คำถามการทบทวนวรรณกรรม
เราพยายามที่จะตรวจสอบว่าเทคนิคการเลือกตัวอสุจิขั้นสูงที่ใช้สำหรับการช่วยการเจริญพันธุ์ ยกเว้นการใช้เทคนิคการขยายสูงพิเศษ ที่มีผลต่ออัตราการเกิดมีชีพ, การตั้งครรภ์ทางคลินิก, การแท้ง, หรือความผิดปกติของทารกในครรภ์
ที่มาและความสำคัญของปัญหา
การผสมตัวอ่อนในหลอดทดลอง (in vitro fertilisation; IVF) ที่มีหรือไม่มีการฉีดสเปิร์มภายใน cytoplasmic (intracytoplasmic sperm injection; ICSI) เป็นการรักษาที่ใช้กันทั่วไปสำหรับคู่รักที่มีบุตรยาก มันเป็นความคิดที่ว่าการเลือกของสเปิร์มที่มีคุณภาพสูงอาจช่วยเพิ่มผลลัพธ์ที่ดีสำหรับคู่สมรส เทคนิคการเลือกสเปิร์มขั้นสูงใช้วิธีการที่ซับซ้อนในการเลือกตัวอสุจิที่แข็งแรง โตเต็มวัย และมีโครงสร้างที่ดี เพื่อนำไปปฏิสนธิ แม้จะมีการใช้เทคนิคเหล่านี้ในหลายศูนย์ทั่วโลก แต่ประสิทธิภาพของเทคนิคต่าง ๆเหล่านี้ยังไม่ชัดเจน
ลักษณะการศึกษา
เรารวบรวมการศึกษาทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมจำนวน 8 ฉบับ (ชนิดของการศึกษาที่ผู้เข้าร่วมจะถูกแบ่งออกเป็น หนึ่งในสอง หรือมากกว่าโดยใช้วิธีการสุ่ม) ซึ่งเป็นผู้หญิงทั้งหมด 4147 คน มีการศึกษา 4 ฉบับที่ทำการประเมินการเลือกสเปิร์มโดยอาศัยจากความสามารถในการจับกับกรดไฮยาลูโรนิกในระหว่างกระบวนการ ICSI (HA-ICSI) กับ การทำ ICSI ตามปกติ มีการศึกษา 1 ฉบับ เปรียบเทียบเทคนิค HA-ICSI เมื่อเทียบกับเทคนิค Sperlow มีการศึกษา 1 ฉบับ เปรียบเทียบ HA-ICSI กับการใช้ magnetic-activated cell (MAC) กับ ICSI มีการศึกษา 1 ฉบับเปรียบเทียบการใช้ MAC กับ ICSI มีการศึกษา 1 ฉบับ เปรียบเทียบการเลือกตัวอสุจิโดยการชาร์จพื้นผิว Zeta เมื่อเทียบกับ ICSI มีการศึกษา 6 ฉบับที่มีการรายงานอัตราการเกิดมีชีพ, การศึกษา 7 ฉบับรายงานการตั้งครรภ์ทางคลินิก, การศึกษา 6 ฉบับ รายงานอัตราการแท้งต่อการตั้งครรภ์ทางคลินิก และต่อผู้หญิงที่ได้รับการสุ่ม และไม่พบว่ามีการศึกษาใดที่รายงานเกี่ยวกับความผิดปกติของทารกในครรภ์
ผลลัพธ์ที่สำคัญ
หลักฐานปัจจุบันแสดงให้เห็นว่ากลยุทธ์การเลือกตัวอสุจิขั้นสูงในการช่วยการเจริญพันธุ์ อาจไม่เพิ่มความโอกาสของการเกิดมีชีพ มีเพียง 1 เทคนิคในการเลือกสเปิร์มเท่านั้นที่อาจเพิ่มการเกิดมีชีพและอัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิก คือการเลือกสเปิร์มด้วยวิธี Zeta แต่ผลลัพธ์เหล่านี้มีคุณภาพต่ำมาก และมีการศึกษาเพียง 1 ฉบับ ดังนั้น ผลลัพธ์ที่ได้จึงยังไม่ชัดเจน มีหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำที่รายงานว่า การใช้เทคนิค HA-ICSI สามารถลดอัตราการแท้งได้เมื่อเทียบกับเทคนิค ICSI ปกติ เราไม่แน่ใจว่าเทคนิคการเลือกสเปิร์มด้วยวิธีอื่น ๆ สามารถเปลี่ยนแปลงทั้งการตั้งครรภ์ทางคลินิกหรืออัตราการแท้ง ไม่พบการศึกษาที่รายงานเกี่ยวกับความผิดปกติของทารกในครรภ์ และการศึกษาถึงคุณภาพที่เหมาะสมของเทคนิคการเลือกสเปิร์มขั้นสูงซึ่งได้ถูกแนะนำสำหรับการใช้ในการปฏิบัติทางคลินิก
คุณภาพหลักฐาน
