ทำไมคำถามนี้จึงสำคัญ
‘ภาวะมุมตาปิด’ (PAC) เป็นภาวะที่ลูกตาไม่สามารถระบายน้ำได้ตามปกติเนื่องจากม่านตา (ส่วนที่มีสีของตา) อุดกั้นช่องทางระบาย การอุดกั้นอาจเกิดขึ้นทันที (ภาวะมุมตาปิดเฉียบพลัน) หรือช้า ๆ (ภาวะมุมตาปิดเรื้อรัง) การอุดกั้นทำให้เกิดการสะสมของน้ำในลูกตาและเพิ่มความดันภายในลูกตา ซึ่งทำลายเส้นประสาทตาและอาจนำไปสู่การสูญเสียการมองเห็นบางส่วนหรือทั้งหมด
การรักษาหลักของภาวะมุมตาปิดคือการหัตถการที่เรียกว่าการยิงเลเซอร์เจาะรูที่ม่านตา (laser peripheral iridotomy, LPI) การยิงเลเซอร์เจาะรูที่ม่านตาทำได้โดยการยิงแสงเลเซอร์เพื่อสร้างรูที่ม่านตาทำให้น้ำในลูกตาระบายออกได้ อย่างไรก็ตาม การยิงเลเซอร์เจาะรูที่ม่านตาไม่ได้เพิ่มการระบายน้ำในลูกตาใน 1 ใน 3 ของผู้ป่วย อีกทางเลือกหนึ่งของการยิงเลเซอร์เจาะรูที่ม่านตาคือการยิงเลเซอร์บริเวณม่านตาเพื่อเปิดมุมตา (laser peripheral iridoplasty, LPIp) ซึ่งใช้เลเซอร์เพื่อปรับรูปร่างของม่านตาเพื่อไม่ให้ปิดกั้นการระบายน้ำ
เราทำการตรวจสอบหลักฐานการวิจัยเพื่อหาว่า LPIp ทำงานได้ดีเพียงใดในผู้ที่มีภาวะมุมตาปิดเรื้อรัง
เราสืบค้นและประเมินหลักฐานอย่างไร
อันดับแรก เราค้นหาวรรณกรรมทางการแพทย์ที่ศึกษาเกี่ยวกับการเปรียบเทียบผลของ LPIp กับการรักษาวิธีอื่น ๆ หรือไม่ให้การรักษา จากนั้นเราเปรียบเทียบผลลัพธ์ และสรุปหลักฐานจากการศึกษาทั้งหมด สุดท้าย เราจึงให้คะแนนความเชื่อมั่นในหลักฐานโดยพิจารณาจากปัจจัยต่าง ๆ เช่น ระเบียบวิธีวิจัยและขนาดประชากร และความสอดคล้องของผลลัพธ์ระหว่างการศึกษา
ผู้วิจัยค้นพบอะไร
เราพบการศึกษา 4 เรื่องในประชากรทั้งหมด 252 คน โดยส่วนใหญ่มาจากเอเชีย การศึกษาดังกล่าวติดตามผู้เข้าร่วมเป็นเวลา 3 ถึง 12 เดือน และเปรียบเทียบการรักษา ดังนี้
- LPIp ร่วมกับ LPI เปรียบเทียบกับ LPI อย่างเดียวในการรักษาเบื้องต้น (กล่าวคือ ในผู้ที่ไม่เคยได้รับการรักษาอื่นสำหรับภาวะมุมตาปิดเรื้อรังมาก่อน)
- LPIp เปรียบเทียบกับการไม่ให้การรักษาในการรักษารอง (กล่าวคือ ในผู้ที่เคยได้รับการรักษาภาวะมุมตาปิดเรื้อรังมาก่อน แต่ยังไม่ได้รับการยิง LPIp) และ
- LPIp เปรียบเทียบกับยาหยอดตา (travoprost 0.004%) เป็นการรักษารอง
LPIp ร่วมกับ LPI เปรียบเทียบกับ LPI เพียงอย่างเดียวในการรักษาเบื้องต้น
หลักฐานบ่งชี้ว่าการยิง LPIp เพิ่มหลังจากยิง LPI อาจพบความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยสำหรับ:
- ความดันลูกตา (2 การศึกษา, 174 คน);
- ความต้องการยาหลังจาก 12 เดือน (1 การศึกษา, 126 คน);
- ความต้องการการรักษาด้วยเลเซอร์หรือการผ่าตัดเพิ่มเติม (1 การศึกษา, 126 คน) และ
- รูปร่างส่วนหน้าของลูกตา (1 เรียน 48 คน)
หลักฐานจากการศึกษา 2 เรื่องแสดงให้เห็นว่า:
- ผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์ (เช่น เลือดออกในส่วนหน้าของลูกตา) พบได้ไม่บ่อย และ
- การยิง LPIp เพิ่มหลังจากยิง LPI อาจส่งผลเล็กน้อยหรือไม่มีผลเลยในเรื่องของความถี่ในการเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์
เราไม่ทราบว่าการยิง LPIp เพิ่มหลังจากยิง LPI จะลดการดำเนินของโรคหรือทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้นหรือไม่ เนื่องจากไม่มีการศึกษาใดที่ตรวจสอบเรื่องนี้
LPIp เทียบกับการไม่รักษาในการรักษารอง
เราพบการศึกษาที่มีผู้เข้าร่วม 22 คนที่ศึกษาผลของ LPIp เปรียบเทียบกับการไม่รักษาในด้าน:
- ความดันลูกตา และ
- รูปร่างส่วนหน้าของลูกตา
การศึกษานี้ไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอสำหรับเราในการพิจารณาว่าการรักษาแบบใดดีกว่า
การศึกษาไม่ได้ตรวจสอบว่า LPIp ดีกว่าการไม่รักษาในด้าน:
- ชะลอความก้าวหน้าของโรค
- ลดความต้องการในการใช้ยา
- หลีกเลี่ยงความต้องการในการรักษาด้วยเลเซอร์หรือการผ่าตัดอีก หรือ
- ปรับปรุงคุณภาพชีวิต
การศึกษาไม่ได้ตรวจสอบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
LPIp เทียบกับยาหยอดตา travoprost 0.004% ในการรักษารอง
หลักฐานจากการศึกษา 1 เรื่องในผู้เข้าร่วม 80 คนชี้ให้เห็นว่า ผลของ LPIp กับ travoprost 0.004% อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย ในด้าน:
- ความก้าวหน้าของโรค
- ความดันลูกตา
- ความต้องการยาหลัง 12 เดือน และ
- ความต้องการการรักษาด้วยเลเซอร์หรือการผ่าตัดเพิ่มเติม
หลักฐานแสดงให้เห็นว่า:
- ผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์พบได้ไม่บ่อย และ
- ความถี่ของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ระหว่างการรักษาทั้ง 2 อาจมีความแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย
หลักฐานมีไม่เพียงพอที่จะระบุได้ว่าการรักษามีผลต่อรูปร่างด้านหน้าของลูกตาหรือไม่
เราไม่ทราบว่าการรักษาแบบใดได้ผลดีกว่าในด้านการปรับปรุงคุณภาพชีวิต เนื่องจากไม่มีการศึกษาวิจัยเรื่องนี้
หมายความว่าอย่างไร
หลักฐานแสดงให้เห็นว่า:
- LPIp อาจไม่ดีไปกว่าการรักษาแบบอื่นในภาวะมุมตาปิดเรื้อรัง และ
- เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์อาจพบได้บ่อยใน LPIp เช่นเดียวกับการรักษาอื่นๆ ในภาวะมุมตาปิดเรื้อรัง
การทบทวนนี้เป็นปัจจุบันเพียงใด
หลักฐานใน Cochrane Review นี้เป็นข้อมูลปัจจุบันถึงธันวาคม 2020
Read the full abstract
