คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เราประเมินว่าการผ่าตัดมดลูกแบบใดมีประสิทธิผลและปลอดภัยที่สุดในสตรีที่มีโรคทางนรีเวชที่ไม่ใช่มะเร็ง
ความเป็นมา
การผ่าตัดมดลูกออกสำหรับโรคทางนรีเวชที่ไม่ใช่มะเร็ง ซึ่งส่วนใหญ่เป็นเลือดออกผิดปกติของมดลูก อาการหย่อนยานของอวัยวะ หรือเนื้องอกในมดลูก เป็นหนึ่งในขั้นตอนทางนรีเวชที่ทำบ่อยที่สุด (30% ของผู้หญิงที่อายุ 60 ปี; 590,000 ครั้งต่อปีในสหรัฐอเมริกา) สามารถทำได้หลายวิธี การผ่าตัดมดลูกออกทางช่องท้องเป็นการนำมดลูกออกผ่านแผลที่ท้องส่วนล่าง การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดเป็นการนำมดลูกออกทางช่องคลอดโดยไม่มีแผลที่หน้าท้อง การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องเป็น 'การผ่าตัดรูกุญแจ' ผ่านทางรอยกรีดขนาดเล็กที่ช่องท้อง มดลูกอาจถูกนำออกทางช่องคลอดหรือหลังจากการตัดชิ้นส่วน (ตัดออก) โดยผ่านรูแผลเล็ก ๆ การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องมีหลายประเภท ขึ้นอยู่กับขอบเขตของการผ่าตัดที่ดำเนินการผ่านกล้องเมื่อเทียบกับการผ่าตัดออกทางช่องคลอด ล่าสุด การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องได้ดำเนินการโดยใช้หุ่นยนต์ ในการผ่าตัดด้วยหุ่นยนต์ การผ่าตัดจะกระทำโดยหุ่นยนต์ ในขณะที่ศัลยแพทย์ (มนุษย์) จะบังคับหุ่นยนต์จากเก้าอี้ตรงมุมห้องผ่าตัด เมื่อไม่นานมานี้ เครื่องมือส่องกล้องได้ถูกนำมาใช้ผ่านรอยกรีดแผลที่ช่องคลอดเพื่อทำการผ่าตัดมดลูกออก (การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดตามธรรมชาติหรือ V-NOTES) สิ่งสำคัญคือต้องได้รับข้อมูลอย่างดีเกี่ยวกับประโยชน์และผลเสียของแต่ละแนวทาง เพื่อตัดสินใจเลือกวิธีที่ดีที่สุดสำหรับผู้หญิงแต่ละคนที่ต้องการการผ่าตัดมดลูกออกสำหรับโรคที่ไม่ใช่มะเร็ง
ลักษณะของการศึกษา
เราวิเคราะห์การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) 63 ฉบับ RCT คือการศึกษาประเภทหนึ่งที่ผู้ที่ถูกศึกษาได้รับการสุ่มจัดสรรวิธีการรักษาอย่างใดอย่างหนึ่งที่กำลังตรวจสอบอยู่ การศึกษาประเภทนี้มักจะเป็นวิธีที่ดีที่สุดในการประเมินว่าการรักษามีประสิทธิผลจริงหรือไม่ กล่าวคือ ช่วยเหลือผู้ป่วยได้อย่างแท้จริง การทบทวนอย่างเป็นระบบจะสรุป RCT ที่มีอยู่ในหัวเรื่องอย่างเป็นระบบ
ผู้หญิงทั้งหมด 6811 คนเข้าร่วมในการศึกษานี้ การศึกษาเปรียบเทียบการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดกับช่องท้อง (การทดลอง 12 ฉบับ สตรี 1046 คน) การส่องกล้องผ่าตัดมดลูกเทียบกับการผ่าตัดมดลูกทางช่องท้อง (การทดลอง 28 ฉบับ สตรี 3431 คน) การผ่าตัดผ่านกล้องเทียบกับการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด (การทดลอง 22 ฉบับ สตรี 2135 คน) การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องกับการผ่าตัดมดลูกด้วยหุ่นยนต์ช่วย (การทดลอง 3 ฉบับ สตรี 296 คน) และการผ่าตัดส่องกล้องเทียบกับการผ่าตัดส่องกล้องช่องตามธรรมชาติผ่านช่องคลอด (การทดลอง 2 ฉบับ สตรี 96 คน) นอกจากนี้ยังมีการศึกษาที่รวมการเปรียบเทียบการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องประเภทต่างๆ ได้แก่การผ่าตัดมดลูกแบบช่องเดียวเทียบกับหลายช่อง (การทดลอง 7 ฉบับ สตรี 613 คน) และการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องทั้งหมดเทียบกับการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดโดยใช้กล้องช่วย (การทดลอง 3 ฉบับ สตรี 233 คน) ผลลัพธ์หลักคือการกลับสู่การทำกิจกรรมได้ตามปกติ ความพึงพอใจ คุณภาพชีวิต และภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด
