คำถามการทบทวนวรรณกรรม
กลุ่มสารต้านปัจจัยการเจริญเติบโตของเยื่อบุหลอดเลือด (VEGF) เปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุมหรือยา mitomycin C (MMC) ต่อผลลัพธ์ของการผ่าตัดทำทางระบายน้ำหล่อเลี้ยงลูกตา
ความเป็นมา
การผ่าตัดทำทางระบายเพื่อรักษาโรคต้อหิน (Glaucoma filtration surgery) ซึ่งเป็นการผ่าตัดดวงตาที่มีการสร้างช่องทางระบายที่ผนังลูกตาเพื่อลดความดันตา (IOP) มักจะสงวนไว้ใช้กับผู้ป่วยโรคต้อหินที่ไม่สามารถควบคุมความดันตาได้อย่างเพียงพอด้วยการรักษาทางยาและ/หรือการทำเลเซอร์ การเกิดแผลเป็นในระหว่างกระบวนการสมานแผลอาจนำไปสู่ความล้มเหลวของการผ่าตัดได้ ดังนั้นจึงมีการใช้ยาเพื่อปรับเปลี่ยนกระบวนการสมานแผล จึงมีการเสนอให้นำกลุ่มสารต้าน VEGF มาใช้เพื่อลดการก่อตัวของแผลเป็น การทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้ได้ตั้งคำถามว่า มีหลักฐานที่แสดงให้เห็นหรือไม่ว่าการใช้ยากลุ่มต้าน VEGF จะช่วยลดความเสี่ยงของความล้มเหลวในการผ่าตัดรักษาโรคต้อหินได้ เราได้สืบค้นวรรณกรรมทางการแพทย์เพื่อค้นหาการศึกษาที่ประเมินถึงประโยชน์และผลเสียของการฉีดสารต้าน VEGF เข้าใต้เยื่อบุตาในระหว่างการผ่าตัดทำทางระบายน้ำหล่อเลี้ยงลูกตาเพื่อควบคุมการสมานแผล เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุมหรือยา MMC
วันที่สืบค้น
หลักฐานต่างๆ มีความเป็นปัจจุบันจนถึงเดือนพฤศจิกายน ปี 2015
ผลลัพธ์ที่สำคัญ
5 การศึกษา (ดำเนินการในประเทศอินเดีย ตุรกี สหรัฐอเมริกา และ 2 การศึกษาในประเทศอิหร่าน) ซึ่งมีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 175 ราย ได้ถูกรวมเข้าไว้ในการทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้ ผลของกลุ่มสารต้าน VEGF ต่อการควบคุมความดันตา (IOP) นั้นยังคงไม่แน่ชัด
เราพบการศึกษาขนาดเล็ก 1 การศึกษาที่เปรียบเทียบสารต้าน VEGF กับกลุ่มควบคุม ซึ่งไม่ได้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับผลลัพธ์หลัก นั่นคือ สัดส่วนของการผ่าตัดทำทางระบายน้ำหล่อเลี้ยงลูกตาที่ประสบความสำเร็จอย่างสมบูรณ์ที่ระยะเวลา 12 เดือนหลังการผ่าตัด
มี 4 การทดลอง ที่เปรียบเทียบสารต้าน VEGF กับยา MMC และมี 2 การทดลอง ที่ได้รายงานผลลัพธ์การควบคุมความดันตาตั้งแต่ 1 ผลลัพธ์ขึ้นไป (ความสำเร็จอย่างสมบูรณ์ ความสำเร็จแบบมีเงื่อนไข หรือค่าเฉลี่ยความดันตา) ที่ระยะเวลา 12 เดือน พบหลักฐานคุณภาพต่ำที่สอดคล้องกับโอกาสที่ลดลงของความสำเร็จอย่างสมบูรณ์สำหรับกลุ่มสารต้าน VEGF ซึ่งบ่งชี้ว่าสำหรับผู้ป่วยที่ใช้ยา MMC ที่มีอัตราความสำเร็จอย่างสมบูรณ์ 81.0% นั้น อัตราความสำเร็จอย่างสมบูรณ์ของการใช้กลุ่มสารต้าน VEGF จะอยู่ระหว่าง 37.2% ถึง 87.4% พบหลักฐานคุณภาพปานกลางที่บ่งชี้ว่าสำหรับผู้ป่วยที่ใช้ยา MMC ที่มีอัตราความสำเร็จแบบมีเงื่อนไข 95.2% นั้น อัตราความสำเร็จแบบมีเงื่อนไขของการใช้กลุ่มสารต้าน VEGF จะอยู่ระหว่าง 82.9% ถึง 100.0% โดยไม่มีความแตกต่างระหว่างสารต้าน VEGF และยา MMC นอกจากนี้ ยังมีหลักฐานคุณภาพต่ำที่สอดคล้องกับค่าเฉลี่ยความดันตา (IOP) ที่สูงขึ้นในการใช้กลุ่มสารต้าน VEGF ซึ่งอยู่ระหว่าง 0.15 มิลลิเมตรปรอท ถึง 3.57 มิลลิเมตรปรอท เมื่อเปรียบเทียบกับยา MMC และผลลัพธ์ดังกล่าวก็ยังคงไม่แน่ชัด
