เรื่องนี้มีประเด็นอย่างไร
การจัดการอย่างรวดเร็วของระยะที่ 3 ของการคลอด (Active management of the third stage of labour: AMTSL) แสดงให้เห็นว่าสามารถลดความเสี่ยงของการเสียเลือดมากหลังคลอดได้ กลยุทธ์การจัดการนี้คือ กำหนดให้เป็นการให้ยาเพื่อเพิ่มความแรงและการหดตัวของมดลูก, การหนีบสายสะดือตั้งแต่แรกๆ และการดึงสายอย่างนุ่มนวลเพื่อช่วยในการคลอดรก แม้ว่า AMTSL จะกลายเป็นแนวปฏิบัติมาตรฐานในหลายประเทศและหลายสถาบัน แต่การดำเนินการของแต่ละองค์กรจะแตกต่างกันไป Oxytocin เป็นยาเกี่ยวกับการทำให้มดลูกหดตัวที่ส่งเสริมแรงในการหดตัวของมดลูก โดยทั่วไปจะได้รับยาทันทีหลังจากไหล่ของทารกคลอด ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของ AMTSL การทบทวนนี้พิจารณาถึงประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการให้ Oxytocin ในระยะที่ 3 ของการคลอดเพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอด เมื่อเทียบกับการไม่ให้ยา, ยาหลอก, Ergot alkaloids และให้ร่วมกับ Ergometrine เมื่อเทียบกับ Ergot alkaloids
ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ
การตกเลือดหลังคลอดเป็นหนึ่งในสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตของมารดาทั่วโลก ดังนั้นการกำหนดกลยุทธ์การป้องกันที่มีประสิทธิภาพสูงสุดจึงเป็นสิ่งสำคัญ
เราพบหลักฐานอะไร
เราค้นหาหลักฐานในเดือนมีนาคม 2019 และพบการศึกษา 6 รายการ ที่ตรงตามเกณฑ์การคัดเลือกเข้า สำหรับการทบทวนนี้ ผลลัพธ์จากสตรีอีก 1100 คน จากการศึกษาทั้ง 6 นี้ถูกรวมเข้ากับผลการศึกษาจากการทบทวนวรรณกรรมครั้งก่อนหน้า จึงมีจำนวนสตรีทั้งหมด 10,018 คน (23 การศึกษา) หมายเหตุ การทดลอง 2 รายการที่รวมไว้ก่อนหน้านี้ถูกแยกออกจากการทบทวนปัจจุบันนี้เนื่องจากข้อกังวลด้านระเบียบวิธีวิจัย
การทดลองส่วนใหญ่ที่ให้ข้อมูลในการทบทวนวรรณกรรมนี้พบว่ามีความเสี่ยงของการมีอคติสูง คุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับตั้งแต่ต่ำมากถึงปานกลาง และสำหรับผลลัพธ์ส่วนใหญ่ได้รับการประเมินว่ามีคุณภาพต่ำถึงต่ำมาก
ผลการศึกษา แสดงให้เห็นว่า เมื่อเปรียบเทียบกับการไม่ให้ยา หรือยาหลอกแล้ว พบว่า Oxytocin อาจลดความเสี่ยงต่อการสูญเสียเลือด (คุณภาพของหลักฐาน: ต่ำ) และความจำเป็นในการใช้ยาเพิ่มเติมเพื่อทำให้มดลูกหดตัว (คุณภาพของหลักฐาน: ปานกลาง) ผลของ Oxytocin เมื่อเทียบกับ Ergot alkaloids นั้นไม่แน่นอนเกี่ยวกับการสูญเสียเลือด (คุณภาพของหลักฐาน: ต่ำมาก), ความจำเป็นในการได้ยาเพิ่มเติมเพื่อทำให้มดลูกหดตัว (คุณภาพของหลักฐาน: ต่ำมาก) และความจำเป็นในการรับเลือด (คุณภาพของหลักฐาน: ต่ำมาก) แต่อาจเพิ่มความเสี่ยงในการทำให้ระยะที่ 3 ของการคลอดยาวนานขึ้นมากกว่า 30 นาที (คุณภาพของหลักฐาน: ปานกลาง) ไม่ว่าจะเป็นการเพิ่มความเสี่ยงที่จะต้องล้วงรกหรือไม่นั้นยังไม่แน่นอน (คุณภาพของหลักฐาน: ต่ำมาก) ต้องชั่งน้ำหนักความเสี่ยงที่อาจเกิดจากรกค้างนี้เทียบกับความเสี่ยงที่อาจเพิ่มขึ้นของผลข้างเคียงจาก Ergot alkaloids รวมทั้งความดันโลหิตไดแอสโตลิกที่สูงขึ้น (คุณภาพของหลักฐาน: ต่ำ), การอาเจียน (คุณภาพของหลักฐาน: ต่ำมาก) และอาการปวดหัว (คุณภาพของหลักฐาน: มาก ต่ำ) ในขณะที่การรวมกันของ Oxytocin และ Ergometrine อาจช่วยลดความเสี่ยงต่อการสูญเสียเลือดได้เล็กน้อย เมื่อเทียบกับ Ergot alkaloids (คุณภาพของหลักฐาน: ต่ำ) ความแน่นอนของข้อสรุปนี้อยู่ในระดับต่ำเนื่องจากคุณภาพของการศึกษาไม่ดี
