ประเด็นสำคัญ
มะเร็งที่คอของมดลูก (มะเร็งปากมดลูก) เป็นมะเร็งที่พบได้บ่อยที่สุดในสตรีที่มีอายุไม่เกิน 65 ปี สตรีในประเทศยากจนส่วนใหญ่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลาม (แพร่กระจายไปยังเนื้อเยื่อใกล้เคียง แต่ไม่มีการแพร่กระจายที่ชัดเจนไปยังอวัยวะไกลๆ) พวกเขามักจะได้รับการรักษาด้วยรังสีรักษา โดยมีหรือไม่มีเคมีบำบัด (การรักษาทางการแพทย์) การผ่าตัดมดลูก (การผ่าตัดเอามดลูกและปากมดลูกออก) ร่วมกับการให้ยาก็เป็นการรักษาเช่นกัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในประเทศยากจนที่การเข้าถึงรังสีรักษามีจำกัด
จุดมุ่งหมายของการทบทวนวรรณกรรม
การตัดมดลูกร่วมกับการรักษาทางการแพทย์คือให้ยามีประโยชน์มากกว่าการรักษาทางการแพทย์เพียงอย่างเดียวในสตรีที่เป็นมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลามเฉพาะที่หรือไม่
เราดำเนินการตรวจสอบอย่างไร
การค้นหาวรรณกรรมตั้งแต่ปี 1966 ถึงกุมภาพันธ์ 2022 พบการทดลทางคลินิก 11 ฉบับที่มีความเสี่ยงของการมีอคติปานกลางถึงสูง ซึ่งรวมถึงสตรี 2683 คนและการเปรียบเทียบ: การตัดมดลูกร่วมกับการฉายรังสีกับการฉายรังสีเพียงอย่างเดียว; การตัดมดลูกร่วมกับการฉายแสงคู่กับการให้ยาเคมีบำบัด (เคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสีบำบัด) เทียบกับการรักษาด้วยเคมีบำบัดเพียงร่วมกับการฉายรังอย่างเดียว; การตัดมดลูกร่วมกับการฉายแสงและให้ยาเคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสีภายใน (การฝังแร่ brachytherapy) กับการรักษาด้วยการฉายแสงร่วกับยาเคมีบำบัด; และการตัดมดลูกหลังจากให้ยาเคมีบำบัด (neoadjuvant เพื่อลดขนาดของมะเร็ง) เมื่อเทียบกับการรักษาด้วยรังสีเพียงอย่างเดียว เราพบการศึกษาที่กำลังดำเนินการวิจัยอยู่จำนวน 3 รายการ
ผลการค้นพบหลักคืออะไรบ้าง
การตัดมดลูก (อย่างง่าย (มดลูกและปากมดลูก) หรือการผ่าตัดมดลูกแบบกว้าง (มดลูก ปากมดลูก และเนื้อเยื่อรอบข้าง)) ร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัดก่อน เทียบกับการฉายรังสีเพียงอย่างเดียว
การรวมผลลัพธ์จากการศึกษาสามเรื่องที่ประเมินผู้หญิง 571 คน เราพบว่ามีสตรีที่ได้รับเคมีบำบัดก่อนแบบ neoadjuvant และได้รับการตัดมดลูก เสียชีวิตน้อยกว่าผู้หญิงที่รักษาด้วยรังสีรักษาเพียงอย่างเดียว อย่างไรก็ตาม สตรีจำนวนมากในกลุ่มแรกได้รับรังสีรักษาด้วย ไม่มีความแตกต่างในจำนวนสตรีที่ปลอดโรคหลังการรักษา
การตัดมดลูก (radical) ด้วยเคมีบำบัด neoadjuvant เทียบกับ chemoradiotherapy เพียงอย่างเดียว