ข้อสรุปของการทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้คือ ยังคงมีความไม่แน่นอนเกี่ยวกับผลต่อการควบคุมความดันตาของการใช้สารต้าน VEGF ฉีดเข้าใต้เยื่อบุตาในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดทำทางระบายน้ำหล่อเลี้ยงลูกตา (trabeculectomy) เมื่อเปรียบเทียบกับการใช้ยา MMC
คุณภาพของหลักฐาน
ปัจจุบันมีหลักฐานคุณภาพต่ำซึ่งไม่เพียงพอที่จะคัดค้านหรือสนับสนุนการฉีดสารต้าน VEGF เข้าใต้เยื่อบุตาในการผ่าตัดรักษาโรคต้อหิน มีหลายการศึกษาที่กำลังดำเนินการอยู่ และจะถูกนำมารวมไว้ในการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมครั้งต่อไป
อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
การผ่าตัดทำทางระบายน้ำหล่อเลี้ยงลูกตา (Trabeculectomy) เป็นการผ่าตัดรักษาโรคต้อหินเพื่อลดความดันตา (Intraocular pressure: IOP) ขั้นตอนการผ่าตัดนี้คือการสร้างช่องทางระบายผ่านผนังลูกตา อย่างไรก็ตาม รอยแผลเป็นที่เกิดขึ้นระหว่างการสมานแผลอาจปิดกั้นช่องทางนี้ ซึ่งจะทำให้การผ่าตัดล้มเหลว จึงมีการเสนอให้นำยาหรือสารกลุ่มต้านปัจจัยการเจริญเติบโตของเยื่อบุหลอดเลือด (Anti-VEGF) มาใช้เพื่อชะลอการตอบสนองในการสมานแผลและการก่อตัวของแผลเป็น
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินประสิทธิภาพของการรักษาด้วยกลุ่มยาต้าน VEGF ที่ให้โดยการฉีดเข้าใต้เยื่อบุตาต่อผลลัพธ์ของการผ่าตัดทำทางระบายน้ำหล่อเลี้ยงลูกตา (trabeculectomy) ณ ระยะเวลาติดตามผล 12 เดือน และเพื่อตรวจสอบความสมดุลระหว่างผลดีและผลเสีย เมื่อเปรียบเทียบกับสารต้านการเกิดแผลเป็นชนิดอื่น ๆ หรือการไม่ใช้สารต้านการเกิดแผลเป็นเพิ่มเติม
วิธีการสืบค้น
เราได้ทำการสืบค้นข้อมูลจากฐานข้อมูล CENTRAL (ซึ่งรวมถึงทะเบียนการทดลอง Cochrane Eyes and Vision Trials Register) (ปี 2015, ฉบับที่ 10), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily, Ovid OLDMEDLINE (มกราคม 1946 ถึง พฤศจิกายน 2015), EMBASE (มกราคม 1980 ถึง พฤศจิกายน 2015), ทะเบียนข้อมูล ISRCTN ( www.isrctn.com/editAdvancedSearch ), ClinicalTrials.gov ( www.clinicaltrials.gov ) และ the World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) ( www.who.int/ictrp/search/en ) เราไม่ได้จำกัดช่วงเวลาหรือภาษาในการสืบค้นข้อมูลการทดลองผ่านระบบอิเล็กทรอนิกส์ เราทำการสืบค้นฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ครั้งล่าสุดเมื่อวันที่ 12 พฤศจิกายน 2015
เกณฑ์การคัดเลือก
