คำถามของการทบทวนนี้
การประเมินด้วย Procalcitonin มีประสิทธิภาพในการลดอัตราตายและเวลาที่ได้รับยาปฏิชีวนะในผู้ใหญ่ที่มีภาวะติดเชื้อรุนแรง (sepsis) หรือไม่
ที่มาและความสำคัญของปัญหา
sepsis หมายถึงการติดเชื้อที่ได้รับการยืนยันหรือสงสัยว่าติดเชื้อที่มีอาการของการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกาย (systemic inflammatory response syndrome , SIRS) ภาวะนี้สามารถพัฒนาไปสู่ความผิดปกติของอวัยวะอย่างเฉียบพลัน(acute organ dysfunction) ที่เรียกว่า การติดเชื้ออย่างรุนแรง (severe sepsis) หรือความดันโลหิตต่ำแม้จะมีการรักษาด้วยสารน้ำอย่างเพียงพอที่เรียกว่า 'septic shock' Procalcitonin (PCT) เป็นตัวบ่งชี้ทางชีวภาพในเลือดที่มีการศึกษาพบว่ามีระดับเพิ่มขึ้นในขณะที่มีการติดเชื้อในเลือด การประเมินด้วย Procalcitonin มีประสิทธิภาพในการลดอัตราตายและเวลาที่ได้รับยาปฏิชีวนะในผู้ใหญ่ที่มีภาวะติดเชื้อรุนแรง (sepsis) หรือไม่ ด้วยเหตุนี้จึงเปรียบเทียบ PCT กับการไม่ใช้อะไรเลยเทียบกับการดูแลมาตรฐาน (ใช้เฉพาะการตัดสินใจตามลักษณะทางคลินิกตามปกติ) และเมื่อเทียบกับตัวชี้วัดทางเคมีในเลือดชนิดอื่น ๆ ซึ่งได้แก่ C-reactive protein (CRP) interleukins และ neopterin
ลักษณะของการศึกษา
หลักฐานเป็นปัจจุบันเมื่อเดือนกรกฎาคม 2015 อย่างไรก็ตามได้ ค้นหาการศึกษาอีกครั้งในเดือนตุลาคม 2016 และจะรวมการศึกษาอีก 3 เรื่องที่น่าสนใจเมื่อมีการปรับปรุงการทบทวนนี้ สำหรับการทบทวนครั้งนี้ ผู้ทบทวนรวมการศึกษา 10 เรื่อง ซึ่งทำการศึกษาในประเทศออสเตรเลีย, บราซิล, จีน, สาธารณรัฐเช็ก, ฝรั่งเศส, เยอรมนี, อินโดนีเซียและสวิตเซอร์แลนด์ ผู้เข้าร่วมวิจัยเป็นผู้ป่วยในแผนกผ่าตัดทั่วไปและแผนกการบาดเจ็บในหอผู้ป่วยระยะวิกฤต ( surgical, general and trauma ICUs) และแผนกฉุกเฉิน ทั้งในโรงเรีนยแพทย์และไม่ใช่โรงเรียนแพทย์ (academic and non-academic) การศึกษาทั้งหมดวิเคราะห์ผู้ใหญ่ที่มีการยืนยันหรือสันนิษฐานว่ามีการติดเชื้อในกระแสเลือด การศึกษาส่วนใหญ่เปรียบเทียบกับการดูแลมาตรฐาน แต่มี 1 การศึกษาที่เปรีบยเทียบกับการใช้ CRP ในการตัดสินใจให้ยาปฏิชีวนะ (CRP-guided antibiotic therapy) ใน 6 การศึกษาผู้วิจัยเคยทำงานในฐานะที่ปรึกษาและ / หรือได้รับเงินจากบริษัทที่เกี่ยวข้องกับการวิเคราะห์ procalcitonin
ผลการศึกษาที่สำคัญ
ผลการศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างในการเสียชีวิตที่การติดตามหลังการรักษาเป็นเวลานานที่สุด (124/573; 21.6% เมื่อเทียบกับ 152/583; 26.1%) ที่ 28 วัน (37/160; 23.1% เมื่อเทียบกับ 39/156; 25%) ที่ผู้ป่วยย้ายออกจากห้องไอซียู (28/247; 11.3% เมื่อเทียบกับ 25/259; 9.6%) หรือที่ผู้ป่วยถูกจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล (82/398; 20.6% เมื่อเทียบกับ 81/407; 19.9%) ตามลำดับสำหรับกลุ่มที่ใช้ PCT และกลุ่มที่ไม่ใช้ PCT นอกจากนี้ไม่พบความแตกต่างในการใช้เครื่องช่วยหายใจ ความรุนแรงทางคลินิก การติดเชื้อซ้ำหรือระยะเวลาของการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ ไม่มีการศึกษาใดที่ให้ข้อมูลเกี่ยวกับผู้ป่วยที่มีการเปลี่ยนยาต้านจุลชีพจากยาที่ออกฤทธ์กว้างเป็นยาที่ออกฤทธ์แคบลง
คุณภาพของหลักฐาน
หลักฐานที่มีอยู่มีคุณภาพต่ำมากถึงปานกลางเนื่องจากการขาดวิธีการเพื่อป้องกันข้อผิดพลาดในระหว่างการศึกษาหรือไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับวิธีการดังกล่าว เช่นเดียวกับจำนวนการศึกษาและจำนวนผู้ป่วยค่อนข้างน้อยสำหรับผลลัพธ์แต่ละตัว นอกจากนั้นผู้วิจัยในการศึกษาส่วนใหญ่เคยทำงานในฐานะที่ปรึกษาและ / หรือได้รับเงินจากบริษัทที่เกี่ยวข้องกับการวิเคราะห์ procalcitonin
Read the full abstract
