ประโยชน์และความเสี่ยงของการรักษาเส้นเลือดดำ (โดยใช้ความร้อนหรือยาเพื่อปิดหลอดเลือดดำถาวร) ในการรักษาแผลที่ขาจากหลอดเลือดดำมีอะไรบ้าง

ใจความสำคัญ

เปรียบเทียบกับการรักษาด้วยการกดรัดเพียงอย่างเดียว หรือการกดรัดร่วมกับการรักษาหลอดเลือดดำ (แต่ล่าช้าจนกว่าแผลจะหายดี):

- การรักษาโดยทำลายเส้นเลือดดำและการบีบรัดร่วมกันช่วยลดเวลาในการรักษาแผลให้หายสมบูรณ์

- การรักษาหลอดเลือดร่วมกับการกดรัด อาจเพิ่มสัดส่วนของแผลที่หายใน 90 วัน

- การรักษาหลอเลือดร่วมกับการกดรัดอาจไม่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในเรื่องการกลับเป็นซ้ำของแผลหรือจำนวนวันที่ไม่มีแผลใน 1 ปี

จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติม

- ผลของการรักษาทำลายเส้นเลือดดำสำหรับแผลเรื้อรัง (ระยะยาว)

- เทคนิคการรักษาหลอดเลือดดำแบบต่างๆ มีประสิทธิภาพเพียงใด

แผลที่ขาจากหลอดเลือดดำคืออะไร

แผลที่ขาจากหลอดเลือดดำ (VLUs) เป็นแผลเปิดใต้เข่าที่เกิดจากโรคหลอดเลือดดำเรื้อรัง

โดยปกติหลอดเลือดดำที่น่องจะสูบฉีดเลือดกลับไปยังหัวใจ ลิ้นในหลอดเลือดดำเหล่านี้ป้องกันไม่ให้เลือดไหลย้อนกลับลงมาที่ขา หากลิ้นในหลอดเลือดเหล่านี้ล้มเหลว ความดันที่ขาอาจเพิ่มขึ้น ซึ่งอาจนำไปสู่การอักเสบ ผิวหนังแตก และการเกิดแผล

แผลที่ขาจากหลอดเลือดดำเสื่อมใช้เวลานานในการรักษาและมักเกิดซ้ำ สิ่งนี้บั่นทอนคุณภาพชีวิตอย่างมาก และการรักษา VLU ทำให้เกิดภาระทางการเงินอย่างมากต่อระบบการดูแลสุขภาพ

แผลที่ขาจากหลอดเลือดดำรักษาได้อย่างไร

แผลที่ขาจากหลอดเลือดดำมักรักษาได้ด้วยการบีบรัด ซึ่งเกี่ยวข้องกับการสวมถุงเท้าหรือถุงน่องที่ช่วยเพิ่มการไหลเวียนของเลือดที่ขา

หลอดเลือดดำที่มีปัญหาสามารถผ่าตัดเอาออกได้ อย่างไรก็ตาม วิธีนี้ไม่ใช่ทางเลือกที่นิยมในหมู่คนไข้ และหลายๆ คนไม่สามารถทำการผ่าตัดประเภทนี้ได้เนื่องจากปัญหาทางอายุรกรรมอื่นๆ

การผ่าตัดทำลายหลอดเลือดดำเป็นเทคนิคใหม่ที่มีความรุกรานน้อย ซึ่งรักษาโรคหลอดเลือดดำโดยการปิดกั้นหลอดเลือดดำบางชนิด มีการฉีดยาเข้าไปในหลอดเลือดดำ หรือมีอุปกรณ์สอดเข้าไปในหลอดเลือดดำแล้วให้ความร้อนเพื่อทำให้หลอดเลือดปิดอย่างถาวร

เมื่อใช้ร่วมกับการกดรัด การรักษาด้วยการผ่าตัดทำลายหลอดเลือด (endovenous ablation ) มีจุดมุ่งหมายเพื่อลดแรงดันในหลอดเลือดดำของขา ซึ่งอาจส่งผลต่อการรักษาแผล

เราต้องการค้นพบอะไร

เราต้องการทราบว่าการผ่าตัดทำลายหลอดเลือดดำร่วมกับการรักษาด้วยการกดรัดได้ผลหรือไม่:

- ช่วยรักษา VLUs;

- ป้องกันไม่ให้ VLU เกิดขึ้นอีก

- ปรับปรุงคุณภาพชีวิต

- คุ้มค่า;

