卡马西平与苯巴比妥单药治疗癫痫

本综述是Cochrane系统综述的更新版本,首次发表于Cochrane系统综述数据库2016年第12期。

研究背景

癫痫是一种常见的神经紊乱,由于大脑异常放电导致反复发作。我们在此综述中研究了两个类型的癫痫症发作:全面性癫痫,这一类型癫痫病的放电起始于脑的一个部分并且影响整个脑;局灶性癫痫,此病的癫痫生成于脑的一个部分并影响这一部分(脑的整个半球或一个脑叶的部分)。局灶性发作可能发展为全面性发作(继发性发作),即从大脑局部移动影响到整个大脑。对于大约70%癫痫患者,单个的抗癫痫药可以控制癫痫全面性发作或者局灶性发作。

本综述适用于局灶性癫痫发作的患者(已经发展为继发性发作或尚未发展为继发性发作)以及癫痫全身强直阵挛发作,这是一种特殊的全面性癫痫发作类型。本综述不适用于患有其他全面性癫痫类型的患者,例如失神发作以及肌阵挛性发作,这些发作类型有不同的推荐疗法。

在世界范围内,苯巴比妥和卡马西平被广泛地用作抗癫痫药物。但出于对苯巴比妥副作用的担忧,特别是对儿童接受苯巴比妥治疗后出现行为变化的担忧,卡马西平的运用在美国和欧洲地区更加广泛由于苯巴比妥的价格低廉,它依然被非洲、亚洲以及南美的低、中收入国家广泛运用。

研究目的

本综述的目的是比较这两类药物在控制癫痫发作方面的有效程度,去探究它们是否与可能导致个体停药的副作用有联系,并帮助患者在这两种药物中做出选择。

研究方法

最后一次检索试验在2018年5月。我们对13项临床试验得到的证据进行了评价。在临床试验中患者接受苯巴比妥或卡马西平治疗,他们的治疗方法是被随机决定的。我们将对13项试验中的6项试验,包含836人进行数据合并;对于剩下7项试验中的619人,没有在本综述中可用的数据。

主要结果

综述结果显示,由于癫痫复发、药物副作用或是两者同时出现的情况,相比于用卡马西平治疗,用苯巴比妥治疗的患者更可能更早的停止治疗。结果同样表明,在开始药物治疗后,对于局灶性癫痫患者而言,采用苯巴比妥治疗的患者的癫痫复发症状会晚于采用卡马西平治疗的患者(因此采用苯巴比妥治疗的患者会比采用卡马西平治疗的患者更早出现6或12个月的无癫痫发作期),对于患全面性癫痫的患者亦然。

采用卡马西平或苯巴比妥治疗的患者报告了一些副作用,包括腹部疼痛、恶心、呕吐、疲劳、运动问题(例如协调能力差)、认知问题(例如记忆力差)、皮疹和其他皮肤问题。行为方面,在儿童身上进行的三项试验中均出现了副作用,例如攻击性。

证据质量

在被合并数据的临床试验中,有一些试验存在方法学问题,这些存在问题的试验或许会导致综述结果偏倚和不一致,同时一些30岁以上被新诊断为全面性癫痫的患者可能存在类型误判的情况。这些问题可能会影响综述的结果,我们评价本综述提供的证据质量为中到低质量。我们并不建议单纯凭借本综述的结果来选择苯巴比妥或卡马西平中一者作为治疗癫痫的手段。我们建议,未来所有比较这两种药物治疗的试验,或者任何其他的抗癫痫的药物治疗的试验,应该使用高质量方法进行设计,以保证其结果的高质量。

结论: 

本综述的中等质量证据表明,卡马西平在疗效保留方面可能比苯巴比妥更有效(治疗失败原因是缺乏疗效或不良事件或两者兼而有之)。本综述的中低质量证据同样表明在癫痫复发和缓解方面,癫痫类型和治疗效果之间存在关联。苯巴比妥在治疗局灶性发作癫痫和卡马西平在治疗全面性发作癫痫具有优势。

但一些对分析有影响的试验存在方法学上的不一致和不足之处,这些不足之处可能影响综述结果。因此我们不建议仅依靠此综述为新发作的癫痫患者进行治疗选择。我们建议未来的试验,在关于考虑隐藏、人群的选择、癫痫类型的分类、随访时限、结局的选择和分析,以及结果的表达方面,应当尽可能地高质量设计。

阅读摘要全文
背景: 