เรารวมผลการศึกษา 2 ฉบับ ที่ประเมินสตรี 1253 คน เราพบว่าไม่มีความแตกต่างในความเสี่ยงของการเสียชีวิตระหว่างสตรีที่ได้รับการผ่าตัดมดลูกตามหลังการให้ยาเคมีบำบัด และผู้ที่ได้รับการฉายแสงร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัดเพียงอย่างเดียว
ไม่มีรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ใดๆ ผลการทดลองหนึ่งเรื่องไม่พบความแตกต่างในผลข้างเคียงที่รุนแรงระหว่างกลุ่มในการเปรียบเทียบใดๆ ข้อมูลที่จำกัดชี้ให้เห็นว่าการรักษาต่างำดูเหมือนจะยอมรับได้ดีพอสมควร แม้ว่าจำเป็นต้องมีหลักฐานเพิ่มเติม
การศึกษาไม่ได้รายงานว่าคุณภาพชีวิตของสตรีได้รับผลกระทบอย่างไร
ข้อสรุป
เราพบหลักฐานไม่เพียงพอว่าการตัดมดลูกร่วมกับการฉายรังสีและเคมีบำบัดช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิต คุณภาพชีวิต หรือผลข้างเคียงในสตรีที่เป็นมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลามเฉพาะที่ เมื่อเทียบกับการรักษาทางการแพทย์เพียงอย่างเดียว โดยรวมแล้ว คุณภาพของหลักฐานมีความแปรปรวน และเรามีความกังวลเกี่ยวกับความเสี่ยงของการมีอคติ การทดลองที่มากขึ้น ที่ประเมินการจัดการทางการแพทย์ที่มีและไม่มีการตัดมดลูกอาจทดสอบความแข็งแกร่งของผลการทบทวนนี้ ข้อมูลเพิ่มเติมจากการทดลองที่วางแผนไว้อย่างรอบคอบซึ่งประเมินการจัดการทางการแพทย์ที่มีและไม่มีการตัดมดลูกมีแนวโน้มที่จะส่งผลกระทบต่อความมั่นใจของเราเกี่ยวกับการค้นพบนี้
Read the full abstract
นี่คือการปรับปรุงของ Cochrane Review ที่เผยแพร่ในฉบับที่ 4 ปี 2015 มะเร็งปากมดลูกเป็นสาเหตุการเสียชีวิตจากโรคมะเร็งทางนรีเวชที่พบได้บ่อยที่สุดชนิดหนึ่งทั่วโลก ผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกรายใหม่จำนวนมากในประเทศที่มีรายได้น้อยมาด้วยมะเร็งในระยะลุกลาม การดูแลที่เป็นมาตรฐานในยุโรปและสหรัฐอเมริกาสำหรับมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลามเฉพาะที่ (LACC) คือการรักษาด้วยเคมีบำบัดร่วมกับการฉายแสง ในประเทศที่มีรายได้ต่ำ ทีการเข้าถึงรังสีรักษายังจำกัด LACC อาจได้รับการรักษาด้วยเคมีบำบัดและการตัดมดลูก ไม่แน่ใจว่าวิธีนี้จะช่วยเพิ่มการอยู่รอดหรือไม่ การประเมินผลของการตัดมดลูกร่วมกับการฉายรังสีหรือเคมีบำบัดหรือทั้งสองอย่างเป็นสิ่งสำคัญเพื่อเป็นทางเลือกในการรักษา
วัตถุประสงค์
เพื่อตรวจสอบว่าการตัดมดลูก เพิ่มเติมไปจากการรักษาตามมาตรฐานด้วยการฉายรังสีหรือเคมีบำบัด หรือทั้งสองอย่าง ในสตรีที่มี LACC (ระยะ IB 2 ถึง III) ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพเมื่อเทียบกับการรักษามาตรฐานเพียงอย่างเดียว
วิธีการสืบค้น
