ความเป็นมา
โรคเอ็นหมุนไหล่เป็นสาเหตุทั่วไปของอาการปวดไหล่ คนที่เป็นโรคเอ็นหมุนไหล่มักจะบอกว่า ตอนกลางคืนจะปวดไหล่มากกว่าปกติ และจะรู้สึกปวดมากขึ้นเวลาขยับแขนในท่าทางบางอย่าง โดยเฉพาะเวลาที่ต้องยกแขนสูงๆ มักจะเกี่ยวข้องกับการสูญเสียการทำงาน และบางคนก็อธิบายถึงอาการอ่อนแรง
การบำบัดด้วยมือประกอบด้วยการเคลื่อนไหวข้อต่อและโครงสร้างอื่นๆ โดยผู้เชี่ยวชาญด้านการแพทย์ (เช่น นักกายภาพบำบัด) การออกกำลังกาย หมายถึง การเคลื่อนไหวข้อต่ออย่างตั้งใจ, การหดตัวของกล้ามเนื้อ, หรือกิจกรรมต่างๆ ที่ได้รับคำแนะนำจากผู้เชี่ยวชาญ เป้าหมายของการรักษาทั้งสองวิธีนี้ คือเพื่อลดอาการปวด, เพิ่มความแข็งแรงและช่วงการเคลื่อนไหวของข้อ, และช่วยให้การใช้งานโดยรวมดีขึ้น
ลักษณะของการศึกษา
บทสรุปย่อของการทบทวนวรรณกรรมของ Cochrane ฉบับปรับปรุงนี้ นำเสนอองค์ความรู้ที่ได้จากงานวิจัยเกี่ยวกับประโยชน์และผลเสียของการบำบัดด้วยมือและการออกกำลังกาย เมื่อเปรียบเทียบกับการใช้ยาหลอก, การไม่ให้การรักษาใดๆ, หรือการรักษาชนิดอื่น สำหรับผู้ป่วยโรคเอ็นหมุนไหล่ หลังจากการค้นหาการศึกษาที่เกี่ยวข้องทั้งหมดจนถึงเดือนมีนาคม ปี 2015 เราได้รวบรวมการศึกษาไว้ 60 ฉบับ (ซึ่งมีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 3620 คน) แต่ในจำนวนนี้ มีเพียง 10 ฉบับที่ศึกษาเรื่องการใช้การบำบัดด้วยมือและการออกกำลังกายควบคู่กัน ผู้เข้าร่วมที่เข้าร่วม 52% เป็นผู้หญิง อายุเฉลี่ย 51 ปี และมีอาการเป็นระยะเวลาเฉลี่ย 11 เดือน ระยะเวลาเฉลี่ยของการบำบัดด้วยมือและการออกกำลังกายคือ 6 สัปดาห์
ผลการศึกษาที่สำคัญ: การศึกษา 1 ฉบับที่ศึกษาเกี่ยวกับการบำบัดด้วยมือและการออกกำลังกาย เปรียบเทียบกับ ยาหลอก (การรักษาด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงที่ไม่ก่อให้เกิดผล (inactive ultrasound therapy)) เป็นเวลา 10 สัปดาห์ในผู้ป่วยโรคเอ็นหมุนไหล่เรื้อรัง
อาการปวดโดยรวม (ยิ่งคะแนนสูง หมายความว่าอาการปวดยิ่งดีขึ้น)
ผู้ที่ได้รับการบำบัดด้วยมือและออกกำลังกายมีอาการปวดดีขึ้นเล็กน้อยหรือแทบไม่ต่างจากผู้ที่ได้รับยาหลอกเลย อาการปวดลดลงมากกว่า 6.8 คะแนน (ช่วงตั้งแต่ลดลงน้อยกว่า 0.7 คะแนน ไปจนถึงดีขึ้นมากกว่า 14.3 คะแนน) ที่สัปดาห์ที่ 22 (7% absolute improvement)
ผู้ที่ได้รับการบำบัดด้วยมือและออกกำลังกายให้คะแนนการเปลี่ยนแปลงคะแนนความเจ็บปวดของตนอยู่ที่ 24.8 คะแนน จากมาตรวัด 0 ถึง 100
ผู้ที่ได้รับยาหลอกให้คะแนนการเปลี่ยนแปลงคะแนนความเจ็บปวดของตนอยู่ที่ 17.3 คะแนนจากมาตรวัด 0 ถึง 100
สมรรถภาพการทำงาน (คะแนนที่สูงขึ้น หมายถึงสมรรถภาพการทำงานที่ดีขึ้น)
ผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดด้วยมือและออกกำลังกายมีอาการดีขึ้นมากกว่าผู้ป่วยที่ได้รับยาหลอกเล็กน้อย การฟื้นตัวด้านการทำหน้าที่ของร่างกายดีขึ้นมากกว่ากลุ่มเปรียบเทียบ 7.1 คะแนน (อยู่ในช่วงตั้งแต่ 0.3 ถึง 13.9 คะแนน) ที่สัปดาห์ที่ 22 (7% absolute improvement)
ผู้ที่ได้รับการบำบัดด้วยมือและออกกำลังกายให้คะแนนการเปลี่ยนแปลงด้านสมรรถภาพการทำงานของตนเองอยู่ที่ 22.4 คะแนน จากมาตรวัดคะแนน 0 ถึง 100 คะแนน
ผู้ที่ได้รับยาหลอกได้ให้คะแนนการเปลี่ยนแปลงด้านสมรรถภาพการทำงานของตนเองอยู่ที่ 15.6 คะแนน จากมาตรวัดคะแนน 0 ถึง 100 คะแนน
ความสำเร็จของการรักษา
มีผู้เข้าร่วมเพิ่มขึ้น 16 คนจากทุก ๆ 100 คน ที่ประเมินว่าการรักษาของตนเองประสบความสำเร็จเมื่อได้รับการบำบัดด้วยมือและการออกกำลังกาย เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยาหลอก (placebo) คิดเป็น 16% absolute improvement (โดยอยู่ในช่วงตั้งแต่ดีน้อยลง 2% ไปจนถึงดีขึ้นมากถึง 34%)
ผู้เข้าร่วม 57 คนใน 100 คนรายงานว่าการรักษาด้วยการบำบัดด้วยมือและการออกกำลังกายประสบความสำเร็จ
ผู้เข้าร่วม 41 คนใน 100 คนรายงานว่าการรักษาด้วยยาหลอกประสบความสำเร็จ
ผลข้างเคียง
มีผู้เข้าร่วมเพิ่มขึ้น 23 คนจากทุกๆ 100 คนมีผลข้างเคียงเล็กน้อย เช่น อาการปวดชั่วคราว หลังจากการรักษาด้วยการบำบัดด้วยมือและการออกกำลังกาย เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก
ผู้เข้าร่วม 31 คนใน 100 คนรายงานผลข้างเคียงจากการบำบัดด้วยมือและการออกกำลังกาย
ผู้เข้าร่วม 8 ใน 100 คนรายงานผลข้างเคียงจากยาหลอก
คุณภาพของหลักฐาน
ข้อมูลหลักฐานคุณภาพสูงจากการศึกษา 1 ฉบับ ชี้ให้เห็นว่า การบำบัดด้วยมือและการออกกำลังกายช่วยให้การใช้งานร่างกายดีขึ้นกว่ากลุ่มที่ได้รับการรักษาหลอกเพียงเล็กน้อย เมื่อติดตามผลที่ 22 สัปดาห์, มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่แตกต่างกันเลยในด้านผลลัพธ์อื่นที่สำคัญต่อผู้ป่วย (เช่น อาการปวดโดยรวม) และมีความสัมพันธ์กับการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อยกว่าแต่มีความรุนแรงน้อย
หลักฐานคุณภาพต่ำบ่งชี้ว่า อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่แตกต่างกันเลยในด้านอาการปวดโดยรวมและสมรรถภาพการทำงาน เมื่อเปรียบเทียบการบำบัดด้วยมือและการออกกำลังกายกับการฉีดกลูโคคอร์ติคอยด์, อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่แตกต่างกันเลยในด้านอาการปวดโดยรวมและสมรรถภาพการทำงาน เมื่อเปรียบเทียบกับการผ่าตัดส่องกล้องเพื่อลดการกดทับในช่องใต้หัวไหล่ (arthroscopic subacromial decompression), และผู้ที่ได้รับการฝังเข็มร่วมกับการให้คำปรึกษาด้านโภชนาการและผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร Phlogenzym อาจมีอาการปวดน้อยกว่าและมีสมรรถภาพการทำงานที่ดีกว่าผู้ที่ได้รับการบำบัดด้วยมือและการออกกำลังกาย
