ความเป็นมา
นิ่วในถุงน้ำดีเป็นปัญหาที่พบบ่อยในประชากรทั่วไปและมักก่อให้เกิดอาการปวด (อาการจุกเสียดน้ำดี)และการติดเชื้อถุงน้ำดี (ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน) บางครั้งนิ่วในถุงน้ำดีสามารถเคลื่อนจากถุงน้ำดีไปติดอยู่ที่ท่อน้ำดีซึ่งเป็นท่อที่อยู่ระหว่างถุงน้ำดีกับลำใส้เล็ก (Common bile duct) ซึ่งนิ่วเหล่านี้สามารถคัดขวางการไหลของน้ำดีจากตับและถุงน้ำดีไปยังลำใส้เล็ก นอกจานี้นิ่วก็เป็นตัวก่ออาการปวด ดีซ่าน (ตาเหลือง ปัสสาวะสีเข้ม อุจจาระสีซีด) และบางครั้งก่อให้เกิดการติดเชื้อของท่อน้ำดี (Cholangitis) ประมาณ 10-18% ของประชากรที่ได้รับการผ่าตัดถุงน้ำดีเพื่อรักษานิ่วในถุงน้ำดีมีนิ่วในท่อน้ำดีด้วย
การรักษาเกี่ยวข้องกับการนำถุงน้ำดีออกเช่นเดียวกับนิ่วจากท่อน้ำดี มีหลายวิธีเพื่อรักษาภาวะดังกล่าว การผ่าตัดเพื่อนำถุงน้ำดีออก ในอดีตที่ผ่านมาจะผ่าตัดผ่านแผลเดียวขนาดใหญ่ผ่านหน้าท้อง (Open cholecystectomy) การผ่าตัดส่องกล้อง (Laparoscopic surgery) เป็นวิธีที่แพร่หลายในการนำถุงน้ำดีออก การนำนิ่วท่อน้ำดีออกสามารถสามารถดำเนินการได้ในเวลาเดียวกันไม่ว่าจะการผ่าตัดเปิดหน้าท้องหรือการผ่าตัดส่องกล้อง อีกหนึ่งทางเลือกคือการส่องกล้อง (อุปกรณ์ลักษณะเป็นท่อยืดหยุ่นที่มีกล้องติดอยู่) การส่องกล้องจะใส่อุปกรณ์นี้เข้าทางปากไปยังลำใส้เล็กเพื่อที่จะไปนำนิ่วในท่อน้ำดีออก ขั้นตอนดังกล่าวสามารถดำเนินการก่อนหรือระหว่างหรือหลังจากผ่าตัดเพื่อเอาถุงน้ำดีออก การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบนี้พยายามตอบคําถามของวิธีการที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพมากที่สุดในการนำนิ่วในท่อน้ำดีออก (ในแง่ของการผ่าตัดเปิดหน้าท้องหรือการผ่าตัดส่องกล้องเมื่อเทียบกับการส่องกล้อง) การนำนิ่วท่อน้ำดีออกควรดําเนินการในระหว่างการผ่าตัดเพื่อนำถุงน้ำดีออกเป็นการรักษาไม่ว่าจะเป็นขั้นตอนเดียวหรือเป็นการรักษาที่แยกเป็นก่อนหรือหลังการผ่าตัด (การรักษาสองขั้นตอน)
คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เราได้วิเคราะห์ผลลัพธ์จาก randomised clinical trials ในวรรณกรรมเพื่อประเมินผลประโยชน์และอันตรายของขั้นตอนเหล่านี้
คุณภาพของหลักฐาน
พวกเราได้รวบรวมการทดลองทั้งหมด 16 เรื่องและมีผู้เข้าร่วม 1758 คน การทดลองทั้งหมดมีความเสี่ยงของการมีอคติที่สูง (ข้อบกพร่องในการออกแบบการศึกษาที่อาจส่งผลให้เกิดการประเมินผลประโยชน์ที่สูงกว่าความเป็นจริงหรือการประเมินอันตรายที่ต่ำกว่าความเป็นจริง) ในภาพรวมคุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับปานกลางเนื่องจากมีความเสี่ยงในด้านความผิดพลาดเชิงระบบหรือความอคติ (ข้อบกพร่องในการออกแบบการศึกษา) และความผิดพลาดอย่างสุ่ม (จำนวนผู้เข้าร่วมการทดลองไม่เพียงพอ) สามารถก่อให้เกิดผลลัพธ์ที่นำไปสู่การสรุปที่ผิดพลาด