- เกี่ยวข้องกับผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์

เราทำอะไร
เราค้นหาการศึกษาที่พิจารณาการผ่าตัดทำลายหลอดเลือดร่วมกับการรักษาด้วยการกดรัด เทียบกับการรักษาด้วยการกดรัดเพียงอย่างเดียวสำหรับการรักษา VLU ไม่มีข้อจำกัดเกี่ยวกับภาษาที่ตีพิมพ์

เราเปรียบเทียบและสรุปผลลัพธ์ และให้คะแนนความเชื่อมั่นของเราในหลักฐาน โดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น วิธีและขนาดการศึกษา

สิ่งที่เราพบคืออะไร

ในการทบทวนวรรณกรรมครั้งแรกของเรา เราไม่พบการศึกษาที่เข้าเกณฑ์ ในการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมนี้ เราพบการศึกษาใหม่ที่เกี่ยวข้อง 2 ฉบับ เราพบการศึกษาในสหราชอาณาจักร 1 ฉบับ มีผู้เข้าร่วม 450 คน และการศึกษาในบราซิล 1 ฉบับ มีผู้เข้าร่วม 56 คน

เปรียบเทียบกับการรักษาด้วยการกดรัดเพียงอย่างเดียว หรือการกดรัดร่วมกับการรักษาแบบ endovenous ที่เลื่อนออกไป:

- การทำลายหลอดเลือดดำแร่วมกับการบีบรัดช่วยทำให้เวลาในการรักษาแผลให้หายสมบูรณ์ดีขึ้น

- การรักษาหลอดเลือดร่วมกับการกดรัด อาจเพิ่มสัดส่วนของแผลที่หายใน 90 วัน

- การผ่าตัดทำลายเส้นเลือดร่วมกับการกดรัดเส้นเลือดดำอาจไม่ส่งผลต่อการเกิดแผลซ้ำใน 1 ปีหรือจำนวนวันที่ไม่มีแผลใน 1 ปี

- การรักษาโดยการผ่าตัดทำลายเส้นเลือดร่วมกับการกดรัดแบบผสมผสานน่าจะคุ้มทุนใน 1 ปี

- การรักษาด้วยการผ่าตัดทำลายหลอดเลือดร่วมกับการกดรัดหลอดเลือดดำอาจไม่ส่งผลต่อลิ่มเลือด (ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ)

ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร

ผู้เข้าร่วมส่วนใหญ่มีแผลน้อยกว่า 6 เดือน แม้ว่าผลลัพธ์จะคล้ายคลึงกับผู้ที่มีแผลในระยะยาว แต่จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อยืนยันเรื่องนี้

การทบทวนนี้ไม่พบการศึกษาใดๆ ที่ประเมินว่าเทคนิคบางอย่างของการผ่าตัดทำลายหลอดเลือดดำมีประสิทธิภาพมากกว่าเทคนิคอื่นๆ สำหรับผู้ที่มีแผลที่ขาจากหลอดเลือดดำหรือไม่

หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน

การทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมก่อนหน้า หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงเดือนเมษายน 2022

Read the full abstract

บทนำ

แผลที่ขาจากหลอดเลือดดำ (venous leg ulcers; VLUs) เป็นอาการร้ายแรงของโรคหลอดเลือดดำเรื้อรังที่ส่งผลกระทบต่อประชากรผู้ใหญ่ถึง 3% โดยเป็นภาวะที่ไม่ได้อยากให้เกิดและเกิดขึ้นซ้ำๆ ซึ่งจะบั่นทอนคุณภาพชีวิตอย่างมาก และการรักษาทำให้เกิดภาระทางการเงินอย่างมากต่อระบบการรักษาพยาบาล การรักษาหลักที่มีมายาวนานสำหรับ VLU คือการบำบัดด้วยการบีบรัด การผ่าตัดเอาหลอดเลือดดำที่เสียหายออกช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดแผลซ้ำ อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดแบบเปิดเป็นทางเลือกที่ไม่เป็นที่นิยมในหมู่ผู้ที่มี VLU และหลายๆ คนก็ไม่เหมาะกับการผ่าตัดดังกล่าว ประสิทธิภาพของเทคนิคการรักษาหลอดเลือดโดยมีการรุกรานน้อยที่สุดที่ใหม่กว่าได้รับการคิดค้นขึ้นในโรคหลอดเลือดดำตื้น ๆ ที่ไม่ซับซ้อน และเทคนิคเหล่านี้ยังสามารถใช้ในการจัดการ VLU ได้อีกด้วย เมื่อใช้ร่วมกับการกดรัด การรักษาทำลายเส้นเลือด( Endovenous ablation) มีจุดมุ่งหมายเพื่อลดแรงกดดันในหลอดเลือดดำของขา ซึ่งอาจส่งผลต่อการหายของแผล