เรายังไม่สามารถสรุปได้อย่างแน่ชัดว่า การบำบัดด้วยมือและการออกกำลังกายช่วยให้การทำหน้าที่ของร่างกายดีขึ้นมากกว่าการใช้ยาแก้อักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAID) แบบรับประทานหรือไม่ และยังไม่ชัดเจนว่าการใช้การบำบัดด้วยมือและการออกกำลังกายร่วมกับการฉีดยากลูโคคอร์ติคอยด์จะให้ผลการฟื้นตัวที่ดีกว่าการฉีดกลูโคคอร์ติคอยด์เพียงอย่างเดียวหรือไม่ เนื่องจากคุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำมาก
Read the full abstract
การดูแลรักษาโรคเอ็นหมุนไหล่มักจะประกอบด้วยการบำบัดด้วยมือและการออกกำลังกาย ซึ่งมักทำควบคู่กับการกายภาพบำบัด การทบทวนวรรณกรรมฉบับนี้เป็นหนึ่งในชุดของการทบทวนวรรณกรรมที่จัดทำขึ้นเพื่อเป็นการอัปเดตงานทบทวนของ Cochrane เรื่อง 'การรักษาด้วยกายภาพบำบัดสำหรับอาการปวดไหล่
วัตถุประสงค์
เพื่อสังเคราะห์หลักฐานที่มีอยู่เกี่ยวกับประโยชน์และอันตรายของการบำบัดด้วยมือและการออกกำลังกาย ไม่ว่าจะใช้เป็นการรักษาแบบเดี่ยวหรือใช้ร่วมกัน ในการรักษาผู้ป่วยโรคเอ็นหมุนไหล่
วิธีการสืบค้น
เราได้ค้นหาใน Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2015, ฉบับที่ 3), Ovid MEDLINE (มกราคม 1966 ถึง มีนาคม 2015), Ovid EMBASE (มกราคม 1980 ถึง มีนาคม 2015), CINAHL Plus (EBSCO, มกราคม 1937 ถึง มีนาคม 2015), ClinicalTrials.gov และทะเบียนการทดลองทางคลินิกของ WHO ICTRP จนถึง มีนาคม 2015 โดยไม่จำกัดภาษา และตรวจสอบรายการอ้างอิงของบทความทบทวนและการทดลองที่ดึงข้อมูลมา เพื่อระบุการทดลองที่อาจมีความเกี่ยวข้อง
เกณฑ์การคัดเลือก
เราได้รวมกการทดลองแบบสุ่ม (randomised trials) และการทดลองกึ่งสุ่ม (quasi-randomised trials) ซึ่งศึกษาในผู้ใหญ่ที่มีภาวะโรคเอ็นหมุนข้อไหล่อักเสบ โดยเปรียบเทียบการบำบัดด้วยมือหรือการออกกำลังกายแบบใดๆ กับยาหลอก, การไม่ให้การรักษา, การบำบัดด้วยมือหรือการออกกำลังกายประเภทอื่น หรือการรักษาแบบอื่น ๆ (เช่น การฉีดยากลูโคคอร์ติคอยด์) การรักษาที่นำมาศึกษาประกอบด้วย การเคลื่อนไหวข้อต่อ (mobilisation), การจัดปรับข้อต่อ (manipulation) และการออกกำลังกายที่มีผู้ดูแลหรือออกกำลังกายที่บ้าน เรามุ่งเน้นการเปรียบเทียบงานวิจัยที่ศึกษาผลของการบำบัดด้วยมือและการออกกำลังกายเป็นหลัก โดยเฉพาะเมื่อใช้เป็นการรักษาหลัก หรือใช้เป็นการรักษาเสริมควบคู่กับวิธีอื่น ผลลัพธ์หลักที่ให้ความสนใจ ได้แก่ อาการปวดโดยรวม, การทำงานของร่างกาย, อาการปวดขณะเคลื่อนไหว, การประเมินความสำเร็จของการรักษาจากมุมมองของผู้ป่วย, คุณภาพชีวิต และจำนวนผู้เข้าร่วมที่ประสบเหตุไม่พึงประสงค์จากการรักษา