ผลการศึกษาที่สำคัญ
การวิเคราะห์ของเราแนะนำว่าการผ่าตัดเปิดเพื่อเอาถุงน้ำดีและนิ่วในท่อน้ำดีออกมีความปลอดภัยเท่าการส่องกล้องแต่อาจจะประสบความสําเร็จมากกว่าเทคนิคการส่องกล้องในการนำนิ่วท่อน้ำดีออก การผ่าตัดส่องกล้องเพื่อเอาถุงน้ำดีและนิ่วในท่อน้ำดีออกมีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพเท่าเทคนิคการส่องกล้อง ยังคงต้องการ randomised clinical trials ที่มีความเสี่ยงต่ำในด้านความผิดพลาดเชิงระบบ (การทดลอง) และความผิดพลาดอย่างสุ่ม (play of chances) เพื่อที่จะยืนยันหรือพิสูจน์ข้อมูลที่มีอยู่ในปัจจุบัน
อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
ประมาณ 10 ถึง 18% ของประชากรที่ได้รับการผ่าตัดถุงน้ำดีเพื่อรักษานิ่วในถุงน้ำดีมีนิ่วในท่อน้ำดีด้วย การรักษานิ่วในท่อน้ำดีสามารถรักษาด้วยการผ่าตัดถุงน้ำดีผ่านการเปิดหน้าท้องร่วมกับการเปิดสํารวจท่อน้ำดีหรือการผ่าตัดส่องกล้องถุงน้ำดีร่วมกับการผ่าตัดส่องกล้องสํารวจท่อน้ำดี (LC + LCBDE) เมื่อเทียบกับการส่องกล้องทางเดินน้ำดีและตับอ่อน (ERCP) ก่อนหรือหลังการผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออกแยกเป็นสองขั้นตอน โดยทั่วไปมักจะทำร่วมกับไม่ว่าจะการผ่าตัดหูรูด (นิยมที่สุด) หรือการขยายหูรูด (ขยาย papillary) เพื่อการรักษานิ่วในท่อน้ำดี ประโยชน์และอันตรายของวิธีการที่แตกต่างกันยังไม่เป็นสามารถบอกได้
วัตถุประสงค์
พวกเรามุ่งเน้นทบทวนอย่างเป็นระบบในด้านผลประโยชน์และอันตรายของแต่ละวิธีการรักษาที่แตกต่างกันในการจัดการนิ่วในท่อน้ำดี
วิธีการสืบค้น
พวกเราค้นหาใน Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register, Cochrane central Register of Controlled Trials (CENTRAL, Issue 7 ใน 12, 2013) ใน The Cochrane Library, MEDLINE (1946 ถึง สิงหาคม 2013), EMBASE (1974 ถึงสิงหาคม 2013) และ Science Citation Index Expanded (1900 ถึง สิงหาคม 2013)
เกณฑ์การคัดเลือก
พวกเราได้รวบรวม randomised clinical trials ที่เปรียบเทียบการผ่าตัดเปิดหน้าท้องกับการส่องกล้องและเปรียบเทียบการผ่าตัดส่องกล้อง (Laparoscopic) กับการส่องกล้อง (Endoscopic) นำนิ่วถุงน้ำดีออก
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้ประพันธ์การทบทวนสองคนเลือกและดึงข้อมูลจากการศึกษาอย่างเป็นอิสระต่อกัน เราคํานวณ Odd ratio (OR) หรือ mean difference (MD) ร่วมกับ ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) โดยใช้การวิเคราะห์เมตต้า ทั้งแบบ fixed-effect และ random-effects models ซึ่งใช้ Review Manager 5
ผลการวิจัย