เราได้รวบรวมการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (RCTs) ที่ศึกษาการรักษาด้วยกลุ่มยาต้าน VEGF ที่ให้โดยการฉีดเข้าใต้เยื่อบุตา เปรียบเทียบกับการใช้สารต้านการเกิดแผลเป็นชนิดอื่น ๆ หรือการไม่ใช้สารต้านการเกิดแผลเป็นเพิ่มเติม (ไม่ได้รับการรักษาเพิ่มเติมหรือใช้ยาหลอก) ในการผ่าตัดทำทางระบายน้ำหล่อเลี้ยงลูกตา (trabeculectomy)
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
เราใช้ระเบียบวิธีวิจัยมาตรฐานตามข้อกำหนดของ Cochrane ผลลัพธ์หลักของเราคือความสำเร็จของการผ่าตัดทำทางระบายน้ำหล่อเลี้ยงลูกตา ณ ระยะเวลา 12 เดือนหลังการผ่าตัด ซึ่งนิยามว่าเป็นการควบคุมความดันตา (IOP) ให้อยู่ในระดับเป้าหมาย (โดยทั่วไปคือไม่เกิน 21 มิลลิเมตรปรอท) โดยไม่ต้องมีการรักษาหรือหัตถการใด ๆ เพิ่มเติม ผลลัพธ์อื่น ๆ ได้แก่ ความสำเร็จแบบมีเงื่อนไข (การสามารถควบคุมความดันตาให้อยู่ในระดับเป้าหมายได้ โดยจะมีหรือไม่มีการรักษาเพิ่มเติมก็ตาม) ค่าเฉลี่ยความดันตา และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
ผลการวิจัย
ในการทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้ เราได้รวบรวมการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (RCTs) จำนวน 5 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 175 ราย จำนวน 177 ดวงตา) ที่ตรงตามเกณฑ์การคัดเข้า
การทดลองหนึ่งซึ่งดำเนินการในประเทศอิหร่าน (ผู้เข้าร่วม 37 ราย จำนวน 37 ดวงตา) ได้เปรียบเทียบการใช้ยาต้าน VEGF (ยา bevacizumab 0.2 มก.) กับกลุ่มควบคุม (การจำลองการฉีด หรือ sham injection) ในผู้ป่วยโรคต้อหินชนิดรักษายาก (refractory glaucoma) เราประเมินว่าการศึกษานี้มีความเสี่ยงของการมีอคติในระดับต่ำ ทั้งนี้ ไม่มีการรายงานผลลัพธ์หลักของการทบทวนวรรณกรรมในการศึกษานี้ โดยพบว่าค่าเฉลี่ยความดันตา (IOP) ที่ระยะเวลา 3 เดือนอยู่ที่ 15.1 มิลลิเมตรปรอท (ค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน 1.0) เท่ากันทั้งในกลุ่มที่ได้รับยาต้าน VEGF และกลุ่มควบคุม
การทดลอง 4 ฉบับได้ทำการเปรียบเทียบการใช้กลุ่มยาต้าน VEGF กับยา mitomycin C (MMC) (ผู้เข้าร่วม 138 ราย จำนวน 140 ดวงตา) การศึกษาเหล่านี้ดำเนินการในประเทศอินเดีย อิหร่าน ตุรกี และสหรัฐอเมริกา สารต้าน VEGF ที่ใช้ในการทดลองทั้ง 4 ฉบับนี้ ได้แก่ ยา bevacizumab 2.5 มก. (การทดลอง 2 ฉบับ), ยา bevacizumab 1.25 มก. จำนวน 3 ครั้ง และยา ranibizumab 0.5 มก. มี 2 การศึกษาที่มีความเสี่ยงของการมีอคติสูงใน 2 ด้าน และอีก 1 การศึกษามีความเสี่ยงของการมีอคติสูงใน 4 ด้าน
มีเพียง 1 การศึกษาจากทั้งหมดนี้ที่ได้รายงานผลลัพธ์หลักของการทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้ (ผู้เข้าร่วม 42 ราย จำนวน 42 ดวงตา) หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำจากการทดลองนี้แสดงให้เห็นว่า ผู้ที่ได้รับยา bevacizumab 2.5 มก. ในระหว่างการผ่าตัดทำทางระบายน้ำหล่อเลี้ยงลูกตาเป็นครั้งแรก (primary trabeculectomy) มีแนวโน้มที่จะประสบความสำเร็จอย่างสมบูรณ์ที่ระยะเวลา 12 