这是之前2016年发布的Cochrane系统综述的更新版本。本综述是一系列研究单一疗法成对比较的Cochrane综述之一。

癫痫是一种常见的神经系统疾病,由于大脑的异常放电导致反复无端的发作。据信,通过有效的药物治疗,癫痫活跃的患者中高达70%有可能缓解发作,并且在单药疗法中,在开始使用单一抗癫痫的药物治疗后很快进入长期缓解。

在世界范围内,卡马西平和苯巴比妥是运用广泛且频繁的抗癫痫药物,它们对大部分的癫痫类型都适用。卡马西平是当前局灶性癫痫的一线治疗药物,它在美国以及欧洲地区都得到运用。出于对其相关不良事件的担忧,特别是一些已有的对儿童行为造成影响的不良事件,苯巴比妥已经不再是一线治疗药物。然而,由于它的价格低廉,苯巴比妥依然在低、中收入国家得到广泛运用。在个体试验中并未发现卡马西平和苯巴比妥疗效一致性差异;但这些试验产生的置信区间很宽,因此通过综合个体试验的数据能够显示出疗效的差异。

目的: 

旨在评价卡马西平与苯巴比妥作为单一疗法治疗局灶性发作(单纯或复杂的局灶性或继发性发作)或者全面性强制性痉挛的患者(有或者没有其他全面性发作类型)时,治疗失败、缓解和第一次发作的时间。

检索策略: 

为此次更新,在2018年5月24日我们检索了下面的数据库:Cochrane 研究注册库(CRS网),包括了Cochrane癫痫病组专业注册库(Cochrane Epilepsy Group Specialized Register)和Cochrane对照试验中心注册库 (Cochrane Central Register of Controlled Trials,CENTRAL),MEDLINE,ClinicalTrials.gov和世界卫生组织(WHO)国际临床试验注册平台(World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform,ICTRP)。我们手工检索了相关论文并联系了制药公司、原始试验调查者和此领域的专家。

纳入标准: 

随机对照试验比较了苯巴比妥和卡马西平作为单一疗法在局灶性发作和全面性强制性痉挛的儿童及成人身上的效果。

资料的收集与分析: 

这是一个基于个体病人资料的系统综述。我们的主要结局指标是治疗失败的时间。我们的次要结局指标是随机后第一次发作时间,6个月缓解时间,12个月缓解时间和不良反应发生率。我们使用Cox比例风险回归模型获得风险比(HRs)的试验特定估计值和95%CI,采用方差倒数法来获得总合并的HR和95%Cl。

主要结果: 

我们将13个试验纳入本综述,其中6个试验的1455名合格个体中的836名个体的单病例数据可获取,占潜在数据的57%。对于缓解的结局指标,HR<1表示苯巴比妥有优势,对于初次发作和治疗失效的结局指标,HR<1表示卡马西平有优势。

综述的主要结局指标是:任何与治疗相关原因引起的治疗失败的时间(676名受试者经癫痫发作类型调整后合并HR=0.66,95%CI [0.50, 0.86],中等质量证据)由于不良反应导致治疗失败的时间(619名受试者经癫痫发作类型调整后合并HR=0.69,95%CI [0.49 至 0.97 , 低质量证据),由于缺乏疗效导致治疗失效的时间 (487名受试者经癫痫发作类型调整后合并HR=0.54,95%CI [0.38, 0.78],中等质量证据),与苯巴比妥相比卡马西平具有统计学显著优势。

对于我们的次要结局,我们没有发现卡马西平和苯巴比妥之间有任何统计上有显著差异:随机后首次癫痫发作的时间(822名受试者经癫痫发作类型调整后合并HR=1.13,95%CI [0.93至1.38],中等质量证据),12个月缓解时间(683名受试者经癫痫发作类型调整后合并HR=1.09,95%CI [0.84, 1.40],低质量证据),6个月缓解时间(683名受试者经癫痫发作类型调整后合并HR:1.01,95%CI [0.81, 1.24],低质量证据)。

这些次要结局指标表明治疗效果可能与癫痫类型有关,即局灶性发作癫痫的受试者在苯巴比妥治疗后癫痫复发较晚,同时癫痫缓解较卡马西平早,而对于全面性癫痫发作的个体则相反。对这些结果的分析很可能受若干方法学问题和发作类型的错误分类所影响,这可能给本综述的结果带来异质性和偏倚。

关于试验中的不良反应事件的可用信息有限,我们不能在不良反应发生率上对卡马西平和苯巴比妥做出比较。这两种药物报告的一些不良事件包括腹痛、恶心和呕吐、嗜睡、运动和认知障碍、畸形副作用(如皮疹)以及三项儿童试验中的行为副作用。

翻译备注: 

译者:李一琳(北京中医药大中医志愿者);审校:李静(北京中医药大学循证医学中心);2019年4月9日

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