เราค้นหา CENTRAL, MEDLINE via Ovid, Embase via Ovid, LILACS, trial registries และ the grey literature จนถึง 3 กุมภาพันธ์ 2022
เกณฑ์การคัดเลือก
เราค้นหาการศึกษาวิจัยแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) ที่เปรียบเทียบการรักษาที่เกี่ยวข้องกับการตัดมดลูกเทียบกับการฉายรังสีหรือเคมีบำบัด หรือทั้งสองอย่าง ในสตรีที่มี LACC International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Stages IB 2 ถึง III
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
เราใช้วิธีการมาตรฐานที่ Cochrane กำหนด เราประเมินคุณสมบัติในการศึกษา ดึงข้อมูล และประเมินความเสี่ยงของการมีอคติอย่างอิสระต่อกัน หากเป็นไปได้ เราสังเคราะห์โดยรวม (OS) และปราศจากการลุกลาม (PFS) หรือการอยู่รอดที่ปราศจากโรค (DFS) ในการวิเคราะห์อภิมานโดยใช้แบบจำลองผลกระทบแบบสุ่ม เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (AE) ได้รับการรายงานอย่างไม่สมบูรณ์ และเราอธิบายผลของการศึกษาเพียงหนึ่งเรื่องในรูปแบบการเล่าเรื่อง เราใช้แนวทาง GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน
ผลการวิจัย
จากการค้นหา เราพบการศึกษา 968 ฉบับ หลังจากการแยกเรื่องที่ซ้ำซ้อน ดูชื่อเรื่องและการคัดกรองบทคัดย่อ และการประเมินเนื้อหาฉบับเต็ม เรารวบรวม RCTs 11 ฉบับ (สตรี 2683 คน) ที่มีคุณภาพของวิธีการศึกษาแตกต่างกัน การปรับปรุงนี้พบ RCT ใหม่ 4 ฉบับ และ RCT ที่กำลังดำเนินการอยู่ 3 ฉบับ
การศึกษาที่รวบรวมมาเปรียบเทียบ: การตัดมดลูก (แบบธรรมดาหรือแบบกว้าง radical hysterectomy) กับรังสีบำบัดหรือเคมีบำบัดและรังสีหรือ neoadjuvant chemotherapy (NACT) กับการรักษาด้วยรังสีอย่างเดียวหรือเคมีบำบัดและรังสี (CCRT) เพียงอย่างเดียวหรือ CCRT และการฝังแร่ นอกจากนี้ยังมีการศึกษาที่กำลังดำเนินการหนึ่งเรื่องเปรียบเทียบสามกลุ่ม: การตัดมดลูกกับ CCRT กับการตัดมดลูกกับ NACT กับ CCRT
มี 2 กลุ่มเปรียบเทียบที่เราสามารถทำการวิเคราะห์เมตต้าได้
การตัดมดลูก (radical) ด้วยเคมีบำบัด neoadjuvant เทียบกับ chemoradiotherapy เพียงอย่างเดียว
RCTs 2 ฉบับที่มีลักษณะการออกแบบคล้ายกัน (ผู้เข้าร่วม 620 คน และ 633 คน) ไม่พบความแตกต่างใน OS ที่ห้าปีระหว่าง NACT กับการตัดมดลูกกับ CCRT การวิเคราะห์เมตต้าที่ประเมินผู้เข้าร่วม 1253 คนไม่พบหลักฐานความแตกต่างในความเสี่ยงของการเสียชีวิต (OS) ระหว่างสตรีที่ได้รับ NACT ร่วมกับการตัดมดลูกและผู้ที่ได้รับ CCRT เพียงอย่างเดียว (HR 0.94, 95% CI 0.76 ถึง 1.16; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ในการศึกษาทั้ง 2 ฉบับ DFS ที่ 5 ปีในกลุ่ม NACT บวกกับการผ่าตัดนั้นแย่กว่า (57%) เมื่อเทียบกับกลุ่ม CCRT (65.6%) ส่วนใหญ่สำหรับ Stage IIB