ผู้ป่วยภาวะมุมตาปิดปฐมภูมิจำนวนอย่างน้อย 1/3 ยังคงมีมุมตาปิดอยู่หลังได้รับการยิงเลเซอร์เจาะรูที่ม่านตา และต้องได้รับการพิจารณาเพื่อให้การรักษาเพิ่มเติม การยิงเลเซอร์บริเวณม่านตาเพื่อเปิดมุมตา (LPIp) สามารถใช้ในการรักษาภาวะมุมตาปิดแบบเรื้อรังได้หากมุมตายังคงปิดหลังทำการรักษาด้วยการยิงเลเซอร์เจาะรูที่ม่านตาไปแล้ว การทบทวนก่อนหน้านี้พบว่ามีข้อมูลไม่เพียงพอที่จะระบุประสิทธิผลทางคลินิกเมื่อเทียบกับการรักษาวิธีอื่นๆ นี่คือการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมที่เผยแพร่ครั้งแรกในปี 2008 และปรับปรุงในปี 2012 โดยทำการตรวจสอบการศึกษาทั้งหมดจนถึงปัจจุบันเพื่อหาว่า LPIp มีประสิทธิผลเหนือตัวเลือกการรักษาอื่นๆ หรือไม่
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินประสิทธิผลของการยิงเลเซอร์บริเวณม่านตาเพื่อเปิดมุมตาในการรักษาผู้ที่มีภาวะมุมตาปิดเรื้อรัง โดยเปรียบเทียบกับการยิงเลเซอร์เจาะรูที่ม่านตา การรักษาด้วยยาและการไม่ได้รับการรักษาเพิ่มเติม
วิธีการสืบค้น
เราค้นหาในฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ต่างๆ วันที่สืบค้นคือ 20 ธันวาคม 2020
เกณฑ์การคัดเลือก
เรารวบรวมเฉพาะการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) ที่ทำการรักษาด้วย LPIp ในรายที่สงสัยภาวะมุมตาปิดปฐมภูมิ (PACS), รายที่มีภาวะมุมตาปิดปฐมภูมิ (PAC) หรือรายที่มีโรคต้อหินแบบปิดมุมเรื้อรังปฐมภูมิ (PACG) เราไม่จำกัดเพศ อายุ หรือชาติพันธุ์ของผู้เข้าร่วมในการสืบค้น เราไม่ได้รวบรวมการวิจัยที่ประเมินการยิง LPIp ในผู้ที่มีภาวะมุมตาปิดเฉียบพลัน
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
เราใช้ระเบียบวิธีมาตรฐานตามที่ Cochrane กำหนด ผู้เขียน 2 คนประเมินความเสี่ยงของอคติของการศึกษาอย่างอิสระต่อกันโดยใช้เครื่องมือประเมิน 'ความเสี่ยงของการมีอคติ' ของ Cochrane เรารวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับผลข้างเคียงจากการวิจัยต่างๆ
ผลการวิจัย
เรารวบรวม RCTs 4 เรื่องซึ่งมีผู้เข้าร่วม 252 คน (276 ตา) โดยรวมแล้ว มีการให้การรักษาที่แตกต่างกัน 3 วิธี และมีการรายงานผลลัพธ์ 15 รายการที่เวลาต่างกัน เราใช้การสังเคราะห์แบบบรรยายเพื่ออธิบายผลการวิจัยส่วนใหญ่เนื่องจากการวิเคราะห์เมตาเป็นไปได้สำหรับผลลัพธ์จำนวนจำกัดเท่านั้น เนื่องจากความหลากหลายในการออกแบบการศึกษาและการประเมินผลลัพธ์
ลักษณะของการศึกษา
ผู้เข้าร่วมเป็นผู้ใหญ่ที่คัดเลือกมาจากการตรวจผู้ป่วยนอกในประเทศสหราชอาณาจักร สิงคโปร์ จีน และเกาหลี โดยมีภาวะสงสัยมุมตาปิดปฐมภูมิ (PACS) ภาวะมุมตาปิดปฐมภูมิ (PAC) หรือโรคต้อหินแบบปิดมุมเรื้อรังปฐมภูมิ (PACG) การศึกษาทั้งหมดเปรียบเทียบการยิง argon LPIp (เป็นการรักษาปฐมภูมิหรือทุติยภูมิ) กับการรักษาทางเลือกหรือไม่มีการรักษาเพิ่มเติม งานศึกษา 3 เรื่องทำการศึกษาแบบกลุ่มคู่ขนาน และการศึกษา 1 เรื่องศึกษาภายในคนเดียวและสุ่มด้วยจำนวนตา การศึกษาทั้งหมดแสดงให้เห็นว่ามีความเสี่ยงสูงของการมีอคติ ไม่มีการปิดบังผู้เข้าร่วมและผู้ประเมินในการทดลองทั้งหมดเนื่องจากลักษณะของการรักษาที่แตกต่างกัน
