ใจความสำคัญ
• โดยรวมแล้ว เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลกระทบของการใส่ตาข่ายระหว่างการผ่าตัดฉุกเฉินในผู้ที่เป็นโรคไส้เลื่อนขาหนีบ
• การศึกษาวิจัยมีคุณภาพไม่ดีและมีจำนวนคนที่เกี่ยวข้องน้อย ทำให้เราไม่สามารถหาข้อสรุปที่ชัดเจนได้
ไส้เลื่อนขาหนีบฉุกเฉินคืออะไร
ไส้เลื่อนขาหนีบคือการมีก้อนนูนที่ยื่นออกมาจากจุดอ่อนของผนังหน้าท้องในบริเวณขาหนีบ เป็นภาวะที่ต้องผ่าตัดที่พบบ่อยในทั้งชายและหญิง แต่จะพบมากขึ้นในเพศชาย โดยส่งผลต่อผู้ชายมากกว่า 1 ใน 4 คน ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นได้ยากแต่เป็นอันตรายของไส้เลื่อนจะเกิดขึ้นหากปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงอวัยวะในไส้เลื่อนลดลง (การบีบรัด) อันเป็นผลมาจากลำไส้หรือสิ่งอื่น ๆ ติดอยู่ในช่องเปิดไส้เลื่อน (การติด) ภาวะนี้สามารถรับรู้ได้ในทางคลินิกเมื่อมีก้อนเนื้อเจ็บปวดบริเวณขาหนีบเกิดขึ้นอย่างกะทันหัน ซึ่งบางครั้งก็ทำให้เกิดอาการคลื่นไส้ อาเจียน และไม่สบายอย่างรุนแรงด้วย ผู้ที่มีไส้เลื่อนขาหนีบที่มีอาการนี้จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดรักษาอย่างเร่งด่วนเพื่อหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บที่ลำไส้อย่างถาวร หากการดันกลับด้วยมือไม่ประสบผลสำเร็จ
ไส้เลื่อนขาหนีบฉุกเฉินได้รับการรักษาอย่างไร
ไม่มีข้อตกลงเกี่ยวกับวิธีการผ่าตัดที่ดีที่สุดสำหรับการรักษาไส้เลื่อนขาหนีบฉุกเฉิน ประการแรก จะต้องคืนส่วนที่นูนของเนื้อเยื่อ (เนื้อเยื่อไขมันหรือลำไส้) กลับไปในช่องท้อง และต้องฟื้นฟูปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงลำไส้เพื่อไม่ให้เนื่อเยื่อตาย ประการที่สอง จำเป็นต้องแก้ไขจุดอ่อนของผนังหน้าท้อง โดยทั่วไปสามารถทำได้โดยการวางตาข่ายหรือใช้เพียงการเย็บ (ไม่ใช่ตาข่าย) ตาข่ายเป็นตาข่ายผ่าตัดที่วางอยู่ในผนังช่องท้องบริเวณที่มีจุดอ่อน โดยมีจุดประสงค์เพื่อเพิ่มความแข็งแรงของผนังหน้าท้อง วิธีการผ่าตัดไส้เลื่อนขาหนีบแบบต่างๆ เรียกว่า 'การซ่อมแซมไส้เลื่อน' แม้ว่าตาข่ายจะเป็นมาตรฐานสำหรับการผ่าตัดไส้เลื่อนขาหนีบตามแผน แต่ก็ยังมีการถกเถียงถึงบทบาทของตาข่ายในการผ่าตัดฉุกเฉิน ทฤษฎีก็คือว่าการฝังสิ่งแปลกปลอม (ตาข่าย) อาจเพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อหลังการผ่าตัดไส้เลื่อนขาหนีบฉุกเฉิน ซึ่งอาจสนับสนุนการซ่อมแซมไส้เลื่อนที่ไม่ใช้ตาข่าย แต่ทฤษฎีนี้ยังไม่ได้รับการยืนยัน
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการทราบว่าการซ่อมแซมไส้เลื่อนแบบตาข่ายแตกต่างจากการซ่อมแซมไส้เลื่อนแบบไม่มีตาข่ายในแง่ของการติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับแผลผ่าตัด การเสียชีวิตหลังการผ่าตัด การกลับมาของไส้เลื่อน (การกลับเป็นซ้ำ) และภาวะแทรกซ้อนหรือไม่ นอกจากนี้เรายังต้องการดูว่ามีตาข่ายจำนวนเท่าใดที่ถูกเอาออกในภายหลังเนื่องจากภาวะแทรกซ้อน
เราทำอะไร