เดือนน้อยกว่า เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ที่ได้รับยา MMC แต่ทว่าช่วงความเชื่อมั่น (confidence interval: CI) นั้นค่อนข้างกว้าง และยังมีความเป็นไปได้ที่สารต้าน VEGF อาจเพิ่มโอกาสของความสำเร็จอย่างสมบูรณ์ (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 0.71, 95% CI 0.46 ถึง 1.08) โดยหากสมมติว่าประมาณ 81% ของผู้ที่ได้รับยา MMC ประสบความสำเร็จอย่างสมบูรณ์ อัตราความสำเร็จที่คาดหวังจากการใช้สารต้าน VEGF จะอยู่ระหว่าง 37.2% ถึง 87.4% การทดลองเดียวกันนี้ยังชี้ให้เห็นว่าไม่มีหลักฐานที่แสดงถึงความแตกต่างใด ๆ ในเรื่องความสำเร็จแบบมีเงื่อนไข (qualified success) ระหว่างยา bevacizumab และยา MMC (RR 1.00, 95% CI 0.87 ถึง 1.14, หลักฐานคุณภาพปานกลาง) การทดลองเกี่ยวกับการผ่าตัดทำทางระบายน้ำหล่อเลี้ยงลูกตาเป็นครั้งแรก (primary trabeculectomy) จำนวน 2 การศึกษา ได้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับค่าเฉลี่ยความดันตา (IOP) ที่ระยะเวลา 12 เดือน โดยแบ่งเป็นการศึกษาการใช้ยา bevacizumab 2.5 มก. จำนวน 1 การศึกษา และการศึกษาการใช้ยา ranibizumab 0.5 มก. จำนวน 1 การศึกษา ค่าเฉลี่ยความดันตาในกลุ่มที่ได้รับสารต้าน VEGF สูงกว่ากลุ่มที่ได้รับยา MMC อยู่ที่ 1.86 มิลลิเมตรปรอท (95% CI 0.15 ถึง 3.57) (ผู้เข้าร่วม 66 ราย, หลักฐานคุณภาพต่ำ) มีการรายงานข้อมูลเกี่ยวกับภาวะแผลรั่ว (wound leak) ภาวะความดันตาต่ำ (hypotony) ภาวะช่องหน้าม่านตาตื้น (shallow anterior chamber) และภาวะติดเชื้ออักเสบในลูกตา (endophthalmitis) แต่เหตุการณ์เหล่านี้เกิดขึ้นได้น้อยมาก และในปัจจุบันยังมีข้อมูลไม่เพียงพอที่จะใช้ตรวจหาความแตกต่างระหว่างการรักษาทั้งสองวิธีนี้ได้ (หากมีความแตกต่างเกิดขึ้น)
ข้อสรุปของผู้วิจัย
ในปัจจุบันหลักฐานยังคงมีคุณภาพต่ำ ซึ่งไม่เพียงพอที่จะนำมาใช้คัดค้านหรือสนับสนุนการฉีดสารต้าน VEGF เข้าใต้เยื่อบุตาเพื่อควบคุมการสมานแผลในการผ่าตัดรักษาโรคต้อหิน ผลต่อการควบคุมความดันตา (IOP) ของกลุ่มสารต้าน VEGF ในผู้ป่วยโรคต้อหินที่เข้ารับการผ่าตัดทำทางระบายน้ำหล่อเลี้ยงลูกตา (trabeculectomy) นั้นยังคงไม่แน่ชัด เมื่อเปรียบเทียบกับยา MMC
จำเป็นต้องมีการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (RCTs) เพิ่มเติมเกี่ยวกับการฉีดสารต้าน VEGF เข้าใต้เยื่อบุตาในการผ่าตัดรักษาโรคต้อหิน โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเปรียบเทียบกับการรักษาแบบหลอก (sham treatment) โดยมีการติดตามผลอย่างน้อย 12 เดือน
ผู้แปล แพทย์หญิงชุติมา ชุณหะวิจิตร วันที่ 11 พฤษภาคม 2026
Cochrane review ฉบับนี้มีต้นฉบับที่จัดทำขึ้นเป็นภาษาอังกฤษ ทีมผู้แปลเป็นผู้รับผิดชอบต่อความถูกต้องและแม่นยำของเนื้อหาในฉบับแปล การแปลนี้ดำเนินการอย่างรอบคอบตามมาตรฐานการควบคุมคุณภาพ ทั้งนี้ ในกรณีที่เกิดความคลาดเคลื่อนหรือไม่สอดคล้องกัน ให้ยึดถือต้นฉบับภาษาอังกฤษเป็นหลัก
