คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
ผู้วิจัยต้องการตรวจสอบงานวิจัยที่ศึกษาเกี่ยวกับการรักษาด้วยยากระตุ้นหัวใจ (inotropic drugs) หรือด้วยยาขยายหลอดเลือด (vasodilating drugs) ในแง่ของอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกจากโรคหัวใจ ( cardiogenic shock, CS; ภาวะช็อกเนื่องจากความสามารถของหัวใจในการปั๊มเลือดลดลงอย่างมาก) หรือภาวะการสูบฉีดเลือดออกจากหัวใจต่อนาทีลดต่ำ (low cardiac output syndrome, LCOS; ภาวะที่การทำงานของหัวใจลดลง)
ที่มาและความสำคัญ
CS และ LCOS เป็นหนึ่งในภาวะที่รุนแรงถึงขั้นเสียชีวิตได้ และยาที่ใช้รักษามักมีฤทธิ์กระตุ้นการบีบตัวของหัวใจ และออกฤทธิ์แรงเพื่อใช้ในการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจเฉียบพลัน อย่างไรก็ตาม การศึกษาเกี่ยวกับการรักษาผู้ป่วยที่ระบบไหลเวียนโลหิตเข้าขั้นวิกฤติยังมีิอยู่ไม่มาก โดยเฉพาะในเรื่องอัตราการเสียชีวิต
ลักษณะของการศึกษา
ผู้วิจัยได้รวบรวม 19 การศึกษา รวมผู้เข้าร่วมทั้งหมด 2385 คน ที่มีภาวะ CS หรือ LCOS จากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย, ภาวะหัวใจล้มเหลวหรือการผ่าตัดหัวใจ ระยะเวลาติดตามผลของแต่ละการศึกษาแตกต่างกันไปตั้งแต่ติดตามแค่ในช่วงระยะเวลาการพักฟื้นหรือนานถึง 12 เดือน มี 8 การศึกษาที่ได้รับทุนวิจัยจากบริษัทผู้ผลิตยา และมี 1 การศึกษาที่ไม่ได้ระบุความสัมพันธ์กับบริษัทยาให้ชัดเจน
ผลลัพธ์ที่สำคัญ
ผู้วิจัยเปรียบเทียบแนวทางรักษาหลากหลายวิธีที่ใช้ยากระตุ้นหัวใจหรือยาขยายหลอดเลือด (เช่น levosimendan, enoximone, piroximone, epinephrine, norepinephrine, dopexamine, milrinone, dopamine และ dobutamine) มีหลักฐานคุณภาพต่ำสะท้อนให้เห็นถึงความไม่แน่นอนของอัตราการเสียชีวิตในระยะสั้นและระยะยาวในการเปรียบเทียบระหว่าง levosimendan กับ dobutamine, มีหลักฐานคุณภาพต่ำมากสะท้อนให้เห็นถึงความไม่แน่นอนเกี่ยวกับอัตราการเสียชีวิตในระยะยาวในการเปรียบเทียบระหว่าง levosimendan กับยาหลอก (ไม่มีข้อมูลสำหรับการติดตามในระยะสั้น), มีหลักฐานคุณภาพต่ำมากสะท้อนให้เห็นถึงความไม่แน่นอนเกี่ยวกับอัตราการเสียชีวิตในระยะสั้นในการเปรียบเทียบระหว่าง levosimendan กับ enoximone, epinephrine กับ norepinephrine-dobutamine, dopexamine กับ dopamine, enoximone พร้อม dobutamine และ dopamine-milrinone กับ dopamine-dobutamine (ไม่มีข้อมูลสำหรับการติดตามในระยะยาว), มีหลักฐานคุณภาพต่ำมากสะท้อนถึงความไม่แน่นอนของอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุในระยะสั้นและระยะยาวเมื่อเปรียบเทียบระหว่าง epinephrine กับ norepinephrine และไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุในการเปรียบเทียบระหว่าง milrinone กับ dobutamine, enoximone กับ piroximone และ enoximone กับ epinephrine-nitroglycerine
คุณภาพของหลักฐาน
หลักฐานงานวิจัยเป็นปัจจุบันจนถึงเดือนตุลาคม 2019 และผู้วิจัยมีความมั่นใจน้อยมากในผลของการศึกษาที่วิเคราะห์ออกมาได้ (หลักฐานคุณภาพต่ำหรือต่ำมาก) เนื่องจากข้อจำกัดในแต่ละการศึกษาที่เกี่ยวข้อง (ความเสี่ยงของการมีอคติ), ความไม่แม่นยำหรือการมีผลโดยอ้อม
Read the full abstract