ผลของการทดลอง 1 ฉบับ รายงานว่าไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนในภาวะแทรกซ้อนรุนแรงในระยะยาว ความเป็นพิษเฉียบพลันระดับ 3 และความเป็นพิษที่รุนแรงในช่วงปลายระหว่างกลุ่ม (หลักฐานคุณภาพต่ำมาก)
การตัดมดลูก (แบบง่ายหรือแบบกว้าง) ร่วมกับ neoadjuvant chemotherapy เทียบกับการฉายรังสีเพียงอย่างเดียว
การวิเคราะห์เมตต้าของการทดลอง NACT สามเรื่องให้ร่วมกับการตัดมดลูกเทียบกับการฉายรังสีเพียงอย่างเดียว โดยประเมินผู้เข้าร่วม 571 คน พบว่าสตรีที่ได้รับ NACT ร่วมกับการตัดมดลูกมีความเสี่ยงที่จะเสียชีวิต (OS) น้อยกว่าผู้ที่ได้รับรังสีรักษาเพียงอย่างเดียว (HR 0.71, 95% CI 0.55 ถึง 0.93 ; I 2 = 0% หลักฐานคุณภาพปานกลาง) อย่างไรก็ตาม ผู้เข้าร่วมจำนวนมากที่ได้รับ NACT บวกการตัดมดลูกได้รับรังสีรักษาร่วมด้วย ไม่มีความแตกต่างในสัดส่วนของสตรีที่เป็นโรคลุกลามหรือการกลับเป็นซ้ำ (DFS และ PFS) ระหว่างกลุ่ม NACT ร่วมกับการตัดมดลูกและรังสีรักษา (RR 0.75, 95% CI 0.53 ถึง 1.05; I 2 = 20%; หลักฐานคุณภาพปานกลาง)
ความเชื่อมั่นของหลักฐานต่ำหรือต่ำมากสำหรับการเปรียบเทียบอื่นๆ ทั้งหมดสำหรับผลลัพธ์ทั้งหมด
ไม่มีการทดลองใดรายงานคุณภาพชีวิต
ข้อสรุปของผู้วิจัย
จากการศึกษาแบบ RCT ที่มีอยู่ เราพบหลักฐานไม่เพียงพอว่าการตัดมดลูกร่วมกับรังสีรักษา ที่มีหรือไม่มีเคมีบำบัด ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตของสตรีที่เป็น LACC ที่ได้รับการรักษาด้วยรังสีบำบัดหรือ CCRT เพียงอย่างเดียว ความเชื่อมั่นโดยรวมของหลักฐานแปรผันตามผลลัพธ์ต่างๆ และถูกลดระดับเนื่องจากความกังวลเกี่ยวกับความเสี่ยงของอคติ ความแน่นอนของหลักฐานสำหรับ NACT และการผ่าตัดมดลูกแบบกว้างเมื่อเทียบกับการรักษาด้วยรังสีเพียงอย่างเดียวสำหรับผลลัพธ์ในการรอดชีวิตอยู่ในระดับปานกลาง สิ่งเดียวกันนี้เกิดขึ้นสำหรับการเปรียบเทียบระหว่าง NACT และการตัดมดลูกเมื่อเปรียบเทียบกับ CCRT เพียงอย่างเดียว หลักฐานจากการเปรียบเทียบอื่นๆ โดยทั่วไปมีน้อยและมีความเชื่อมั่นต่ำหรือต่ำมาก โดยส่วนใหญ่อิงจากการรายงานที่ไม่ดีและข้อมูลที่กระจัดกระจายซึ่งผลลัพธ์มาจากการทดลองเรื่องเดียว การศึกษาที่มากขึ้นที่ประเมินการจัดการทางการแพทย์ทั้งที่มีและไม่มีการตัดมดลูกอาจทดสอบความแข็งแกร่งของข้อค้นพบของการทบทวนนี้ เนื่องจากการวิจัยเพิ่มเติมมีแนวโน้มที่จะส่งผลกระทบที่สำคัญต่อความเชื่อมั่นของเราในการประมาณผล
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว Edit โดย ผกากรอง 26 พฤศจิกายน 2022