Randomised clinical trials สิบหกเรื่อง มีผู้เข้าร่วม 1758 คน ที่เข้าตามเกณฑ์คัดเข้าของงานทบทวนนี้ การทดลองแปดเรื่อง มีผู้เข้าร่วม 737คน ที่เปรียบเทียบการผ่าตัดเปิดหน้าท้องกับการทำ ERCP; การทดลองห้าเรื่อง มีผู้เข้าร่วม 621 คน เปรียบเทียบการผ่าตัดส่องกล้องกับการทำ ERCP ก่อนผ่าตัด; และการทดลองสองเรื่อง มีผู้เข้าร่วม 166 คน เปรียบเทียบการผ่าตัดการส่องกล้องกับการทำ ERCP หลังผ่าตัด การทดลองหนึ่งเรื่อง มีผู้เข้าร่วม 234 คน เปรียบเทียบ LCBDE กับ การทำ ERCP ขณะผ่าตัด ไม่มีการทดลองการผ่าตัดเปิดหน้าท้องหรือ LCBDE เทียบกับ ERCP ในคนที่ไม่มีถุงน้ำดีที่ปกติ การศึกษาทั้งหมดมีความเสี่ยงสูงของการมีอคติสูง
ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสําคัญในอัตราการเสียชีวิตเมื่อเทียบระหว่างการผ่าตัดเปิดหน้าท้องกับการทำ ERCP (การทดลองแปดเรื่อง; ผู้เข้าร่วม 733 คน; 5/371 (1%) เทียบกับ 10/358 (3%) OR 0.51; 95% CI 0.18 ถึง 1.44) ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสําคัญในอัตราการเจ็บป่วยระหว่างการผ่าตัดเปิดหน้าท้องกับการทำ ERCP (การทดลองแปดเรื่อง; ผู้เข้าร่วม 733 คน; 76/371 (20%) เทียบกับ 67/358 (19%) OR 1.12; 95% CI 0.77 ถึง 1.62) ผู้เข้าร่วมในกลุ่มการผ่าตัดเปิดหน้าท้องมีนิ่วหลงเหลือน้อยกว่าอย่างมีนัยสําคัญเมื่อเทียบกับกลุ่ม ERCP (การทดลองเจ็ดเรื่อง; ผู้เข้าร่วม 609 คน; 20/313 (6%) เปรียบเทียบกับ 47/296 (16%) OR 0.36; 95% CI 0.21 ถึง 0.62), P = 0.0002
ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสําคัญในอัตราการเสียชีวิตระหว่าง LC + LCBDE เทียบกับ ERCP + LC ก่อนผ่าตัด ( การทดลองห้าเรื่อง; ผู้เข้าร่วม 580 คน; 2/285 (0.7%) เทียบกับ 3/295 (1%) OR 0.72; 95% CI 0.12 ถึง 4.33) ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสําคัญในอัตราการเจ็บป่วยระหว่างสองกลุ่ม (การทดลองห้าเรื่อง; ผู้เข้าร่วม 580 คน; 44/285 (15%) เทียบกับ 37/295 (13%) OR 1.28; 95% CI 0.80 ถึง 2.05) ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสําคัญระหว่างสองกลุ่มในจํานวนผู้เข้าร่วมที่มีนิ่วหลงเหลือ (การทดลองห้าเรื่อง; ผู้เข้าร่วม 580 คน; 24/285 (8%) เทียบกับ 31/295 (11%) OR 0.79; 95% CI 0.45 ถึง 1.39)
มีเพียงการทดลองหนึ่งเรื่องที่ประเมิน LC + LCBDE เทียบกับ LC + ERCP ขณะผ่าตัด โดยมีผู้เข้าร่วม 234 คน ไม่มีรายงานผู้เสียชีวิตในทั้งสองกลุ่ม ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสําคัญในด้านการเจ็บป่วย นิ่วหลงเหลือ อัตราความล้มเหลวของขั้นตอนระหว่างทั้งสองกลุ่มที่ได้รับการรักษา