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้ทบทวนวรณกรรม 2 คน ทำการประเมินการทดลองเพื่อคัดเลือกการศึกษา ดึงข้อมูล และประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ แล้วประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยใช้ GRADE อย่างเป็นอิสระต่อกัน
ผลการวิจัย
เราได้รวมการทดลอง 60 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 3620 ราย) แม้ว่าจะมีเพียง 10 ฉบับเท่านั้นที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับการเปรียบเทียบหลักที่สนใจ ความเสี่ยงของการมีอคติ อยู่ในระดับต่ำในการศึกษา 3 ฉบับ ระดับไม่ชัดเจนใน 14 ฉบับ และระดับสูงใน 43 ฉบับ เราไม่สามารถทำการวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) ได้ เนื่องจากความแตกต่างทางคลินิก หรือการรายงานผลลัพธ์ที่ไม่สมบูรณ์ การทดลอง 1 ฉบับได้เปรียบเทียบการบำบัดด้วยมือและการออกกำลังกายกับยาหลอก (คือ การรักษาด้วยอัลตราซาวนด์ที่ไม่เปิดเครื่อง) ในผู้เข้าร่วม 120 คนที่มีโรคเอ็นหมุนข้อไหล่เรื้อรัง ซึ่งเป็นหลักฐานคุณภาพสูง ณ สัปดาห์ที่ 22 ค่าเฉลี่ยการเปลี่ยนแปลงของคะแนนความปวดโดยรวมในกลุ่มที่ได้รับการรักษาหลอก อยู่ที่ 17.3 คะแนน จากมาตรวัด 100 คะแนน และอยู่ที่ 24.8 คะแนนในกลุ่มที่ได้รับการบำบัดด้วยมือร่วมกับการออกกำลังกาย (ค่าความแตกต่างของค่าเฉลี่ยที่ปรับแล้ว เท่ากับ 6.8 คะแนน, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) อยู่ระหว่าง -0.70 ถึง 14.30 คะแนน; absolute risk difference 7%, น้อยกว่า 1% จนถึงมากกว่า 14%) ค่าเฉลี่ยการเปลี่ยนแปลงด้านสมรรถภาพการใช้งาน (function) ในกลุ่มที่ได้รับการรักษาหลอก (placebo) อยู่ที่ 15.6 คะแนน จากมาตรวัด 100 คะแนน และอยู่ที่ 22.4 คะแนนในกลุ่มที่ได้รับการบำบัดด้วยมือและการออกกำลังกาย (ค่าความแตกต่างของค่าเฉลี่ยที่ปรับแล้ว เท่ากับ 7.1 คะแนน, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) อยู่ระหว่าง 0.30 ถึง 13.90 คะแนน; absolute risk difference 7%, เพิ่มขึ้น 1% ถึง 14%) ผู้เข้าร่วม 57% (31/54) รายงานว่าประสบความสำเร็จในการรักษาด้วยการบำบัดด้วยมือและการออกกำลังกายเมื่อเทียบกับผู้เข้าร่วม 41% (24/58) ที่ได้รับยาหลอก (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 1.39, 95% CI 0.94 ถึง 