หลักฐานที่รวบรวมไว้อยู่ในระดับต่ำถึงต่ำมาก ข้อจำกัดหลัก คือ ความไม่เที่ยงตรงเนื่องจากจำนวนของผู้เข้าร่วมวิจัยและจำนวนเหตุการณ์ที่มีน้อยและความเสี่ยงของการมีอคติสูง ไม่พบว่ามีรายงานข้อมูลทางคลินิกที่สำคัญ เช่น ความผิดปกติของทารก
Read the full abstract
เทคโนโลยีช่วยในการเจริญพันธุ์ (assisted reproductive technologies; ART) รวมถึงในการทำเด็กหลอดแก้ว (in vitro fertilisation; IVF) และการทำ intracytoplasmic sperm injection (ICSI) คือ การเพิ่มโอกาสการปฏิสนธิของเซลล์สืบพันธุ์และเพิ่มโอกาสการตั้งครรภ์ เทคนิคการเลือกสเปิร์มขั้นสูงมีการใช้มากขึ้นในเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์, ส่วนใหญใช้ในการทำ ICSI เทคนิคการเลือกสเปิร์มขั้นสูงถูกพัฒนาเพื่อเพิ่มโอกาสท่ีว่าสเปิร์มที่มีโครงสร้างปกติ และสเปิร์มที่มีการพัฒนาสมบูรณ์จะถูกคัดเลือกมาเพื่อการปฏิสนธิ กระบวนการนั้นรวมถึงการคัดเลือกโดยการอ้างถึงประจุบนพื้นผิว การสลายของสเปิร์ม ความสามารถของสเปิร์มในการจับกับ hyaluronic acid และรูปร่างของสเปิร์มภายใต้การขยายกำลังสูง เทคนิคเหล่านี้มีวัตถุประสงค์เพื่อช่วยเพิ่มผลลัพธ์ของการทำ ART ให้ดียิ่งขึ้น
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของเทคนิคการเลือกสเปิร์มขั้นสูงในเทคโนโลยีการช่วยเจริญพันธ์ุ
วิธีการสืบค้น
เราได้ดำเนินการค้นหาผ่านทางระบบฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ (Cochrane Gynaecology and Fertility Group Specialised Registe , CENTRAL ผ่านทางการลงทะเบียน the Cochrane Register of Studies Online, MEDLINE, Embase, PsycINFO, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL); ทะเบียนการทดลอง (ClinicalTrials.gov, Current Controlled Trials, และ the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform); บทคัดย่อการประชุม ((Web of Knowledge) และ grey literature (OpenGrey) เพื่อค้นหาการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (randomised controlled trials; RCTs) ที่เกี่ยวข้อง เราค้นหาด้วยมือผ่านรายการอ้างอิงรวมถึงการศึกษาและความคิดเห็นที่คล้ายกัน การค้นหาได้ดำเนินการในเดือนมิถุนายน 2018
เกณฑ์การคัดเลือก
เรารวบรวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ เทคนิคการเลือกตัวอสุจิขั้นสูงเทียบกับวิธีมาตรฐานของการทำ IVF, ICSI หรือเทคนิคอื่น เราได้คัดการศึกษาที่ศึกษาที่ใช้วิธี intracytoplasmic morphologically selected sperm injection (IMSI) ออกจากการศึกษาวิจัยนี้ เนื่องจากไม่เข้าข่ายใน Cochrane Review ผลลัพธ์หลัก คือ อัตราการคลอดทารกมีชีพและการแท้งต่อหญิงที่ได้รับการสุ่มในการทดลอง ผลลัพธ์รอง รวมถึงอัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิกต่อผู้หญิงที่ได้รับการสุ่มในการทดลอง เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทุติยภูมิวัดรวม อัตราการแท้งต่อการตั้งครรภ์ทางคลินิก และความผิดปกติของทารกในครรภ์