ภาวะช็อกจากโรคหัวใจ (cardiogenic shock, CS) และภาวะการสูบฉีดเลือดออกจากหัวใจต่อนาทีลดต่ำ (low cardiac output syndrome, LCOS) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอันตรายถึงชีวิตของโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (acute myocardial infarction, AMI), โรคหัวใจล้มเหลว (heart failure, HF) หรือการผ่าตัดหัวใจ ในขณะที่มีหลักฐานที่ชัดเจนในการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดเฉียบพลันอื่นๆ แต่แนวทางการรักษาในภาวะวิกฤติของระบบไหลเวียนโลหิตจากภาวะ CS และ LCOS ยังมีการศึกษาน้อยกว่ามาก ดังนั้น ผู้วิจัยจึงได้วิเคราะห์งานวิจัยในปัจจุบันที่ศึกษาเกี่ยวกับการรักษาภาวะ CS หรือ LCOS ด้วยยากระตุ้นหัวใจ (inotropic agents) และ/หรือยาขยายหลอดเลือด (vasodilating agents) การศึกษาครั้งนี้เป็นการปรับปรุงครั้งที่ 2 ของ Cochrane Review ซึ่งฉบับแรกได้รับการตีพิมพ์ในปี 2014
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยในการใช้ยากระตุ้นหัวใจและยาขยายหลอดเลือดในการรักษาภาวะ CS หรือ LCOS เนื่องจากโรค AMI, HF หรือหลังการผ่าตัดหัวใจ
วิธีการสืบค้น
ผู้วิจัยสืบค้นในฐานข้อมูล CENTRAL, MEDLINE, Embase และ CPCI-S Web of Science ในเดือนตุลาคม 2019 นอกจากนี้ยังค้นหางานวิจัยที่กำลังดำเนินการอยู่จากคลังลงทะเบียน 4 แห่ง และค้นจากรายการอ้างอิงในแต่ละการศึกษาและติดต่อผู้เชี่ยวชาญในสาขานี้เพื่อขอข้อมูลเพิ่มเติม โดยไม่มีข้อจำกัดด้านภาษา
เกณฑ์การคัดเลือก
Randomized controlled trials (RCTs) ที่ศึกษาผู้ป่วยโรค AMI, HF หรือที่ได้รับการผ่าตัดหัวใจที่ซับซ้อนและเกิดภาวะ CS หรือ LCOS เป็นภาวะแทรกซ้อน
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้วิจัยใช้วิธีมาตรฐานตามคำแนะนำของ Cochrane
ผลการวิจัย
ผู้วิจัยค้นพบการศึกษาที่เข้าเกณฑ์ 19 รายการซึ่งมีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 2385 คน (ช่วงอายุเฉลี่ย 56 ถึง 73 ปี) และมีการศึกษาที่กำลังดำเนินอยู่อีก 3 การศึกษา ผู้วิจัยแบ่งการศึกษาออกเป็น 11 การเปรียบเทียบ โดยเทียบระหว่างการดูแลตามมาตรฐานร่วมกับการใช้ยาหรือยาหลอก การเปรียบเทียบเหล่านี้เพื่อประเมินประสิทธิภาพของยา levosimendan เทียบกับ dobutamine, enoximone หรือ placebo; enoximone เทียบกับ dobutamine, piroximone หรือ epinephrine-nitroglycerine; epinephrine กับ norepinephrine หรือ norepinephrine-dobutamine; dopexamine เทียบกับ dopamine; milrinone เทียบกับ dobutamine และ dopamine-milrinone เทียบกับ dopamine-dobutamine
การศึกษาทั้งหมดได้รับการตีพิมพ์ในวารสารที่ผ่านการตรวจสอบ (peer-reviewed journals) และวิเคราะห์ด้วยหลักการ intention-to-treat (ITT) มีจำนวน 18 จาก 19 การศึกษา ที่มีขนาดเล็กและมีผู้เข้าร่วมเพียงไม่กี่คน และมีการรายงานเรื่องทุนวิจัยจากอุตสาหกรรมยาหรือไม่รายงานเรื่องผลประโยชน์ทับซ้อนที่ชัดเจนในการศึกษา 9 จาก 19 การศึกษา โดยทั่วไปความเชื่อมั่นในผลของการศึกษาที่นำมาวิเคราะห์ถูกลดลงเนื่องจากข้อจำกัดในแต่ละการศึกษา (ความเสี่ยงของการมีอคติ), ความไม่แม่นยำหรือความผลโดยอ้อม หัวข้อที่แสดงให้เห็นว่ามีความเสี่ยงสูงจากมากกว่า 50% ของการศึกษาที่รวบรวมมา ได้แก่ performance bias (การปกปิดผู้เข้าร่วมและผู้วิจัย) และ อคติที่ส่งผลต่อคุณภาพของหลักฐานเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