เราค้นหาการศึกษาที่ตรวจสอบการซ่อมแซมแบบใช้ตาข่ายเมื่อเทียบกับการซ่อมแซมไส้เลื่อนที่ไม่ใช่ตาข่ายในผู้ใหญ่ที่ต้องผ่าตัดฉุกเฉินสำหรับไส้เลื่อนขาหนีบ
เราได้เปรียบเทียบและสรุปผลการศึกษา เราจัดอันดับความเชื่อมั่นของเราในหลักฐานตามปัจจัยต่างๆ เช่น คุณภาพของการศึกษาและจำนวนผู้เข้าร่วม
เราพบอะไร
เราพบการศึกษา 15 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 1241 คน โดย 626 คนได้รับการซ่อมแซมแบบใช้ตาข่าย และ 615 คนได้รับการซ่อมแซมไส้เลื่อนที่ไม่ใช่ตาข่าย การศึกษาส่วนใหญ่ดำเนินการในประเทศจีน (การศึกษา 10 ฉบับ) และการศึกษาที่เหลือดำเนินการในตะวันออกกลางและเอเชียใต้ การศึกษาใช้เวลาตั้งแต่ 11 เดือนถึงมากกว่า 11 ปี
เราพบว่าการซ่อมแซมไส้เลื่อนแบบตาข่ายอาจไม่ส่งผลต่อความเสี่ยงต่อการติดเชื้อของบาดแผลหรือการเสียชีวิตภายใน 30 วันหลังการผ่าตัด เมื่อเทียบกับการซ่อมแซมไส้เลื่อนแบบไม่มีตาข่าย
ไม่มีไส้เลื่อนกลับมาเป็นซ้ำใหม่ภายใน 30 วัน มีบางกรณีที่ไส้เลื่อนมาเป็นอีกครั้งหลังจากผ่านไป 1 ปีหลังการซ่อมแซม แต่การวิเคราะห์ไม่พบความแตกต่างในความเสี่ยงระหว่างการซ่อมแซมไส้เลื่อนแบบตาข่ายและแบบไม่ใช้ตาข่าย
ไม่มีการถอดตาข่ายออกภายใน 30 วันหลังการซ่อมแซมในกรณีที่รุนแรงน้อยที่สุดของไส้เลื่อนขาหนีบฉุกเฉิน แต่จากการศึกษา 1 ฉบับ พบว่า 1 ใน 15 ตาข่ายถูกถอดออกในกรณีที่รุนแรงกว่า
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
หลักฐานมีข้อจำกัดที่สำคัญ ดังนั้นเราจึงไม่สามารถสรุปได้ชัดเจน ประการแรก เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับหลักฐานเนื่องจากคุณภาพโดยรวมของการศึกษาที่รวบรวมมานั้นต่ำมาก นอกจากนี้ เรายังไม่พบข้อมูลเกี่ยวกับทุกสิ่งที่เราต้องการค้นหา และการศึกษาบางส่วนที่รายงานสิ่งที่เราสนใจก็น่าเสียดายที่มีข้อมูลน้อยเกินไปที่จะแสดงผลการรักษาที่แตกต่างกันที่อาจเกิดขึ้น
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานนี้เป็นข้อมูลล่าสุดจนถึงเดือนสิงหาคม 2022
อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
ไส้เลื่อนขาหนีบเป็นชื่อเรียกรวมของไส้เลื่อนขาหนีบและต้นขา (inguinal and femoral hernias) ซึ่งอาจเกิดขึ้นเฉียบพลันโดยมีการติดหรือบีบรัดอวัยวะในถุงไส้เลื่อน ซึ่งต้องได้รับการรักษาฉุกเฉิน การซ่อมแซมไส้เลื่อนขาหนีบฉุกเฉินอย่างทันท่วงทีมีความสำคัญเนื่องจากมีความเสี่ยงที่ปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงจะลดลงและทำให้ลำไส้เสียหาย แต่วิธีการผ่าตัดที่เหมาะสมที่สุดยังไม่ชัดเจน แม้ว่าการซ่อมแซมโดยใช้ตาข่าย (mesh repair) เป็นวิธีการรักษามาตรฐานสำหรับการผ่าตัดไส้เลื่อนตามเวลาที่กำหนดไว้ แต่การใช้ตาข่ายสำหรับการซ่อมแซมไส้เลื่อนขาหนีบฉุกเฉินยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่เนื่องจากความเสี่ยงของการติดเชื้อในบริเวณที่ผ่าตัด
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินประโยชน์และอันตรายของการใช้ตาข่าย (mesh repair) เมื่อเทียบกับที่ไม่ใช้ตาข่าย (non-mesh) ในการซ่อมแซมไส้เลื่อนขาหนีบฉุกเฉินในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มีไส้เลื่อนขาหนีบหรือต้นขา
