ใจความสำคัญ
เราไม่สามารถแน่ใจได้ว่าการกำจัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้วหรือที่ติดเชื้อออกจากแผลผ่าตัดหรือการดูแลที่ทำกันจะทำให้เกิดความแตกต่างหรือไม่กับระยะเวลาในการเอาเนื้อเยื่อที่ตายแล้วทั้งหมดออกจากแผลและเพื่อให้แผลหายดี
เราต้องการค้นหาอะไร
หลังการผ่าตัด แผลผ่าตัดส่วนใหญ่จะหายเองตามธรรมชาติโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน อย่างไรก็ตาม อาจเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น การติดเชื้อ ซึ่งอาจส่งผลให้แผลหายช้า การกำจัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้วหรือติดเชื้อ หรือที่เรียกว่า การตัดแต่งเนื้อตาย (debridement) นั้น มีหลากหลายวิธี ได้แก่ การผ่าตัดเอาเนื้อเยื่อออก, การใช้เอนไซม์ (ซึ่งเป็นโปรตีนตามธรรมชาติที่ช่วยย่อยสลายเนื้อเยื่อ) และวิธีการทางกายภาพ (ตัวอย่างเช่น การใช้ผ้าก๊อซแห้งชนิดพิเศษปิดแผลไว้ แล้วดึงออกเมื่อเนื้อตายแห้งติดกับผ้า) เราต้องการดูวิธีต่างๆ ในการกำจัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้วหรือติดเชื้อออกจากบาดแผลหลังการผ่าตัด และค้นหาว่าวิธีการเหล่านี้ส่งผลต่อเวลาที่ใช้ในการเอาเนื้อเยื่อที่ตายแล้วทั้งหมดออกจากแผลและการรักษาแผลให้หาย
เราทำอะไรบ้าง
เราได้ค้นหาฐานข้อมูลทางการแพทย์เพื่องานวิจัยที่ออกแบบมาอย่างดี ซึ่งศึกษาในกลุ่มคนทุกช่วงวัย และมีการเปรียบเทียบวิธีการตัดแต่งเนื้อตายวิธีหนึ่งสำหรับแผลหลังการผ่าตัด กับการรักษาด้วยยาหลอก, การไม่ให้การรักษา หรือวิธีการตัดแต่งเนื้อตายวิธีอื่น
ผู้วิจัยค้นพบอะไร
เราพบงานวิจัยจำนวน 6 ฉบับ ซึ่งตีพิมพ์ระหว่างปี ค.ศ. 1979 ถึง 2014 ที่เปรียบเทียบวิธีการตัดแต่งแผลชนิดต่างๆ กับการดูแลรักษาตามมาตรฐาน (standard care) สำหรับแผลผ่าตัดที่มีเนื้อตาย เนื่องจากงานวิจัยทั้ง 6 ฉบับมีการเปรียบเทียบวิธีการตัดแต่งแผลที่แตกต่างกัน หรือเปรียบเทียบกับการดูแลรักษาตามมาตรฐานคนละรูปแบบกัน ทำให้เราไม่สามารถนำผลลัพธ์มาวิเคราะห์ร่วมกันได้ จำนวนผู้เข้าร่วมการศึกษาทั้งหมดคือ 265 คน และอายุของผู้เข้าร่วมอยู่ระหว่าง 3 ถึง 91 ปี การศึกษาดำเนินการในโรงพยาบาลในประเทศจีน เดนมาร์ก เบลเยียม และสหราชอาณาจักร
การศึกษา 4 ฉบับเปรียบเทียบวิธีการรักษาที่ส่งเสริมกระบวนการสมานแผลตามธรรมชาติของร่างกาย (เรียกว่าการสลายอัตโนมัติ) กับการดูแลตามปกติประเภทต่างๆ โดยรวมแล้ว เราพบว่าวิธีการนี้อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยกับระยะเวลาในการเอาเนื้อเยื่อที่ตายแล้วออกทั้งหมด มีการศึกษา 1 ฉบับที่เปรียบเทียบการใช้เอนไซม์กับการดูแลรักษาตามมาตรฐาน และเราพบว่าวิธีการนี้อาจไม่มีผลหรือมีผลน้อยมากต่อระยะเวลาที่ใช้ในการกำจัดเนื้อตายออกทั้งหมด การศึกษา 1 ฉบับเปรียบเทียบวิธีการกำจัดเนื้อตายด้วยการผ่าตัดที่แตกต่างกัน คือ การผ่าตัดผ่านกล้อง ('keyhole' surgery) และการผ่าตัดแบบเปิดตามปกติ ('normal' surgery) เราพบว่าการใช้การผ่าตัดผ่านกล้องเพื่อกำจัดเนื้อตายอาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีผลเลยต่อระยะเวลาที่แผลจะหายดี แต่ผลลัพธ์นี้ยังมีความไม่แน่นอนสูง มีการศึกษาเพียง 3 ฉบับ (2 ฉบับเป็นวิธีที่ให้เนื้อตายย่อยสลายเอง และ 1 ฉบับเป็นการใช้เอนไซม์) ที่รายงานเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงซึ่งนำไปสู่การหยุดการรักษาหรือการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล อาจไม่มีความแตกต่างในเรื่องจำนวนผู้เสียชีวิตและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงระหว่างวิธีการรักษาต่างๆ