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้ประพันธ์ 2 คนทำการประเมินการศึกษาที่ผ่านเกณฑ์การคัดเลือก รวมถึงการประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ และดึงข้อมูลอย่างอิสระต่อกัน ข้อขัดแย้งต่าง ๆ ได้รับสรุปโดยผู้ประพันธ์คนที่ 3 เราปรึกษาเจ้าของโครงการวิจัยเพื่อแก้ไขปัญหา อัตราส่วนความเสี่ยง (risk ratios; RRs) ได้รับการคำนวณด้วยช่วงความเชื่อมั่น (confidence intervals; CIs) 95% เรารวมการศึกษาโดยใช้ fixed-effect model เราได้ประเมินคุณภาพของหลักฐานที่ได้โดยวิธีการของ GRADE
ผลการวิจัย
เรารวบรวม RCTs จำนวน 8 ฉบับ (จำนวนผู้หญิงทั้งหมด 4147 คน) คุณภาพของงานวิจัยอยู่ในระดับต่ำถึงต่ำมาก ข้อจำกัดหลัก คือ ความไม่แม่นยำ ความโน้มเอียงประสิทธิภาพและอคติโดยการคัดเลือก
กรดไฮยาลูโรที่ใช้คัดเลือกสเปิร์มในการทำ ICSI (HA-ICSI) เมื่อเทียบกับ ICSI
มี RCTs 2 เปรียบเทียบผลของ HA-ICSI เทียบกับ ICSI ในการคลอดทารกมีชีพ คุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำ อาจมีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่มเลย โอกาสของการคลอดมีชีวิตในการทำ ICSI เท่ากับ 25% เมื่อเทียบกับ 24.5% ถึง 31% จากการใช้วิธี HA-ICSI ในการคัดเลือก สเปิร์ม (RR 1.09, 95% CI 0.97 to 1.23, จำนวนผู้หญิง 2903 คน, I 2 = 0%, หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำ) RCTs 3 ฉบับ รายงานเกี่ยวกับการแท้งบุตร HA -ICSI สามารถลดอัตราการแท้งต่อผู้หญิงที่ได้รับการทดลอง โอกาส ของการแท้งและต่อการตั้งครรภ์ทางคลินิกในการทำ ICSI เท่ากับ 7% เมื่อเทียบกับ 3% ถึง 6% จากการใช้วิธี HA-ICSI (RR 0.61, 95% CI 0.45 ถึง 0.83, จำนวนผู้หญิง 3005 คน, I 2 = 0%, หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำ) โอกาส ของการแท้งในการทำ ICSI เท่ากับ 20% เมื่อเทียบกับ 9% ถึง 16% จากการใช้วิธี HA-ICSI (RR 0.62, 95% CI 0.46 to 0.82, จำนวนผู้หญิง 1065 คน, I 2 = 0%, หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำ) RCTs 4 ฉบับ รายงานเกี่ยวกับการตั้งครรภ์ทางคลินิก อาจมีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่มเลย โอกาสของการคลอดมีชีพในการ ICSI เท่ากับ 37% เมื่อเทียบกับ 34% ถึง 40% โดยการใช้วิธี HA-ICSI ในการคัดเลือก สเปิร์ม (RR 1.00, 95% CI 0.92 ถึง 1.09, จำนวนผู้หญิง 3492 คน, I 2 = 0%, หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำ)
เปรียบเทียบระหว่างเทคนิค HA-ICSI กับ SpermSlow
มี RCT 1 ฉบับ ที่เปรียบเทียบเทคนิค HA-ICSI กับ Spermslow คุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำมาก เราไม่แน่ใจว่า HA-ICSI ช่วยเพิ่มการอัตราการคลอดมีชีพเมื่อเทียบกับ วิธี SpermSlow (RR 1.13, 95% CI 0.64 ถึง 2.01, จำนวนผู้หญิง 100 คน), หรือการตั้งครรภ์ทางคลินิก (RR 1.05, 95% CI 0.66 ถึง 1.68, จำนวนผู้หญิง 100 คน) เราไม่แน่ใจว่า HA-ICSI สามารถช่วยลดอัตราการแท้งบุตรต่อจำนวนผู้หญิง (RR 0.80, 95% CI 0.23 ถึง 2.81, จำนวนผู้หญิง 100 คน) หรือ ต่อการตั้งครรภ์ทางคลินิก (RR 0.76, 95% CI 0.24 ถึง 2.44, จำนวนผู้หญิง 41 คน)