2.03; absolute risk difference 16% (น้อยกว่า 2% ถึงมากกว่า 34%) ผู้เข้าร่วม 31% (17/55) รายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการบำบัดด้วยมือและการออกกำลังกาย เมื่อเปรียบเทียบกับผู้เข้าร่วม 8% (5/61) ที่ได้รับยาหลอก (RR 3.77, 95% CI 1.49 ถึง 9.54; absolute risk difference 23% (มากกว่า 9% ถึง 37%) อย่างไรก็ตาม อาการไม่พึงประสงค์เป็นอาการไม่รุนแรง (อาการปวดในระยะสั้นหลังการรักษา)
จากการศึกษาทั้งหมด 5 ฉบับ (ซึ่งมีหลักฐานคุณภาพต่ำ) ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างการบำบัดด้วยมือและการออกกำลังกาย เมื่อเทียบกับการฉีดยากลูโคคอร์ติคอยด์ ในด้านอาการปวดโดยรวม, การทำหน้าที่ของร่างกาย, การกางแขนออกด้านข้าง (active shoulder abduction) และคุณภาพชีวิต ตั้งแต่ช่วง 4 สัปดาห์ไปจนถึง 12 เดือน อย่างไรก็ตาม ความสำเร็จของการรักษาโดยรวมพบได้บ่อยกว่าในช่วงไม่เกิน 11 สัปดาห์ในผู้ที่ได้รับการฉีดยากลูโคคอร์ติคอยด์ (หลักฐานคุณภาพต่ำ) การทดลอง 1 ฉบับ (หลักฐานคุณภาพต่ำ) แสดงให้เห็นว่าไม่มีความแตกต่างที่สำคัญระหว่างการบำบัดด้วยมือและการออกกำลังกายกับ arthroscopic subacromial decompression ในด้านผลลัพธ์เกี่ยวกับอาการปวดโดยรวม, สมรรถภาพการใช้งาน, ช่วงการเคลื่อนไหวด้วยตนเอง (active range of motion) และความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ ที่ระยะเวลา 6 และ 12 เดือน หรือในด้านความสำเร็จของการรักษาโดยรวมที่ระยะเวลา 4 ถึง 8 ปี การทดลอง 1 ฉบับ (หลักฐานคุณภาพต่ำ) พบว่าการบำบัดด้วยมือและการออกกำลังกายอาจไม่ได้ผลเท่ากับการฝังเข็มร่วมกับการให้คำแนะนำด้านโภชนาการและการรับประทานผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร Phlogenzym ในด้านการลดอาการปวดโดยรวม, การทำงานของไหล่, การเคลื่อนไหวออกด้านข้างของไหล่ และคุณภาพชีวิตในช่วง 12 สัปดาห์ เราไม่สามารถสรุปได้ว่าการบำบัดด้วยมือและการออกกำลังกายจะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการทำงานของไหล่ได้มากกว่ายาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ชนิดรับประทาน (NSAID) หรือไม่ หรือยังไม่แน่ชัดว่าการบำบัดด้วยมือและการออกกำลังกายร่วมกับการฉีดกลูโคคอร์ติคอยด์ จะให้ประโยชน์ด้านสมรรถภาพการใช้งานเพิ่มเติมเหนือกว่าการฉีดกลูโคคอร์ติคอยด์เพียงอย่างเดียวหรือไม่ เนื่องจากหลักฐานจากการศึกษาทั้ง 2 ฉบับนี้มีคุณภาพต่ำมาก