โดยรวมแล้ว การศึกษาทุกฉบับชี้ให้เห็นว่ายังไม่เป็นที่แน่ชัดว่าการตัดแต่งแผลชนิดใดดีกว่าการดูแลรักษาตามมาตรฐานหรือไม่ ในด้านการลดระยะเวลาที่ใช้กำจัดเนื้อตายทั้งหมด, ระยะเวลาจนกว่าแผลจะหายสนิท, การเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงที่นำไปสู่การหยุดการรักษา หรือการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
โดยรวมแล้ว เรามีความไม่แน่นอนสูงเกี่ยวกับหลักฐานเหล่านี้ สาเหตุหลักเป็นเพราะการศึกษามีจำนวนผู้เข้าร่วมการศึกษาน้อย และรายงานผลได้ไม่ดีพอ นอกจากนี้ มีการศึกษา 5 ฉบับที่ใช้ผลิตภัณฑ์สำหรับตัดแต่งแผลซึ่งปัจจุบันเลิกใช้ในทางคลินิกแล้ว
หลักฐานเป็นปัจจุบันแค่ไหน
เราค้นหาการศึกษาที่ตีพิมพ์จนถึงเดือนตุลาคม 2021
อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
แผลผ่าตัดที่ติดเชื้อมักจะถูกตัดออก เนื่องจากแพทย์เชื่อว่าการนำเนื้อเยื่อที่ตายหรือติดเชื้อออกอาจช่วยให้แผลหายเร็วขึ้น มีวิธีการตัดแต่งแผลอยู่หลายวิธี แต่ยังไม่มีข้อสรุปว่าวิธีไหนดีที่สุดสำหรับแผลผ่าตัด
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินผลของวิธีการกำจัดเนื้อเยื่อที่ตายแบบต่างๆ ต่ออัตราการตัดเนื้อเยื่อที่ตายและการหายของแผลผ่าตัด
วิธีการสืบค้น
ในเดือนตุลาคม 2021 เราทำการสืบค้น Cochrane Wounds Specialized Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase และ CINAHL นอกจากนี้เรายังได้สืบค้นการศึกษาทางคลินิกที่ลงทะเบียนและกำลังดำเนินการอยู่ และการศึกษาที่ไม่ได้ตีพิมพ์ และตรวจดูรายการเอกสารอ้างอิงจากการศึกษาที่เกี่ยวข้องที่ถูกรวบรวมเข้ามาในการทบทวนวรรณกรรม การวิเคราะห์อภิมาน และรายงานเกี่ยวกับเทคโนโลยีด้านสุขภาพเพื่อค้นหาการศึกษาเพิ่มเติม โดยไม่มีข้อจำกัดด้านภาษา วันที่ตีพิมพ์ หรือสถานที่ทำวิจัย
เกณฑ์การคัดเลือก
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) ที่ลงทะเบียนผู้ที่มีบาดแผลผ่าตัดที่จำเป็นต้องตัดเนื้อเยื่อตายออก และรายงานเวลาในการตัดเนื้อเยื่อตายบริเวณบาดแผลให้เสร็จสิ้นหรือระยะเวลาที่แผลหาย หรือทั้งสองอย่าง
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้ทบทวน 2 คนดำเนินการเลือกการศึกษา ประเมินความเสี่ยงของการอคติ ดึงข้อมูล และใช้ GRADE ในการประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานอย่างเป็นอิสระต่อกัน
ผลการวิจัย
ในการปรับปรุงวรรณกรรมครั้งที่ 4 นี้ เราได้พบการศึกษาเพิ่มเติม 1 ฉบับ เพื่อนำเข้ามา การทบทวนนี้ประกอบด้วยการศึกษา 6 ฉบับ โดยมีผู้เข้าร่วม 265 คน อายุระหว่าง 3 ถึง 91 ปี มีการศึกษา 5 ฉบับ ที่ตีพิมพ์ระหว่างปี 1979 ถึง 1990 และ 1 ฉบับตีพิมพ์ในปี 2014 การศึกษาดำเนินการในโรงพยาบาลในประเทศจีน เดนมาร์ก เบลเยียม และสหราชอาณาจักร
