导的家庭训练(1项试验16名受试者)或渐进式家庭训练项目(1项试验20名受试者),手的功能得到了短期的改善。低质量的证据对比掌板固定后进行物理疗法或作业疗法与渐进式家庭训练项目,发现结构式家庭训练项目优于指导训练(2项试验各46和76名受试者)。极低质量的证据显示相对于掌板固定后的常规康复,治疗只能短期改善功能状态(1项试验63名受试者)。

制动结束后开始单一康复干预时,极低质量的试验显示临床疗效并不显著。这些研究的对照组均为不进行康复干预,康复干预组分别采用被动活动(2项试验69名受试者)、冰疗(1项试验83名受试者)、脉冲电磁场(1项试验83名受试者)、脉冲电磁场联合冰疗(1项试验39名受试者)、漩涡池(水疗的一种)(1项试验24名受试者)和用于腕关节挛缩的动态伸展夹板(1项试验40名受试者)。对比脉冲电磁场和冰疗(1项试验44名受试者),以及对比消肿手法和传统消肿治疗(1项试验29名受试者),临床疗效并不显著。极低质量的证据显示外固定拆除后进行持续的被动活动(1项试验7名受试者)、间歇充气加压(1项试验31名受试者)和超声疗法(1项试验38名受试者)可短期改善功能状态。

翻译备注: 

译者:杜深星(温州医科大学附属东阳医院),审校:李静,李迅,北京中医药大学循证医学中心。2018年2月28日

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