ผลการศึกษาที่สำคัญ
เราพบว่าการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดอาจส่งผลให้สามารถกลับไปทำกิจกรรมตามปกติได้เร็วกว่าการผ่าตัดมดลูกทางช่องท้อง หากถือว่าการกลับมาทำกิจกรรมตามปกติหลังการผ่าตัดมดลูกออกทางช่องท้องคือ 42 วัน หลังจากการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดจะอยู่ระหว่าง 24 ถึง 38 วัน เราไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างระหว่างกลุ่มสำหรับผลลัพธ์หลักอื่นๆ หรือไม่ อย่างไรก็ตาม ข้อมูลที่ไม่ใช่ตัวเลขอาจชี้ว่าคุณภาพชีวิตดีขึ้นหลังการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดเมื่อเปรียบเทียบกับการผ่าตัดมดลูกทางช่องท้อง
การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องอาจส่งผลให้สามารถกลับไปทำกิจกรรมตามปกติได้เร็วกว่าการผ่าตัดมดลูกทางหน้าท้อง จากผลการวิจัยของเรา หากถือว่าการกลับมาทำกิจกรรมตามปกติหลังการผ่าตัดมดลูกออกทางหน้าท้องคือ 37 วัน หลังการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องจะอยู่ระหว่าง 22 ถึง 25 วัน อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องมีแนวโน้มที่จะมีความเสี่ยงที่จะมีการบาดเจ็บกับท่อไตมากขึ้น (ท่อที่นำปัสสาวะจากไตไปยังกระเพาะปัสสาวะ) หากอัตราการบาดเจ็บของท่อไตระหว่างการผ่าตัดมดลูกทางช่องท้องอยู่ที่ 0% ดังนั้นในระหว่างการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องจะอยู่ระหว่าง 0% ถึง 2% เราไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างระหว่างการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องและการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด ระหว่างการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องและการผ่าตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์ช่วย หรือระหว่างการผ่าตัดผ่านกล้องกับการผ่าตัดมดลูกออกทางช่องตามธรรมชาติสำหรับผลลัพธ์หลักของเรา การศึกษาจำนวนมากไม่ได้รวมข้อมูลเกี่ยวกับความพึงพอใจของผู้ป่วยหรือคุณภาพชีวิต
เราสรุปได้ว่าควรทำการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดทุกครั้งที่เป็นไปได้ ในกรณีที่ไม่สามารถตัดมดลูกทางช่องคลอดได้ วิธีการส่องกล้องจะมีข้อดีมากกว่าการผ่าตัดมดลูกทางช่องท้อง แต่มีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของท่อไตมากกว่า ข้อดีข้อเสียเหล่านี้ควรรวมอยู่ในกระบวนการตัดสินใจร่วมกับผู้ป่วย
หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงเดือนธันวาคม 2022
ความเชื่อมั่นของหลักฐาน
เรามีความเชื่อมั่นต่ำหรือปานกลางในหลักฐานสำหรับการเปรียบเทียบส่วนใหญ่ ข้อจำกัดหลักคือการรายงานวิธีการศึกษาที่ไม่ดี และหลักฐานอิงตามกรณีของอาการ/ประเภทของเหตุการณ์ซึ่งเกิดขึ้นน้อย
Read the full abstract
ปัจจุบัน มีแนวทางหลัก 5 วิธีในการผ่าตัดมดลูกออกสำหรับโรคทางนรีเวชที่ไม่ใช่มะเร็ง ได้แก่ การผ่าตัดมดลูกทางช่องท้อง (AH) การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด (VH) การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง (LH) การผ่าตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์ช่วย (RH) และการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดตามธรรมชาติ (V-NOTES) ในหมวด LH เราจะแยกความแตกต่างเพิ่มเติมเป็นการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดโดยใช้กล้องช่วย (LAVH) จากการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องทั้งหมด (TLH) และการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องพอร์ตเดียว (SP-LH)