วิธีการสืบค้น
เมื่อวันที่ 5 สิงหาคม 2022 เราค้นหาฐานข้อมูลต่อไปนี้: CENTRAL, MEDLINE Ovid และ Embase Ovid รวมถึงทะเบียนการทดลองอีก 2 รายการสำหรับการทดลองที่กำลังดำเนินอยู่และเสร็จสิ้นแล้ว นอกจากนี้ เรายังดำเนินการค้นหาการอ้างอิงไปข้างหน้าและย้อนหลังสำหรับการทดลองที่รวมไว้และบทความการทบทวนที่เกี่ยวข้อง เราค้นหาโดยไม่มีข้อจำกัดด้านภาษาหรือการตีพิมพ์ใดๆ
เกณฑ์การคัดเลือก
เรารวบรวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (randomised controlled trials; RCTs) ที่เปรียบเทียบตาข่ายกับการซ่อมแซมที่ไม่ใช่ตาข่ายในการผ่าตัดไส้เลื่อนขาหนีบฉุกเฉินในผู้ใหญ่ เรารวมการซ่อมแซมแบบใช้ตาข่ายและการซ่อมแซมที่ไม่ใช่ตาข่าย การศึกษาทั้งหมดที่เป็นไปตามเกณฑ์การศึกษา ผู้เข้าร่วม และวิธีการที่ใช้ ถูกนำเข้ามาในการทบทวนโดยไม่คำนึงถึงผลลัพธ์ที่รายงาน
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
เราใช้วิธีการมาตรฐานของ Cochrane เรานำเสนอข้อมูล dichotomous ด้วยอัตราส่วนความเสี่ยง (RR) พร้อมด้วยช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) เราใช้การวิเคราะห์ข้อมูลที่ขาดหายไปตามสถานการณ์ที่ดีที่สุดและกรณีที่เลวร้ายที่สุด สำหรับผลลัพธ์ที่มีค่าความหลากหลายต่ำ (low heterogeneity) เพียงพอ เราทำการวิเคราะห์เมตต้าโดยใช้ random-effects model เราวิเคราะห์กลุ่มย่อยตามระดับของการปนเปื้อน หากสามารถทำได้ เราใช้ RoB 2 สำหรับการประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ และสรุปความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยใช้ GRADE
ผลการวิจัย
เรารวบรวมการทดลอง 15 ฉบับ สุ่มผู้เข้าร่วม 1241 คนที่ได้รับการผ่าตัดไส้เลื่อนขาหนีบฉุกเฉินโดยใช้ตาข่าย (ผู้เข้าร่วม 626 คน) หรือการซ่อมแซมไส้เลื่อนที่ไม่ใช่ตาข่าย (ผู้เข้าร่วม 615 คน) การศึกษานี้ดำเนินการในประเทศจีน ตะวันออกกลาง และเอเชียใต้ ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นผู้ชาย และผู้เข้าร่วมส่วนใหญ่มีไส้เลื่อนขาหนีบ (ผู้เข้าร่วม 41 รายมีไส้เลื่อนต้นขา) อายุเฉลี่ย/มัธยฐานในกลุ่มใช้ตาข่ายอยู่ระหว่าง 35 ถึง 70 ปี และตั้งแต่ 41 ถึง 69 ปีในกลุ่มที่ไม่ใช่ตาข่าย การศึกษาทั้งหมดดำเนินการในแผนกฉุกเฉินในโรงพยาบาล (ระดับตติยภูมิ) และใช้เวลา 11 ถึง 139 เดือน โดยมีระยะเวลาการศึกษามัธยฐาน 31 เดือน การศึกษาส่วนใหญ่ศึกษาเฉพาะผู้เข้าร่วมที่มีแผลผ่าตัดเป็นแบบสะอาด (clean surgical fields) ถึง สะอาดปนเปื้อน (clean-contaminated surgical fields) เท่านั้น
สำหรับผลลัพธ์ทั้งหมด เราถือว่าความเชื่อมั่นของหลักฐานต่ำมาก โดยส่วนใหญ่ถูกลดระดับลงเนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดอคติ (เนื่องจากการเบี่ยงเบนจากการแทรกแซงที่ตั้งใจไว้และข้อมูลผลลัพธ์ที่ขาดหายไป), indirectness และความไม่แม่นยำ