สิ่งนี้หมายความว่าอะไร
Oxytocin อาจลดการสูญเสียเลือด และความจำเป็นในการใช้ยาเพิ่มเพื่อทำให้มดลูกหดตัว เมื่อได้รับยาในระยะที่ 3 ของการคลอด ดังนั้นจึงถือได้ว่าเป็นหนึ่งองค์ประกอบของ AMTSL รายละเอียดผลข้างเคียงน้อยกว่า Ergot alkaloids ซึ่งต้องได้รับการชั่งน้ำหนักเปรียบเทียบความเสี่ยงที่อาจเพิ่มขึ้นของระยะที่ 3 ของการคลอดที่นานกว่า 30 นาที และประโยชน์ที่ไม่ชัดเจนของ Oxytocin หรือ Ergot alkaloids เกี่ยวกับการสูญเสียเลือด
จำเป็นต้องมีการทดลองแบบ placebo-controlled, randomised, double-blinded เพื่อปรับปรุงคุณภาพของข้อมูลที่ใช้ในการเปรียบเทียบ Oxytocin กับ Ergot alkaloids การศึกษาในอนาคตควรมีจุดมุ่งหมายเพื่อรวมผลลัพธ์ที่สำคัญ เช่น การเสียชีวิตของมารดา, การช็อค, การย้ายไปยังสถานที่ต้องการการดูแลในระดับที่สูงขึ้น, ผลข้างเคียงที่รุนแรง และผลลัพธ์อื่นๆ ที่เน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง การวิเคราะห์ที่มีความซับซ้อนขึ้นและมีขนาดใหญเพียงพอเพื่อวิเคราะห์ข้อมูลที่มีอยู่ทั้งหมดจากยาที่ทำให้มดลูกหดตัวที่แตกต่างกัน (network meta-analysis) จะช่วยให้ทราบถึงการเลือกใช้ยาที่ทำให้มดลูกหดตัวในอนาคตและแนวทางการบริหาารยาและปริมาณยาที่ดีที่สุด
อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
การจัดการอย่างรวดเร็วของระยะที่ 3 ของการคลอด ช่วยลดความเสี่ยงของการสูญเสียเลือดหลังคลอด (การตกเลือดหลังคลอด (PPH)) และ หมายถึง การให้ยาป้องกันมดลูกไม่แข็งตัว, การหนีบสายสะดือตั้งแต่เนิ่นๆ และการคลอดรกแบบ controlled cord traction การเลือกใช้ยาเพื่อช่วยให้มดลูกหดตัวมีความแตกต่างกันไปทั่วโลก และอาจมีผลกระทบต่อผลลัพธ์ของมารดา นี่คือการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมที่เผยแพร่ครั้งแรกในปี 2001 และปรับปรุงในปี 2013
วัตถุประสงค์
เพื่อตรวจสอบ ประสิทธิผลของ oxytocin ในการป้องกัน PPH และผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์อื่นๆ ของมารดาในระยะที่ 3 ของการคลอด
วิธีการสืบค้น
สำหรับการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมนี้เราได้ค้นหาจาก Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register, ClinicalTrials.gov, WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (6 มีนาคม 2019) และรายการอ้างอิงของการศึกษาที่ดึงมา
เกณฑ์การคัดเลือก
การทดลองแบบ randomised trials, quasi-randomised trials หรือ cluster-randomised trials ที่ศึกษาในสตรีที่ได้คลอดทางช่องคลอดที่ได้รับ oxytocin ป้องกันการตกเลือดหลังคลอดในระหว่างระยะที่ 3 ของการคลอด ผลการรักษาเบื้องต้นคือการสูญเสียเลือดตั้งแต่ 500 มล. ขึ้นไปหลังคลอดจำเป็นต้องได้ยาเพื่อทำให้มดลูกหดตัว และการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุของมารดา
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้ทบทวนวรรณกรรม 2 คนประเมินการศึกษา เพื่อนำเข้ามาทบทวนและประเมินคุณภาพอย่างเป็นอิสระต่อกัน ข้อมูลที่ได้มาจะถูกตรวจสอบความถูกต้องด้วย เราได้ประเมินคุณภาพของหลักฐานที่ได้โดยวิธีการของ GRADE