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัยของวิธีการผ่าตัดต่างๆ ในการผ่าตัดมดลูกออกสำหรับสตรีที่มีภาวะทางนรีเวชที่ไม่ใช่มะเร็ง
วิธีการสืบค้น
เราค้นหาฐานข้อมูลต่อไปนี้ (ตั้งแต่เริ่มก่อตั้งจนถึงเดือนธันวาคม 2022): Cochrane Gynaecology and Fertility Specialized Register of Controlled Trials, CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL และ PsycINFO นอกจากนี้เรายังค้นหาทะเบียนการทดลองและรายการอ้างอิงที่เกี่ยวข้อง และสื่อสารกับผู้เชี่ยวชาญในสาขานั้นสำหรับการทดลองเพิ่มเติม
เกณฑ์การคัดเลือก
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) ซึ่งมีการเปรียบเทียบผลลัพธ์ทางคลินิกระหว่างวิธีการผ่าตัดมดลูกออกวิธีหนึ่งกับอีกวิธีหนึ่ง
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้ทบทวนอย่างน้อย 2 คนเลือกการทดลอง ประเมินความเสี่ยงของอคติ และดำเนินการดึงข้อมูลอย่างเป็นอิสระต่อกัน ผลลัพธ์หลักของเราคือการกลับมาทำกิจกรรมได้ตามปกติ ความพึงพอใจและคุณภาพชีวิต การบาดเจ็บเกี่ยวกับอวัยวะภายในระหว่างการผ่าตัด และภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญในระยะยาว (เช่น รูรั่ว ปวดช่องท้องอุ้งเชิงกราน การทำงานของปัสสาวะผิดปกติ ลำไส้ทำงานผิดปกติ สภาพของอุ้งเชิงกราน และความผิดปกติทางเพศ)
ผลการวิจัย
เรานำเข้าการศึกษา 63 ฉบับ ในสตรี 6811 คน หลักฐานสำหรับการเปรียบเทียบส่วนใหญ่มีความเชื่อมั่นต่ำหรือปานกลาง ข้อจำกัดหลักคือการรายงานที่ไม่ดีและความไม่แม่นยำ
การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด (VH) เทียบกับการผ่าตัดมดลูกทางช่องท้อง (AH) ( RCTs 12 ฉบับ ผู้หญิง 1046 คน)
การกลับสู่กิจกรรมปกติในกลุ่ม VH อาจจะเร็วกว่า (mean difference (MD) -10.91 วัน, 95% ช่วงความเชื่อมั่น (CI) -17.95 ถึง -3.87; RCTs 4 ฉบับ, ผู้หญิง 274 คน; I 2 = 67%; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) สิ่งนี้ชี้ให้เห็นว่าหากถือว่าการกลับสู่กิจกรรมปกติหลังจาก AH คือ 42 วัน หลังจาก VH ก็จะอยู่ระหว่าง 24 ถึง 38 วัน เราไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างระหว่างกลุ่มสำหรับผลลัพธ์หลักอื่นๆ หรือไม่
การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง (LH) เทียบกับการผ่าตัดมดลูกผ่านหน้าท้อง AH (RCTs 28 ฉบับ, ผู้หญิง 3431 คน)
การกลับสู่กิจกรรมปกติอาจเร็วกว่าในกลุ่ม LH (MD -13.01 วัน, 95% CI -16.47 ถึง -9.56; RCTs 7 ฉบับ, ผู้หญิง 618 คน; I 2 = 68%, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) แต่อาจมีการบาดเจ็บของทางเดินปัสสาวะมากขึ้นในกลุ่ม LH (OR) 2.16, 95% CI 1.19 ถึง 3.93; RCTs 18 ฉบับ, ผู้หญิง 2594 คน; I 2 = 0%; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) นี่แสดงให้เห็นว่าหากการกลับมาทำกิจกรรมตามปกติหลังการผ่าตัดมดลูกออกช่องท้องคือ 37 วัน หลังจากการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องก็จะอยู่ระหว่าง 22 ถึง 25 วัน นอกจากนี้ยังชี้ให้เห็นว่าหากอัตราการบาดเจ็บของท่อไตระหว่างการผ่าตัดมดลูกทางช่องท้องอยู่ที่ 0.2% ดังนั้นในระหว่างการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องก็จะอยู่ระหว่าง 0.2% ถึง 2% เราไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างระหว่างกลุ่มสำหรับผลลัพธ์หลักอื่นๆ หรือไม่
LH เทียบกับ VH (RCTs 22 ฉบับ ผู้หญิง 2135 คน)
เราไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างระหว่างกลุ่มสำหรับผลลัพธ์หลักใด หรือไม่ ภาวะแทรกซ้อนทั้งระยะสั้นและระยะยาวพบได้น้อยในทั้ง 2 กลุ่ม