การซ่อมแซมไส้เลื่อนแบบตาข่ายอาจไม่มีผลกระทบหรือเพิ่มความเสี่ยงเล็กน้อยของการติดเชื้อในบริเวณผ่าตัดที่ 30 วัน (RR 1.66, 95% CI 0.96 ถึง 2.88; I² = 21%; การศึกษา 2 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 454 คน) เมื่อเปรียบเทียบกับการซ่อมแซมไส้เลื่อนแบบไม่มีตาข่าย แต่หลักฐานมีความไม่แน่นอนอย่างมาก หลักฐานยังมีความไม่แน่นอนอย่างมากเกี่ยวกับผลของการซ่อมแซมไส้เลื่อนแบบ mesh เมื่อเปรียบเทียบกับการซ่อมแซมไส้เลื่อนแบบ non-mesh ต่อการเสียชีวิตที่ 30 วัน (RR 1.38, 95% CI 0.58 ถึง 3.28; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 208 คน) โดยสรุป ผลลัพธ์แสดงให้เห็นว่ามีการติดเชื้อในบริเวณผ่าตัดเพิ่มขึ้น 70 ราย (จากน้อยกว่า 5 ถึงมากกว่า 200 ราย) และเสียชีวิตอีกมากขึ้น 29 ราย (จากน้อยลง 32 รายเป็นมากกว่า 175 ) ภายใน 30 วันของการซ่อมแซมไส้เลื่อนแบบตาข่ายต่อผู้เข้าร่วม 1000 ราย เมื่อเทียบกับการซ่อมแซมไส้เลื่อนแบบไม่ใช่ตาข่าย หลักฐานไม่แน่นอนอย่างมากเกี่ยวกับการติดเชื้อในบริเวณผ่าตัด 90 วัน หลังจากการซ่อมแซมไส้เลื่อนแบบตาข่ายเทียบกับที่ไม่ใช่แบบตาข่าย (RR 1.00, 95% CI 0.15 ถึง 6.64; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 60 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) ไม่มีการบันทึกการเกิดซ้ำใน 30 วัน และการซ่อมแซมไส้เลื่อนแบบตาข่ายอาจไม่ลดการเกิดซ้ำภายใน 1 ปี (RR 0.19, 95% CI 0.04 ถึง 1.03; I² = 0%; การศึกษา 2 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 104 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) ภายใน 30 วันของการซ่อมแซมไส้เลื่อน ไม่มีการนำตาข่ายออกจากแผลที่สะอาดหรือสะอาดและปนเปื้อน แต่ 6.7% ของตาข่าย (การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 208 คน) ถูกเอาออกในกรณีแผลผ่าตัดที่ปนเปื้อนไปจนถึงแผลผ่าตัดที่สกปรก ในบรรดาการศึกษาทั้ง 4 ฉบับ ที่รายงานการนำ mesh ออกที่ 90 วัน ไม่มีเหตุการณ์ใดเกิดขึ้น
เราไม่สามารถระบุการศึกษาใดๆ ที่รายงานภาวะแทรกซ้อนที่จัดตาม Clavien-Dindo Classification หรือการผ่าตัดซ้ำเนื่องจากภาวะแทรกซ้อนภายใน 30 วันหลังการซ่อมแซม
ข้อสรุปของผู้วิจัย
ผลลัพธ์ของเราแสดงให้เห็นว่าในแง่ของการติดเชื้อในบริเวณที่ผ่าตัด 30 วัน การเสียชีวิตภายใน 30 วัน และการเกิดซ้ำของไส้เลื่อนภายใน 1 ปี หลักฐานการใช้การซ่อมแซมไส้เลื่อนแบบตาข่ายเมื่อเปรียบเทียบกับการซ่อมแซมไส้เลื่อนที่ไม่ใช่แบบตาข่ายในการผ่าตัดไส้เลื่อนขาหนีบฉุกเฉินมีความไม่แน่นอนอย่างมาก น่าเสียดายที่ไม่สามารถสรุปผลได้แน่ชัดเนื่องจากมีหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมากและการวิเคราะห์เมตต้าที่อิงจากการศึกษาขนาดเล็กและมีคุณภาพต่ำ มีความจำเป็นต้องมี RCT คุณภาพสูงในอนาคตหรือ registry-based studies ที่คุณภาพสูง หาก RCT ไม่สามารถทำได้
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี Edit โดย พ.ญ. ผกากรอง ลุมพิกานนท์ 25 พฤศจิกายน 2024