การศึกษา 6 ฉบับ มีการเปรียบเทียบ 6 แบบ เนื่องจากการศึกษามีความหลากหลาย จึงไม่เหมาะสมที่จะดำเนินการวิเคราะห์อภิมาน การศึกษา 4 ฉบับ ประเมินประสิทธิผลของ dextranomer beads/paste อย่างไรก็ตาม แต่ละการศึกษาใช้กลุ่มเปรียบเทียบที่แตกต่างกัน ได้แก่ วัสดุปิดแผลชุบน้ำยา Eusol, สารละลายโพลีไวนิลไพร์โรลิโดน (polyvinylpyrrolidone) ในน้ำความเข้มข้น 10%, ผ้าก๊อซชุบคลอรามีน (chloramine) 0.1% และวัสดุปิดแผลชนิดซิลิโคนโฟมอิลาสโตเมอร์ (silicone foam elastomer dressing) การศึกษา 1 ฉบับ เปรียบเทียบยา streptokinase/streptodornase กับวัสดุปิดแผลชุบน้ำเกลือ และอีกการศึกษา 1 ฉบับ เปรียบเทียบการตัดแต่งแผลด้วยวิธีการผ่าตัดผ่านกล้องกับ การตัดแต่งแผลด้วยวิธีการผ่าตัดแบบเปิดตามปกติ
มีการศึกษา 5 ฉบับ ที่รายงานระยะเวลาที่ใช้ในการตัดแต่งแผลจนเสร็จสมบูรณ์ (ซึ่งวัดผลเป็นระยะเวลาจนกระทั่งพื้นแผลสะอาด) และอีก 3 ฉบับรายงานระยะเวลาจนกระทั่งแผลหายสนิท การศึกษา 1 ฉบับได้รายงานค่าประมาณประสิทธิผล (effect estimates) ของการเปรียบเทียบระหว่าง การตัดแต่งแผลด้วยการผ่าตัดผ่านกล้อง กับ การตัดแต่งแผลด้วยการผ่าตัด ในด้าน ระยะเวลาจนกระทั่งพื้นแผลสะอาด และ ระยะเวลาจนกระทั่งแผลหายสนิท และยังสามารถคำนวณค่าประมาณประสิทธิผลสำหรับ ระยะเวลาจนกระทั่งแผลหายสนิท ได้จากการศึกษาอีก 1 ฉบับ (ซึ่งเป็นการเปรียบเทียบระหว่าง dextranomer paste กับ วัสดุปิดแผลซิลิโคนโฟมอิลาสโตเมอร์) สำหรับการศึกษาอีก 4 ฉบับ ที่เหลือที่ไม่ได้รายงานค่าประมาณประสิทธิผลนั้น ไม่สามารถคำนวณระยะเวลาจนกระทั่งพื้นแผลสะอาด หรือ ระยะเวลาจนกระทั่งแผลหายสนิท ได้ เนื่องจากข้อมูลค่าความแปรปรวน (variance) ขาดหายไป และมีการคัดผู้เข้าร่วมการศึกษาออก
ไม่มีการศึกษาที่รวบรวมไว้ใดที่รายงานผลลัพธ์ที่เกี่ยวข้องกับสัดส่วนของบาดแผลที่หายสนิท อัตราการลดขนาดแผล อัตราการติดเชื้อ หรือคุณภาพชีวิต
การศึกษาทุกฉบับมีความเสี่ยงของการเกิดอคติ (risk of bias) ในระดับที่ไม่ชัดเจนหรือสูง ในประเด็นหลัก (key domain) อย่างน้อย 1 ด้าน
การเปรียบเทียบ dextranomer paste/beads ซึ่งเป็นการตัดแต่งเนื้อตายชนิดออโตไลติก (autolytic debridement) กับตัวเปรียบเทียบที่แตกต่างกัน 4 ชนิด
การศึกษา 4 ฉบับ ได้เปรียบเทียบ dextranomer paste หรือ beads กับกลุ่มเปรียบเทียบดังนี้: ผ้าก๊อซชุบน้ำยา Eusol (ผู้เข้าร่วม 20 คน), สารละลายโพลีไวนิลไพร์โรลิโดนในน้ำความเข้มข้น 10% (ผู้เข้าร่วม 40 คน), วัสดุปิดแผลชุบคลอรามีน 0.1% (ผู้เข้าร่วม 28 คน) หรือวัสดุปิดแผลซิลิโคนโฟมอิลาสโตเมอร์ (ผู้เข้าร่วม 50 คน)
มีหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมากว่าอาจไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนในเรื่องเวลาในการทำให้แผลสะอาดระหว่าง dextranomer beads และ ผ้าก๊อซชุบน้ำยา Eusol การศึกษาไม่ได้รายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
มีหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นในระดับต่ำมาก ที่บ่งชี้ว่าอาจไม่มีความแตกต่างในด้านระยะเวลาจนกระทั่งพื้นแผลสะอาด ระหว่างการใช้ dextranomer paste กับผ้าก๊อซชุบสารละลายโพลีไวนิลไพร์โรลิโดนในน้ำความเข้มข้น 10% มีหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นในระดับต่ำ ว่าอาจไม่มีความแตกต่างในด้านการเสียชีวิตและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง
อาจมีความแตกต่างในด้าน ระยะเวลาจนกระทั่งแผลสะอาดในทางคลินิก และ ระยะเวลาจนกระทั่งแผลหายสนิท ระหว่างการใช้ dextranomer paste กับคลอรามีน 0.1% โดยคลอรามีน 0.1% อาจให้ผลดีกว่า แต่เรามีความไม่เชื่อมั่นในเรื่องนี้อย่างยิ่ง มีหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำว่าอาจไม่มีความแตกต่างในการเสียชีวิตและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง
มีหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมากว่าอาจไม่มีความแตกต่างในเรื่องเวลาในการหายของแผลระหว่าง extranomer beads และซิลิโคนโฟมอีลาสโตเมอร์ การศึกษาไม่ได้รายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
สารละลาย Streptokinase/Streptodornase (เอนไซม์) เปรียบเทียบกับวัสดุปิดแผลชุบน้ำเกลือ
การศึกษา 1 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 21 คน) เปรียบเทียบการกำจัดเนื้อที่ตายด้วยเอนไซม์เทียบกับผ้าปิดแผลที่ชุบน้ำเกลือ มีหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำว่าอาจไม่มีความแตกต่างในเรื่องเวลาในการที่แผลสะอาดหรือการเย็บทีหลังระหว่าง streptokinase/streptodornase และผ้าปิดแผลที่แช่น้ำเกลือ มีหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมากว่าอาจไม่มีความแตกต่างในการเสียชีวิตและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง
การผ่าตัด debridement โดยการผ่าตัดส่องกล้อง ('keyhole') เปรียบเทียบกับการผ่าตัด debridement โดยการผ่าตัดแบบ 'open' (แผลถูกเปิดโดยใช้มีดผ่าตัด)
การศึกษา 1 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 106 คน) ได้รายงานผลเกี่ยวกับระยะเวลาจนกระทั่งแผลหายสนิท และ ระยะเวลาจนกระทั่งพื้นแผลสะอาด มีหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำว่าอาจใช้เวลาลดลงในการรักษาบาดแผลให้หายและมีหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมากว่าอาจไม่มีความแตกต่างในเรื่องเวลาในการจัดการแผลให้สะอาดด้วยการตัดเนื้อเยื่อที่ตายผ่านการส่องกล้อง เมื่อเปรียบเทียบกับการผ่าตัดแบบ 'เปิด' การศึกษาไม่ได้รายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
โดยรวมแล้วความเชื่อมั่นของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำถึงต่ำมากในทุกผลลัพธ์
การศึกษา 5 ฉบับที่รวบรวมมาได้รับการตีพิมพ์ก่อนปี ค.ศ. 1991 และเป็นการวิจัยเกี่ยวกับวิธีการรักษาที่ปัจจุบันไม่มีใช้อีกต่อไปแล้ว การผลิต ผลิตภัณฑ์ dextranomer ทั่วโลกได้ถูกยกเลิก ยกเว้น dextranomer paste ซึ่งปัจจุบันมีจำหน่ายเฉพาะในแอฟริกาใต้เท่านั้น นอกจากนี้ Eusol ซึ่งถูกใช้เป็นตัวเปรียบเทียบกับ dextranomer ในการศึกษา 1 ฉบับ ปัจจุบันก็แทบไม่มีการใช้งานแล้ว เนื่องจากมีความเสี่ยงที่จะเป็นอันตรายต่อเนื้อเยื่อปกติ และในส่วนของสารประเภทเอนไซม์อย่าง streptokinase/streptodornase ก็ไม่มีจำหน่ายทั่วโลกอีกต่อไป
ข้อสรุปของผู้วิจัย
ยังคงไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจนว่าวิธีการตัดแต่งแผลแต่ละวิธีส่งผลต่อการกำจัดเนื้อตายจนหมดสิ้นและการหายของแผลผ่าตัดได้ดีแตกต่างกันอย่างไร มีความจำเป็นต้องมีการวิจัยแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (RCTs) ที่มีขนาดตัวอย่างเพียงพอและมีระเบียบวิธีวิจัยที่รัดกุม เพื่อประเมินประสิทธิผลของวิธีการตัดแต่งแผลผ่าตัดที่ใช้ในปัจจุบัน สำหรับใช้เป็นแนวทางในการตัดสินใจทางคลินิก
แปลโดย แพทย์หญิงวิลาสินี หน่อแก้ว โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี Edit โดย ศ. พ.ญ. ผกากรอง ลุมพิกานนท์ 23 กรกฎาคม 2025
