支链氨基酸改善肝性脑病症状

背景

肝性脑病是一种与肝脏疾病相关的脑功能障碍。肝硬化是瘢痕组织(纤维变性)取代正常肝组织的一种情况,是肝性脑病最常见的原因。症状的严重程度从轻微症状到昏迷。微小的改变称为轻微型肝性脑病。显性肝性脑病是指较严重的阶段,临床表现明显,如意识水平改变或神经精神异常。许多肝硬化患者缺乏氨基酸,而氨基酸是蛋白质的组成部分。带有侧链(支链)的氨基酸被称为支链氨基酸(branched-chain amino acids,BCAA)。BCAA在肌肉的生成和大脑中的化学信号中起着重要的作用。这些作用可能有益于肝性脑病患者。

研究特征

我们确定了16项随机临床试验(试验受试者被随机分配到治疗组),包括827名受试者。纳入的人患有肝硬化,通常是由于酒精性肝病或病毒性肝炎(由病毒引起的肝脏感染)。这些试验将BCAA与安慰剂(一种虚假治疗)、无干预措施、饮食、乳果糖(一种经常用于治疗便秘的液态糖)或新霉素(一种抗生素)进行了比较。证据截至2014年10月。

主要结果

分析发现BCAA对死亡率没有影响,但对肝性脑病的症状和体征有有益的影响。BCAA不会增加严重不良事件的风险,但与恶心和腹泻有关。当排除关于乳果糖或新霉素的试验时,BCAA对肝性脑病具有有益的影响。但如果分析乳果糖或新霉素对照的试验时,我们发现BCAA没有有利或不利影响。

证据质量

我们评估了证据的质量,以评估在判断干预的影响时可能导致错误的方面。我们发现在分析BCAA对肝性脑病的影响中有高质量的证据。在其余的分析中,因为试验的受试者人数太少并且存在的偏倚风险(系统误差)不清楚或高,所以证据质量为中等或低。

作者结论: 

在此次更新的评价中,我们纳入了另外五项试验。分析表明,BCAA对肝性脑病具有有益影响。我们没有发现对死亡率、生活质量或营养参数的影响,但我们需要其他试验来评估这些结果。同样,我们需要其他随机临床试验来确定BCAA与非吸收性双糖、利福昔明或其他抗生素等干预措施对比的影响。

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研究背景: 

肝性脑病是一种伴有神经和精神改变的大脑功能障碍,与肝功能不全或门体分流相关。严重程度从轻微症状到昏迷。一项包括11项关于支链氨基酸(branched-chain amino acids,BCAA)对比对照干预的随机临床试验的Cochrane系统综述,评估了BCAA是否可能对肝性脑病患者有益。

研究目的: 

评估BCAA对比任何对照干预对于肝性脑病患者有益和有害的影响。

检索策略: 

我们通过手工和电子检索了Cochrane肝胆病组的对照试验注册库、Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials,CENTRAL)、MEDLINE、EmBase和LILACS,来确定试验(截止到2017年5月)。

纳入排除标准: 

我们纳入了随机临床试验,不考虑偏倚控制、语言或发表状态。

资料收集与分析: 

作者们独立根据已发表的报告的已采集的数据,提取来自原始研究者的数据。在本次更新的综述中,我们改变了我们的主要结局,包括死亡率(所有原因)、肝性脑病(肝性脑病表现无改善的人数)和不良事件。分析包括随机效应和固定效应Meta分析。我们进行了亚组、敏感性、回归和试验顺序分析,以评估异质性的来源(包括干预、以及参与者和试验特征)、偏倚(使用Cochrane肝胆组方法)、小规模研究效应以及调整稀疏数据和多重性后结果的稳健性。我们使用GRADE方法来对证据的质量进行分级。

主要结果: 

我们发现16项随机临床试验,包括827例肝性脑病受试者,分为显性(12项试验)或轻微型(4项试验)。八项试验评估了口服BCAA补充剂,以及七项试验评估了静脉注射BCAA。对照组接受安慰剂/无干预(两项试验),饮食(十项试验),乳果糖(两项试验)或新霉素(两项试验)。在15项试验中,所有受试者都患有肝硬化。我们将七项试验归类为低偏倚风险,将九项试验归类为高偏倚风险(主要是由于缺乏盲法或营利性资金)。在死亡率的随机效应Meta分析中,我们发现BCAA与对照之间没有差异(风险比(risk ratio,RR)=0.88,95%置信区间(confidence interval,CI)[0.69, 1.11]; 760名受试者; 15项试验; 中等质量证据我们没有发现小规模研究效应的证据。低偏倚风险试验进行的敏感性分析发现,BCAA对死亡率没有有益或有害的影响。试验顺序分析表明没有达到所需的信息量,表明还需要更多的证据。BCAA对肝性脑病有益(RR=0.73,95%CI [0.61, 0.88]; 827名受试者; 16项试验; 高质量证据我们没有发现小规模研究效应,并在一项仅包括低偏倚风险的试验的敏感性分析中证实了BCAA的有益影响(RR=0.71,95%CI [0.52, 0.96])。试验序贯分析表明已经获得了确凿的证据。在一项固定效应Meta分析中,我们发现BCAA增加了恶心和呕吐的风险(RR= 5.56; 95%CI [2.93, 10.55]; 中等质量证据 )。在一项随机效应meta分析中,我们发现BCAA对恶心或呕吐或生活质量或营养参数没有有益或有害影响。我们没有在亚组、敏感性或Meta回归分析中确定干预效果的预测因素。在排除乳果糖或新霉素对照的试验的敏感性分析中,BCAA对肝性脑病具有有益影响(RR=0.76,95%CI [0.63, 0.92])。进一步的敏感性分析发现,BCAA与乳果糖或新霉素之间没有差异(RR=0.66,95%CI [0.34, 1.30])。

翻译备注: 

译者:郑偌祥,审校:张晓雯(北京中医药大学循证医学中心)。2020年7月31日

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