วัตถุประสงค์

เพื่อตรวจสอบผลของการผ่าตัดทำลายหลอดเลือดดำที่อยู่ตื้น ๆ ต่อการรักษาและการกลับเป็นซ้ำของแผลที่ขาจากหลอดเลือดดำและคุณภาพชีวิตของผู้ที่เป็นโรคแผลจากหลอดเลือดดำ

วิธีการสืบค้น

ในเดือนเมษายน ปี 2022 เราได้สืบค้นใน Cochrane Wounds Specialized Register; Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL); Ovid MEDLINE (รวมถึงการอ้างอิงที่อยู่ระหว่างดำเนินการและการอ้างอิงอื่นๆ ที่ไม่ได้จัดทำดัชนี); Ovid Embase และ EBSCO CINAHL Plus นอกจากนี้เรายังได้สืบค้นการศึกษาทางคลินิกที่ลงทะเบียนและกำลังดำเนินการอยู่ และการศึกษาที่ไม่ได้ตีพิมพ์ และตรวจดูรายการเอกสารอ้างอิงจากการศึกษาที่เกี่ยวข้องที่ถูกรวบรวมเข้ามาในการทบทวนวรรณกรรม การวิเคราะห์เมตต้า และรายงานเกี่ยวกับเทคโนโลยีด้านสุขภาพเพื่อค้นหาการศึกษาเพิ่มเติม ไม่มีข้อจำกัดเกี่ยวกับภาษาที่ตีพิมพ์ แต่มีข้อจำกัดเกี่ยวกับปีที่ตีพิมพ์ตั้งแต่ปี 1998 ถึงเมษายน 2022 เนื่องจากการผ่าตัดทำลายหลอดเลือดที่อยู่ตื้นๆ เป็นการรักษาด้วยเทคโนโลยีใหม่

เกณฑ์การคัดเลือก

การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (randomised controlled trials; RCTs) เปรียบเทียบการผ่าตัดทำลายเส้นเลือดร่วมกับการรักษาด้วยการกดรัดและการรักษาด้วยการกดรัดเพียงอย่างเดียวสำหรับการรักษา VLU มีสิทธิ์ที่จะถูกนำข้ามาศึกษา การศึกษาจำเป็นต้องมีการประเมินอย่างน้อยหนึ่งในผลลัพธ์การทบทวนหลักต่อไปนี้ที่เกี่ยวข้องกับการวัดผลการรักษาแผลที่วัดได้ เช่น สัดส่วนของแผลที่หาย ณ จุดเวลาที่กำหนด; เวลาในการรักษาให้เสร็จสิ้น การเปลี่ยนแปลงขนาดแผล; สัดส่วนของแผลที่เกิดซ้ำในช่วงเวลาที่กำหนดหรือ ณ จุดใดจุดหนึ่ง หรือจำนวนวันที่ไม่มีแผล ผลลัพธ์รองที่น่าสนใจคือคุณภาพชีวิตที่ผู้ป่วยรายงาน ข้อมูลทางเศรษฐกิจ และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล

ผู้ทบทวนสองคนประเมินการศึกษาเกี่ยวกับคุณสมบัติอย่างเป็นอิสระต่อกัน ดึงข้อมูล ดำเนินการประเมินความเสี่ยงของการมีอคติโดยใช้เครื่องมือ Cochrane RoB 1 และประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานโดย GRADE

ผลการวิจัย

การทบทวนฉบับก่อนหน้านี้พบว่าไม่มี RCT ที่ตรงตามเกณฑ์การคัดเข้า ในการทบทวนวรรณกรรมนี้ เราพบ RCT ที่มีตรงตามเกณฑ์ 2 ฉบับและรวมไว้ในการวิเคราะห์เมตต้า มีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 506 รายที่มี VLU แบบมีอาการ โดยมีระยะเวลาเฉลี่ย 3.1 เดือน ± 1.1 เดือนในการทดลอง EVRA และ 60.5 เดือน ± 96.4 เดือนในการทดลอง VUERT การทดลองทั้งสองสุ่มผู้เข้าร่วมเพื่อรับการรักษาหลอดเลือดดำและการกดรัดหรือการกดรัดเพียงอย่างเดียว อย่างไรก็ตาม กลุ่มการกดรัดเพียงอย่างเดียวในการทดลอง EVRA ได้รับการรักษาหลอดเลือดดำที่ล่าช้าออกไป (หลังการรักษาแผลหรือจาก 6 เดือน)