การทดลอง 52 ฉบับ ศึกษาผลของการบำบัดด้วยมือเพียงอย่างเดียวหรือการออกกำลังกายเพียงอย่างเดียว และส่วนใหญ่หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างเลยในผลลัพธ์ที่สำคัญต่อผู้ป่วยระหว่างการบำบัดด้วยมือเพียงอย่างเดียว กับยาหลอก, ไม่ได้รับการรักษา, การอัลตราซาวนด์เพื่อการรักษา และการพันเทปพยุงกล้ามเนื้อ แม้ว่าการบำบัดด้วยมือเพียงอย่างเดียวจะมีประสิทธิผลน้อยกว่าการฉีดกลูโคคอร์ติคอยด์ก็ตาม เมื่อเปรียบเทียบกับการผ่าตัดซ่อมแซมภาวะเอ็นข้อไหล่ฉีกขาด พบว่าการออกกำลังกายเพียงอย่างเดียวให้ผลในการลดอาการปวดโดยรวมได้น้อยกว่า แต่ให้ผลด้านสมรรถภาพการใช้งานไม่แตกต่างกัน ไม่มีความแตกต่าง หรือมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยในผลลัพธ์ที่สำคัญต่อผู้ป่วย ระหว่างการออกกำลังกายเพียงอย่างเดียว กับการรักษาอื่น ๆ ได้แก่ การรักษาด้วย radial extracorporeal shockwave treatment, การฉีดยากลูโคคอร์ติคอยด์, การผ่าตัดส่องกล้องลดการกดเบียดใต้หัวไหล่ (arthroscopic subacromial decompression) และการใส่อุปกรณ์พยุงข้อไหล่แบบทำงานได้ (functional brace) นอกจากนี้ การบำบัดด้วยมือหรือการออกกำลังกายให้ผลประโยชน์เพิ่มเติมเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยเมื่อใช้ร่วมกับการบำบัดทางกายภาพอื่นๆ และการบำบัดด้วยมือหรือการออกกำลังกายบางประเภทมักไม่ค่อยมีประสิทธิผลมากกว่าอีกประเภทหนึ่ง
ข้อสรุปของผู้วิจัย
แม้จะคัดเลือกการทดลองที่เข้าเกณฑ์ได้ถึง 60 ฉบับ แต่กลับพบว่ามีเพียงการทดลองเดียวเท่านั้นที่เปรียบเทียบการรักษาร่วมกันระหว่างการบำบัดด้วยมือและการออกกำลังกาย ซึ่งสะท้อนถึงแนวปฏิบัติทั่วไปในปัจจุบัน กับการรักษาหลอก เราตัดสินแล้วว่าเป็นผลลัพธ์คุณภาพสูงและไม่พบความแตกต่างที่สำคัญทางคลินิกระหว่างกลุ่มในผลลัพธ์ใดๆ ผลของการบำบัดด้วยมือและการออกกำลังกายอาจคล้ายกับผลของการฉีดยากลูโคคอร์ติคอยด์และการผ่าตัดผ่านกล้องใต้กระดูกอะโครเมียน แต่หลักฐานที่สนับสนุนข้อสรุปนี้ยังมีคุณภาพต่ำ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการบำบัดด้วยมือและการออกกำลังกายอาจพบได้บ่อยกว่ากลุ่มที่ได้รับการรักษาหลอก แต่เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เหล่านั้นมักไม่รุนแรงและมีอาการเพียงเล็กน้อย การทดลองในอนาคตควรจะเปรียบเทียบวิธีการรักษารูปแบบใหม่ๆ ที่ใช้ทั้งการบำบัดด้วยมือและการออกกำลังกายร่วมกัน กับ "การรักษาหลอก" ที่ออกแบบมาให้สมจริงที่สุด การทดลองเพิ่มเติมเกี่ยวกับการบำบัดด้วยมือเพียงอย่างเดียว หรือการออกกำลังกายเพียงอย่างเดียว สำหรับโรคเอ็นหมุนไหล่ควรมีพื้นฐานจากเหตุผลที่ชัดเจน และควรพิจารณาด้วยว่าผลการทดลองเหล่านั้นจะเปลี่ยนแปลงข้อสรุปของการทบทวนวรรณกรรมนี้หรือไม่
ผู้แปล แพทย์หญิงชุติมา ชุณหะวิจิตร วันที่ 16 มิถุนายน 2025