การเปรียบเทียบทั้งหมดแสดงให้เห็นถึงความไม่แน่นอนเกี่ยวกับผลของยากระตุ้นหัวใจหรือยาขยายหลอดเลือดต่ออัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุโดยมีคุณภาพของหลักฐานต่ำถึงต่ำมาก ในรายละเอียด ได้แก่ levosimendan เทียบกับ dobutamine (อัตราการเสียชีวิตระยะสั้น: RR 0.60, 95% CI 0.36 ถึง 1.03; ผู้เข้าร่วม = 1701; หลักฐานคุณภาพต่ำ;อัตราการเสียชีวิตระยะยาว: RR 0.84, 95% CI 0.63 ถึง 1.13; ผู้เข้าร่วม = 1591; หลักฐานคุณภาพต่ำ); levosimendan เทียบกับยาหลอก (อัตราการเสียชีวิตระยะสั้น: ไม่มีข้อมูล; อัตราการเสียชีวิตระยะยาว: RR 0.55, 95% CI 0.16 ถึง 1.90; ผู้เข้าร่วม = 55; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก); levosimendan เทียบกับ enoximone (อัตราการเสียชีวิตระยะสั้น: RR 0.50, 95% CI 0.22 ถึง 1.14; ผู้เข้าร่วม = 32; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก; อัตราการเสียชีวิตระยะยาว: ไม่มีข้อมูล); epinephrine เทียบกับ norepinephrine-dobutamine (อัตราการเสียชีวิตระยะสั้น: RR 1.25; 95% CI 0.41 ถึง 3.77; ผู้เข้าร่วม = 30; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก; อัตราการเสียชีวิตระยะยาว: ไม่มีข้อมูล); dopexamine เทียบกับ dopamine (อัตราการเสียชีวิตระยะสั้น: ไม่มีการเสียชีวิตในทั้งสองกลุ่ม, ผู้เข้าร่วม = 70; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก; อัตราการเสียชีวิตระยะยาว: ไม่มีข้อมูล); enoximone เทียบกับ dobutamine (อัตราการเสียชีวิตระยะสั้น: RR 0.21; 95% CI 0.01 ถึง 4.11; ผู้เข้าร่วม = 27; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก; อัตราการเสียชีวิตระยะยาว: ไม่มีข้อมูล); epinephrine กับ norepinephrine (อัตราการเสียชีวิตระยะสั้น: RR 1.81, 95% CI 0.89 ถึง 3.68; ผู้เข้าร่วม = 57; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก; อัตราการเสียชีวิตระยะยาว: ไม่มีข้อมูล); และ dopamine-milrinone เทียบกับ dopamine-dobutamine (อัตราการเสียชีวิตระยะสั้น: RR 1.0, 95% CI 0.34 ถึง 2.93; ผู้เข้าร่วม = 20; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก;อัตราการเสียชีวิตระยะยาว: ไม่มีข้อมูล) ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุสำหรับการเปรียบเทียบระหว่าง milrinone กับ dobutamine, enoximone เทียบกับ piroximone และ enoximone เทียบกับ epinephrine-nitroglycerine
ข้อสรุปของผู้วิจัย
ในปัจจุบัน ยังไม่มีข้อมูลที่น่าเชื่อถือใดๆ ที่สนับสนุนการใช้ยากระตุ้นหัวใจหรือยาขยายหลอดเลือดชนิดใดชนิดหนึ่งเพื่อลดอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยวิกฤติที่มีภาวะ CS หรือ LCOS
เมื่อพิจารณาถึงหลักฐานที่จำกัดที่ได้มาจากการศึกษาในปัจจุบันและมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดอคติและความไม่แม่นยำ ควรมีการเน้นย้ำถึงความจำเป็นอย่างยิ่งยวดสำหรับการทดลองแบบสุ่มขนาดใหญ่ที่ออกแบบมาอย่างดีในหัวข้อนี้เพื่อปิดช่องว่างในการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือดขั้นวิกฤต ในแง่ของความไม่แน่นอนในการปฏิบัติส่วนหนึ่งเป็นผลมาจากข้อบกพร่องของรูปแบบการวิจัยในการศึกษาที่มีอยู่ การวิจัยแบบ RCT ในอนาคตควรได้รับการออกแบบอย่างรอบคอบเพื่อเอาชนะข้อจำกัดเหล่านี้และเพื่อค้นหาแนวทางการใช้ยากระตุ้นหัวใจหรือยาขยายหลอดเลือดที่เหมาะสมสำหรับภาวะ CS และ LCOS
ผู้แปล นพ.จักรพงศ์ รู้ปิติวิริยะ วันที่ 21 ธันวาคม 2020