การใช้ Magnetic-activated cell sorting (MAC) เทียบกับ ICSI
RCT 1 ฉบับ เปรียบทียบ MAC กับ ICSI ในการคลอดมีชีพ; มีรายงานการตั้งครรภ์ทางคลินิก 3 ; และมีรายงานการแท้ง 2 คุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำมาก เราไม่แน่ใจว่า MAC ช่วยเพิ่มการอัตราการคลอดมีชีพ (RR 1.95, 95% CI 0.89 ถึง 4.29, จำนวนผู้หญิง 62 คน) หรือ การตั้งครรภ์ทางคลินิก (RR 1.05, 95% CI 0.84 ถึง 1.31, จำนวนผู้หญิง 413 คน, I 2 = 81%) เราไม่แน่ใจว่า MAC สามารถช่วยลดอัตราการแท้งบุตรต่อจำนวนผู้หญิง (RR 0.95, 95% CI 0.16 ถึง 5.63, จำนวนผู้หญิง 150 คน, I 2 = 0%) หรือ ต่อการตั้งครรภ์ทางคลินิก (RR 0.51, 95%CI 0.09 ถึง 2.82, จำนวนผู้หญิง 53 คน, I 2 =0)
การเลือกสเปิร์มด้วยวิธี Zeta เปรียบเทียบกับ ICSI
RCT 1 ฉบับ ประเมินการเลือกสเปิร์ม ด้วยวิธี Zeta คุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำมาก เราไม่แน่ใจว่า Zeta ช่วยเพิ่มการอัตราการคลอดมีชีพ (RR 2.48, 95% CI 1.34 ถึง 4.56, จำนวนสตรี 203 คน) หรือ การตั้งครรภ์ทางคลินิก (RR 1.82, 95% CI 1.20 ถึง 2.75, จำนวนสตรี 203 คน) เราไม่แน่ใจว่า Zeta สามารถช่วยลดอัตราการแท้งบุตรต่อจำนวนสตรี (RR 0.73, 95% CI 0.16 ถึง 3.37, จำนวนผู้หญิง 203 คน) หรือ ต่อการตั้งครรภ์ทางคลินิก (RR 0.41, 95% CI 0.10 ถึง 1.68, RCT 1 ฉบับ, จำนวนผู้หญิง 62 คน)
MACS เมื่อเทียบกับ HA-ICSI
RCT 1 ฉบับ เปรียยเทียบ MACS กับ HA-ICSI การศึกษานี้ไม่ได้รายงานเกี่ยวกับการคลอดมีชีพ คุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำมาก เรามีความไม่เชื่อมั่นในเรื่องผลต่อการแท้งต่อจำนวนผู้หญิง (RR 1.52, 95% CI 0.10 ถึง 23.35, จำนวนผู้หญิง 78 คน) หรือต่อการตั้งครรภ์ทางคลินิก (RR 1.06, 95% CI 0.07 ถึง 15.64, จำนวนผู้หญิง 37 คน) นอกจากนี้เรายังมีความไม่เชื่อมั่นในผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ทางคลินิก (RR 1.44, 95% CI 0.91 ถึง 2.27, จำนวนสตรี 78 คน)
ข้อสรุปของผู้วิจัย
หลักฐานแสดงให้เห็นว่าสเปิร์มที่เลือกโดยการใช้กรดไฮยาลูโรนิกอาจมีผลน้อยหรือไม่มีผลต่อการคลอดมีชีพหรือการตั้งครรภ์ทางคลินิกแต่อาจสามารถลดการแท้งบุตรได้ เราไม่มั่นใจในผลของการเลือกสเปิร์มด้วยวิธี Zeta ในการคลอดมีชีพ การตั้งครรภ์ทางคลินิก และการแท้ง เนื่องจากมีคุณภาพของหลักฐานต่ำมาก เราไม่แน่ใจถึงผลกระทบของเทคนิคการเลือกอื่น ๆในการคลอดบุตร การแท้ง หรือการตั้งครรภ์
การศึกษาที่มีคุณภาพสูงในอนาคต, รวมทั้งข้อมูลที่ยังมีการศึกษาอย่างต่อเนื่อง มีความจำเป็นเพื่อใช้ในการประเมินว่า เทคนิคการเลือกสเปิร์มขั้นสูงเหล่านี้ใด ๆจะถูกแนะนำใช้ในเป็นการคัดเลือกแบบมาตรฐานในการปฏิบัติหรือไม่
แปลโดยพญ.ชุติมา ชุณหะวิจิตร วันที่ 21 มกราคม 2025