ผลการศึกษา
LPIp ร่วมกับ LPI เปรียบเทียบกับ LPI เพียงอย่างเดียวสำหรับการรักษาปฐมภูมิ
มีการศึกษา RCTs 2 เรื่องที่ประเมินการใช้ argon LPIp เป็นการรักษาปฐมภูมิร่วมกับการทำ LPI เปรียบเทียบกับการทำ LPI เพียงอย่างเดียว อย่างไรก็ตาม ไม่มีการศึกษาใดรายงานความก้าวหน้าของโรคซึ่งเป็นผลลัพธ์หลัก ผลการศึกษาพบว่า ไม่มีหลักฐานว่า argon LPIp มีผลต่อความดันลูกตาเฉลี่ยสุดท้ายที่ 3 เดือนและ 12 เดือน (ความแตกต่างของค่าเฉลี่ย (MD) 0.39 mmHg ช่วงความเชื่อมั่น (CI) 95% -1.07 ถึง 1.85; I2 = 38%; 2 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 174 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ); การผ่าตัดหรือการยิงเลเซอร์เพิ่มเติมที่ 12 เดือน (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 1.21, 95% CI 0.66 ถึง 2.21; 1 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 126 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) หรือค่าเฉลี่ยจำนวนยาที่ต้องหยอดเพิ่มที่ 12 เดือน (MD 0.10, 95% CI -0.34 ถึง 0.54; 1 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 126 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) ภาวะแทรกซ้อนซึ่งประเมินที่ 3 ถึง 12 เดือน (การศึกษา 2 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 206 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) นั้นอยู่ในระดับเล็กน้อยและพบได้ไม่บ่อย โดยพบระดับเดียวกันระหว่างสองกลุ่ม ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงเพียงอย่างเดียวที่พบคือ malignant glaucoma 1 รายในกลุ่ม argon LPIp ของการศึกษาหนึ่ง ไม่ได้ประเมินการวัดคุณภาพชีวิต ในการศึกษาอื่น ผู้วิจัยพบว่าไม่มีหลักฐานว่า argon LPIp มีผลต่อการวัดค่า AS-OCT รวมไปถึงค่าความลึกของช่องหน้าลูกตา (MD 0.00 mm, 95% CI -0.10 ถึง 0.10; ผู้เข้าร่วม 24 คน, 48 ตา; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก)
LPIp สำหรับการรักษาทุติยภูมิเปรียบเทียบกับการไม่รักษา
RCT 1 เรื่องประเมินการใช้ argon LPIp ในการรักษาทุติยภูมิเปรียบเทียบกับการไม่รักษาเพิ่มเติมในผู้เข้าร่วม 22 คนในช่วง 3 เดือน ไม่มีการประเมินความก้าวหน้าของโรค ความต้องการใช้ยาเพิ่มเติม ภาวะแทรกซ้อน การผ่าตัดหรือการยิงเลเซอร์เพิ่มเติมรวมถึงผลลัพธ์ด้านคุณภาพชีวิต มีเพียงหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมากเกี่ยวกับค่าความดันลูกตาสูงสุดที่วัดครั้งสุดท้าย (MD -1.81 mmHg, 95% CI -3.11 ถึง -0.51; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) โดยไม่มีหลักฐานว่ามีผลต่อค่าความดันลูกตาต่ำสุดที่วัดครั้งสุดท้าย (MD -0.31 mmHg, 95% CI -1.93 ถึง 1.31; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก) หลักฐานมีความไม่แน่นอนอย่างมากเกี่ยวกับผลของ argon LPIp ต่อค่าใน AS-OCT การทดลองไม่ได้รายงานการวัด AS-OCT สำหรับกลุ่มควบคุม