การตรวจซีรั่ม procalcitonin (PCT) ได้รับการเสนอให้ใช้สำหรับการให้การวินิจฉัยได้เร็วและการบอกระยะของโรคและเพื่อเป็นแนวทางในการตัดสินใจให้การรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ sepsis, severe sepsis และ septic shock เพื่อลดการเสียชีวิตของผู้ป่วย
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการใช้ซีรั่ม procalcitonin เพื่อลดอัตราการตายและระยะเวลาการให้ยาต้านจุลชีพในผู้ใหญ่ที่มีการติดเชื้อ (sepsis) ติดเชื้ออย่างรุนแรง (severe sepsis) หรือเช็พติกช็อก (septic shock)
วิธีการสืบค้น
ผู้ทบทวนสืบค้น Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2015, Issue 7); MEDLINE (1950 ถึง กรกฏาคม 2015); Embase (Ovid SP, 1980 ถึง กรกฏาคม 2015); Latin American Caribbean Health Sciences Literature (LILACS via BIREME, 1982 ถึงกรกฏาคม 2015); และ the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL; EBSCO host, 1982 ถึง กรกฏาคม 2015), และ trial registers (ISRCTN registry, ClinicalTrials.gov และ CenterWatch ถึงกรกฏาคม 2015) และค้นซ้ำอีกครั้งในเดือนตุลาคม 2016 เราได้เพิ่มการศึกษาอีก 3 เรื่องในรายการของ 'การศึกษารอการจัดหมวดหมู่' และจะรวมการศึกษาเหล่านี้ในผลการทบทวนอย่างเป็นทางการเมื่อมีการปรับปรุงการทบทวนนี้
เกณฑ์การคัดเลือก
ผู้ทบทวนรวมเฉพาะการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCT) ซึ่งประเมินการใช้ PCT ช่วยในการตัดสินใจรักษาผู้ป่วยเป็นกลุ่มหนึ่งของการเปรียบเทียบสำหรับผู้ใหญ่ (≥ 18 ปี) ที่มีการติดเชื้อ sepsis, severe sepsis หรือ septic shock ตามคำนิยามของนานาชาติโดยไม่คำนึงถึงลักษณะของสถานพยาบาลที่ศึกษา
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้ทบทวนคัดแยกข้อมูลและการประเมินคุณภาพของระเบียบวิธีการศึกษา ทำการวิเคราะห์ meta-analysis with random-effects models สำหรับผลหลักดังต่อไปนี้: การเสียชีวิตและเวลาที่ใช้ในการได้รับการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพในโรงพยาบาลและหอผู้ป่วยระยะวิกฤต (ICU) รวมทั้งเวลาที่ใช้เครื่องช่วยหายใจและการเปลี่ยนยาต้านจุลชีพจากยาที่มีฤทธ์กว้างเป็นยาที่มีฤทธ์แคบ
ผลการวิจัย
รวมการศึกษา 10 เรื่องมีผู้เข้าร่วมในการศึกษา 1215 คน หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำพบว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในการเสียชีวิตที่การติกตามการรักษานานที่สุด (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 0.81, 95% confidence interval (CI) 0.65-1.01; I 2 = 10%; 10 การศึกษา; ผู้ป่วย = 1156 คน) ที่ 28 วัน (RR 0.89, 95% CI 0.61-1.31; I 2 = 0%; 4 การศึกษา; ผู้ป่วย = 316 คน) เมื่อออกจากห้องไอซียู (RR 1.03, 95% CI 0.50-2.11; I 2 = 49%; 3 การศึกษา; ผู้ป่วย = 506 คน) และเมื่อออกจากโรงพยาบาล (RR 0.98, 95% CI 0.75-1.27; I 2 = 0%; 7 การศึกษา; ผู้ป่วย = 805 คน; คุณภาพหลักฐานระดับปานกลาง) แต่ระยะเวลาเฉลี่ยที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพในกลุ่มที่ใช้ PCT เป็น -1.28 วัน (95% CI -1.95 ถึง -0.61; I 2 = 86%; 4 การศึกษา; ผู้ป่วย = 313 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) ไม่มีการศึกษาใดที่ให้ข้อมูลเกี่ยวกับผู้ป่วยที่มีการเปลี่ยนยาต้านจุลชีพจากยาที่ออกฤทธ์กว้างเป็นยาที่ออกฤทธ์แคบลง
ข้อสรุปของผู้วิจัย
หลักฐานล่าสุดที่มีคูณภาพต่ำมากถึงปานกลาง ซึ่งมีขนาดตัวอย่างไม่เพียงพอในการประเมินผลลัพธ์ได้ ไม่สามารถสนับสนุนอย่างแน่ชัดในการใช้ procalcitonin ในการตัดสินใจรักษาด้วยยาต้านจุลชีพเพื่อลดอัตราการเสียชีวิต, การใช้เครื่องช่วยหายใจ, ความรุนแรงของโรค, การติดเชื้อซ้ำหรือระยะเวลาของการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพของผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อรุนแรง
ผู้แปล ศ.พญ ผกากรอง ลุมพิกานนท์ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 26 มกราคม 2017