มีหลักฐานความเชื่อมั่นสูงว่าการผ่าตัดทำลายเส้นเลือดและการกดรัดภายในหลอดเลือดร่วมกันเมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาด้วยการกดรัดเพียงอย่างเดียว หรือการกดรัดร่วมกับการรักษาทางหลอดเลือดดำที่เลื่อนออกไป ช่วยเพิ่มเวลาในการรักษาแผลให้สมบูรณ์ (pooled hazard ratio (HR) 1.41, 95% CI 1.36 ถึง 1.47; I ² = 0%; การศึกษา 2 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 466 คน) มีหลักฐานความเชื่อมั่นปานกลางว่าสัดส่วนของแผลที่หายที่ 90 วันอาจจะสูงกว่าด้วยการผ่าตัดทำลายหลอดเลือดดำและการกดรัดหลอดเลือดดำแบบผสมผสาน เมื่อเทียบกับการรักษาด้วยการกดทับเพียงอย่างเดียว หรือการกดรัดร่วมกับการรักษาทางหลอดเลือดดำที่ล่าช้าออกไป (risk ratio (RR) 1.14, 95% CI 1.00 ถึง 1.30; I ² = 0%; การศึกษา 2 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 466 คน) มีหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำที่แสดงผลไม่ชัดเจนต่อการกลับเป็นซ้ำของแผลใน 1 ปีในผู้ที่หายจากแผลด้วยการรักษาเส้นเลือดและการกดรัด เมื่อเปรียบเทียบกับการกดทับเพียงอย่างเดียวหรือการกดรัดอย่างเดียว หรือ การกดรัดร่วมกับยการรักษาหลอดเลือดที่ล่าช้าออกไป (RR 0.29, 95% CI 0.03 ถึง 2.48; I ² = 78%; การศึกษา 2 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 460 คน) นอกจากนี้ยังมีหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำว่าจำนวนมัธยฐานของวันที่ไม่มีแผลใน 1 ปีอาจไม่แตกต่างกัน (306 (ช่วงระหว่างควอไทล์ (IQR) 240 ถึง 328) วัน เทียบกับ 278 (IQR 175 ถึง 324) วัน) หลังการรักษาหลอดเลือดร่วมกับการกดรัดเมื่อเปรียบเทียบกับการกดรัดร่วมกับการรักษา endovenous ที่เลื่อนออกไป (การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 450 คน)

มีหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำของผลที่ไม่ชัดเจนในอัตราการเกิดลิ่มเลือดอุดตันระหว่างกลุ่ม (RR 2.02, 95% CI 0.51 ถึง 7.97; I ² = 78%, การศึกษา 2 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 506 คน) การเพิ่มการผ่าตัดหลอดเลือดดำ ร่วมกับการบีบรัดอาจจะคุ้มค่าใน 1 ปี (ความน่าจะเป็น 99% ที่ GBP 20,000/QALY; การศึกษา 1 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)

ข้อสรุปของผู้วิจัย

การรักษาหลอดเลือดดำตื้น ๆ ที่เสียหายด้วยการผ่าตัดทำลายเส้นเลือด ร่วมกับการกดรัดช่วยให้การรักษาแผลที่ขาดีขึ้นเมื่อเปรียบเทียบกับการกดรัดเพียงอย่างเดียว ข้อสรุปนี้อิงจากหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูง มีหลักฐานความเชื่อมั่นปานกลางที่แนะนำว่าน่าจะคุ้มค่าใน 1 ปี และมีหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำของผลกระทบที่ไม่ชัดเจนต่อการกลับเป็นซ้ำและภาวะแทรกซ้อน จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อสำรวจประโยชน์เพิ่มเติมของการรักษาหลอดเลือดในแผลที่มีระยะเวลานานกว่า 6 เดือนและรูปแบบที่เหมาะสมที่สุดของการรักษาโดยทำลายเส้นเลือด

บันทึกการแปล

แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี Edit โดย ผกากรอง ลุมพิกานนท์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 19 กรกฏาคม 2024

Citation

Cai PL, Hitchman LH, Mohamed AH, Smith GE, Chetter I, Carradice D. Endovenous ablation for venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 7. Art. No.: CD009494. DOI: 10.1002/14651858.CD009494.pub3.