การทดลองสองเรื่องประเมิน LC + LCBDE เทียบกับ LC+ERCP หลังผ่าตัด ไม่มีรายงานผู้เสียชีวิตในทั้งสองกลุ่ม ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสําคัญในอัตราการการเจ็บป่วยระหว่างการผ่าตัดส่องกล้อง เทียบกับ การทำ ERCP หลังผ่าตัด (การทดลองสองเรื่อง; ผู้เข้าร่วม 166 คน; 13/81 (16%) เทียบกับ 12/85 (14%) OR 1.16; 95% CI 0.50 ถึง 2.72) มีความแตกต่างอย่างมีนัยสําคัญในการมีนิ่วหลงเหลือระหว่างการผ่าตัดส่องกล้อง เทียบกับ การทำ ERCP หลังผ่าตัด (การทดลองสองเรื่อง; ผู้เข้าร่วม 166 คน; 7/81 (9%) เทียบกับ 21/85 (25%) OR 0.28; 95% CI 0.11 ถึง 0.72; P=0.008)
ในจำนวนทั้งหมด การทดลองเจ็ดเรื่อง มีผู้เข้าร่วม 746 คนเปรียบเทียบกับ LC + LCBDE พร้อมกันกับอีกกลุ่มทำแยกเป็นสองขั้นตอนโดยการทำ ERCP ก่อนผ่าตัด + LC หรือ LC + ERCP หลังผ่าตัด มีความแตกต่างอย่างไม่มีนัยสําคัญในอัตราการเสียชีวิตเมื่อเทียบระหว่างการทำหนึ่งขั้นตอนหรือสองขั้นตอน (การทดลองเจ็ดเรื่อง; ผู้เข้าร่วม 746 คน; 2/366 เทียบกับ 3/380 OR 0.72; 95% CI 0.12 ถึง 4.33) มีความแตกต่างกันอย่างไม่มีนัยสําคัญในอัตราการเจ็บป่วย (การทดลองเจ็ดเรื่อง; ผู้เข้าร่วม 746 คน; 57/366 (16%) เทียบกับ 49/380 (13%) OR 1.25; 95% CI 0.83 ถึง 1.89) มีความแตกต่างอย่างมีนัยสําคัญในกลุ่มที่มีขั้นตอนเดียว (ผู้เข้าร่วม 31/366 คน; 8%) พบนิ่วหลงเหลือน้อยกว่ากลุ่มที่มีสองขั้นตอน (ผู้เข้าร่วม 52/380 คน; 14%) แต่ความแตกต่างไม่ได้มีนัยสําคัญทางสถิติ OR 0.59; 95% CI 0.37 ถึง 0.94)
มีความแตกต่างอย่างไม่มีนัยสําคัญในอัตราการเปลี่ยนจากการทำ LCBDE เป็นการผ่าตัดเปิดหน้าท้องเมื่อเทียบกับกลุ่มการทำ ERCP ก่อนการผ่าตัด, ระหว่างการผ่าตัด, และหลังการผ่าตัด การวิเคราะห์เมตต้าของระยะเวลาการเข้าพักในโรงพยาบาล คุณภาพชีวิตและค่าใช้จ่ายของการรักษาไม่สามารถนำมาวิเคราะห์ได้เนื่องจากไม่มีข้อมูลในเรื่องดังกล่าว
ข้อสรุปของผู้วิจัย
การผ่าตัดเปิดท่อน้ำดีดูเหมือนว่าจะให้ผลดีกว่าการทำ ERCP ในการบรรลุการกวาดล้างนิ่งท่อน้ำดียึดตามหลักฐานที่มีอยู่จากในช่วงต้นของยุคการส่องกล้อง มีความแตกต่างอย่างไม่มีนัยสําคัญในอัตราการเสียชีวิตและการเจ็บป่วยระหว่างการผ่าตัดส่องกล้องทางเดินน้ำดีและการส่องกล้อง ไม่มีการลดจํานวนนิ่วที่หลงเหลืออย่างมีนัยสำคัญและอัตราความล้มเหลวในกลุ่มการผ่าตัดส่องกล้องเมื่อเทียบกับกลุ่มทำ ERCP ก่อนการผ่าตัดและระหว่างการผ่าตัด ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสําคัญในอัตราการเสียชีวิต, เจ็บป่วย, หินหลงเหลือ, และอัตราความล้มเหลวระหว่างขั้นตอนเดียวของการผ่าตัดส่องกล้องท่อน้ำดีและสองขั้นตอนของการส่องกล้อง การทดลองทางคลินิกแบบสุ่มเพิ่มเติมโดยไม่มีความเสี่ยงจากข้อผิดพลาดในเชิงระบบและแบบสุ่มเป็นสิ่งจําเป็นเพื่อยืนยันการค้นพบเหล่านี้
แปลโดย นศพ ธนกฤต เบญจธรรมนนท์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เมื่อวันที่ 27 มีนาคม 2020