LPIp สำหรับการรักษาทุติยภูมิเปรียบเทียบกับการให้ยา
RCT 1 เรื่องประเมินการใช้ argon LPIp ในการรักษาทุติยภูมิเปรียบเทียบกับการให้ยา travoprost 0.004% ในผู้เข้าร่วม 80 คนในช่วง 12 เดือน การศึกษานี้รายงานผลลัพธ์หลักซึ่งคือการลุกลามของโรค พบว่าไม่มีหลักฐานว่า argon LPIp มีผลต่อค่าเฉลี่ยของ cup/disk ratio ที่วัดครั้งสุดท้าย (MD -0.03, 95% CI -0.11 ถึง 0.05; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) นอกจากนี้ ยังพบว่า ไม่มีหลักฐานว่า argon LPIp มีผลต่อค่าความดันลูกตาที่เปลี่ยนแปลงเฉลี่ย (MD -1.20 mmHg, 95% CI -2.87 ถึง 0.47; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) และจำนวนเฉลี่ยของยาที่ต้องใช้เพิ่ม (MD 0.42, 95% CI 0.23 ถึง 0.61; หลักฐานมีความแน่นอนต่ำ) ผู้เข้าร่วมหนึ่งรายในกลุ่มที่ได้รับการยิงเลเซอร์ที่ต้องการการผ่าตัดเพิ่มเติม และไม่พบในกลุ่มควบคุม (หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) ไม่มีรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง แต่มีภาวะแทรกซ้อนเล็กน้อยโดยผู้เข้าร่วม 2 รายมีความดันลูกตาสูงหลังการยิงเลเซอร์ในกลุ่ม argon LPIp ไม่ได้ประเมินการวัดคุณภาพชีวิต หลักฐานมีความไม่แน่นอนอย่างมากเกี่ยวกับผลของ argon LPIp ต่อค่าใน AS-OCT การทดลองไม่ได้รายงานการวัด AS-OCT สำหรับกลุ่มควบคุม
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
ข้อมูลเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์มีจำกัด มีรายงานอัตราการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เท่า ๆ กันในกลุ่มควบคุมและกลุ่มที่ได้รับการรักษา เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงพบได้น้อย
ข้อสรุปของผู้วิจัย
หลังจากทบทวนผลของ RCTs 4 เรื่องแล้ว พบว่าการใช้ argon LPIp อาจไม่มีประสิทธิผลทางคลินิกเมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาวิธีอื่นในผู้ที่มีภาวะมุมตาปิดเรื้อรัง แม้การใช้เลเซอร์ชนิดนี้จะให้ผลดีต่อรูปร่างของช่องหน้าม่านตา แต่ผลการศึกษาที่เผยแพร่จนถึงปัจจุบันไม่ได้สนับสนุนให้ใช้วิธีการรักษานี้ในผู้ป่วยมุมตาปิดเรื้อรัง จากผลลัพธ์เหล่านี้ การวิจัยเพิ่มเติมเกี่ยวกับ LPIp ไม่น่าจะคุ้มค่า
แปลโดย พญ.สุขุมาล ธนไพศาล ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เมื่อวันที่ 26 มิถุนายน 2021