การผ่าตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์ช่วย (RH) เทียบกับ LH (RCTs 3 ฉบับ ผู้หญิง 296 คน)
ไม่มีการศึกษาใดรายงานอัตราความพึงพอใจหรือคุณภาพชีวิต เราไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างระหว่างกลุ่มสำหรับผลลัพธ์หลักอื่นๆ หรือไม่
การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องพอร์ตเดียว (SP-LH) เทียบกับ LH (RCT 7 ฉบับ ผู้หญิง 621 คน)
ไม่มีการศึกษาใดที่รายงานอัตราความพึงพอใจ คุณภาพชีวิต หรือภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญในระยะยาว เราไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างระหว่างกลุ่มสำหรับอัตราการบาดเจ็บเกี่ยวกับอวัยวะภายในระหว่างการผ่าตัดหรือไม่
การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องทั้งหมด (TLH) เทียบกับการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดโดยการช่วยผ่านกล้อง (LAVH) (RCT 3 ฉบับ ผู้หญิง 233 คน)
ไม่มีการศึกษาใดรายงานอัตราความพึงพอใจหรือคุณภาพชีวิต เราไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างระหว่างกลุ่มสำหรับอัตราการบาดเจ็บเกี่ยวกับอวัยวะภายในระหว่างการผ่าตัดหรือภาวะแทรกซ้อนระยะยาวที่สำคัญหรือไม่
การผ่าตัดส่องกล้องผ่านช่องตามธรรมชาติทางช่องคลอด (V-NOTES) เทียบกับ LH (RCT 2 ฉบับ สตรี 96 คน)
เราไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างระหว่างกลุ่มสำหรับอัตราการบาดเจ็บของกระเพาะปัสสาวะหรือไม่ ผลลัพธ์หลักอื่นๆ ของเราไม่ได้มีการรายงาน
โดยรวมแล้ว เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์พบได้น้อยในการศึกษาที่รวบรวมเข้า
ข้อสรุปของผู้วิจัย
ในบรรดาผู้หญิงที่เข้ารับการผ่าตัดมดลูกด้วยโรคที่ไม่ใช่มะเร็ง VH ดูเหมือนจะเหนือกว่า AH เมื่อเป็นไปได้ทางเทคนิค ควรดำเนินการ VH มากกว่า AH เนื่องจากเกี่ยวข้องกับการกลับไปทำกิจกรรมตามปกติได้เร็วขึ้น การติดเชื้อที่บาดแผล/ผนังช่องท้องน้อยลง และการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลสั้นลง ในกรณีที่ไม่สามารถทำ VH ได้ LH มีข้อได้เปรียบเหนือ AH รวมถึงการกลับไปทำกิจกรรมตามปกติได้เร็วขึ้น การพักรักษาในโรงพยาบาลสั้นลง และลดความเสี่ยงของการติดเชื้อที่บาดแผล/ผนังช่องท้อง อาการไข้หรือการติดเชื้อที่ไม่ระบุรายละเอียด และการถ่ายเลือด ข้อดีเหล่านี้ต้องเทียบกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการบาดเจ็บที่ท่อไตและระยะเวลาการผ่าตัดที่ยาวนานขึ้น เมื่อเปรียบเทียบกับ LH พบว่า VH มีความสัมพันธ์กับเวลาในการกลับไปทำกิจกรรมตามปกติไม่ต่างกัน แต่ใช้เวลาผ่าตัดสั้นกว่าและพักรักษาในโรงพยาบาลสั้นกว่า RH และ V-NOTES จำเป็นต้องมีการประเมินเพิ่มเติม เนื่องจากไม่มีหลักฐานว่ามีประโยชน์ต่อผู้ป่วยมากกว่า LH แบบเดิม โดยรวมแล้ว หลักฐานในการทบทวนนี้ต้องได้รับการตีความด้วยความระมัดระวัง เนื่องจากอัตราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ต่ำ ส่งผลให้การเปรียบเทียบเหล่านี้มีประสิทธิภาพต่ำ ควรปรึกษาวิธีการผ่าตัดมดลูกกับผู้ป่วยและตัดสินใจโดยคำนึงถึงประโยชน์และอันตรายที่เกี่ยวข้อง ความเชี่ยวชาญด้านการผ่าตัดเป็นเรื่องยากที่จะวัดได้และมีการรายงานที่ไม่ดีในการศึกษาที่มีอยู่ และอาจส่งผลต่อผลลัพธ์ในลักษณะที่ไม่สามารถนำมาพิจารณาได้ในการทบทวนนี้ โดยสรุป เมื่อ VH ไม่สามารถทำได้ LH ก็มีข้อได้เปรียบเหนือ AH หลายประการ แต่ก็ต้องแลกมาด้วยอาการบาดเจ็บที่ท่อไตที่มากกว่า หลักฐานมีจำกัดสำหรับ RH และ V-NOTES
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี Edit โดย ศ. พญ. ผกากรอง ลุมพิกานนท์ 1 เมษายน 2024