ผลการวิจัย
การทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้ประกอบด้วยการศึกษา 24 รายการ โดยมีการศึกษา 23 รายการ ที่ให้ข้อมูลของสตรี 10,018 คน เนื่องจากมีหลายการศึกษาที่ได้รับการประเมินว่ามีความเสี่ยงของการมีอคติสูง หลักฐานจึงมีคุณภาพตั้งแต่ต่ำมากถึงปานกลาง
Oxytocin ป้องกันการตกเลืดหลังคลอด เทียบกับ ไม่มีการให้ยาเพื่อทำให้มดลูกหดตัวหรือยาหลอก (9 การศึกษา)
Prophylactic oxytocin เมื่อเทียบกับการไม่มีการให้ยาเพื่อทำให้มดลูกหดตัวหรือยาหลอก อาจลดความเสี่ยงต่อการสูญเสียเลือด 500 มล. หลังคลอด (average risk ratio (RR) 0.51, ช่วงความเชื่อมั่น (CI) 95% 0.37 ถึง 0.72; สตรี 4162 คน; 6 การศึกษา; Tau² = 0.10, I² = 75%; หลักฐานคุณภาพต่ำ) และการสูญเสียเลือด 1000 มล. หลังคลอด (RR 0.59, 95% CI 0.42 ถึง 0.83; สตรี 4123 คน; 5 การศึกษา; หลักฐานคุณภาพต่ำ) Prophylactic oxytocin อาจช่วยลดความจำเป็นในการใช้ยาเพิ่มเติมเพื่อทำให้มดลูกหดตัว (ค่าเฉลี่ย RR 0.54, 95% CI 0.36 ถึง 0.80; สตรี 3135 คน; 4 การศึกษา; Tau² = 0.07, I² = 44%; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) อาจไม่มีความเสี่ยงที่จะต้องได้รับเลือดในสตรีที่ได้รับ oxytocin เมื่อเทียบกับ การไม่ได้ยาหรือยาหลอก (RR 0.88, 95% CI 0.44 ถึง 1.78; สตรี 3081 คน; 3 การศึกษา; หลักฐานคุณภาพต่ำ) Oxytocin อาจเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นในการเพิ่มระยะเวลาของระยะที่ 3 ของการคลอดที่มากกว่า 30 นาที (RR 2.55, 95% CI 0.88 ถึง 7.44; สตรี 1947 คน; 1 การศึกษา; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) อย่างไรก็ตามช่วงความเชื่อมั่นกว้างและมีค่าครอบคลุม 1.0 ซึ่งเป็นการบอกว่าอาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างเลย
Oxytocin เทียบกับ Ergot alkaloids (15 การศึกษา)
ไม่แน่ใจว่า Oxytocin ช่วยลดโอกาสในการสูญเสียเลือด 500 มล. (RR 0.84 เฉลี่ย 95% CI 0.56 ถึง 1.25; สตรี 3082 คน; 10 การศึกษา; Tau² = 0.14, I² = 49%; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) หรือความจำเป็นในการให้ยาเพิ่มเติมเพื่อทำให้มดลูกหดตัวเมื่อเทียบกับ Ergot alkaloids (ค่าเฉลี่ย RR 0.89, 95% CI 0.43 ถึง 1.81; สตรี 2178 คน; 8 การศึกษา; Tau² = 0.76, I² = 79%; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) เนื่องจากคุณภาพของหลักฐานต่ำมาก คุณภาพของหลักฐานต่ำมากสำหรับการสูญเสียเลือด 1000 มล. (RR 1.13, 95% CI 0.63 ถึง 2.01; สตรี 1577 คน; 3 การศึกษา; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) และความจำเป็นต้องได้รับเลือด (RR เฉลี่ย 1.37, 95% CI 0.34 ถึง 5.51; สตรี 1578 คน; 7 การศึกษา; Tau² = 1.34, I² = 45%; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) ทำให้มีความไม่แน่นอนในเรื่องของประโยชน์ของ Oxytocin ที่เหนือกว่า Ergot alkaloids Oxytocin อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเพิ่มระยะเวลาของระยะที่สามของการคลอดให้นานกว่า 30 นาที (RR 4.69, 95% CI 1.63 ถึง 13.45; สตรี 450 คน; 2 การศึกษา; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) แม้ว่าจะไม่แน่ใจว่าจะส่งผลให้เกิดความเสี่ยงของการล้วงรก (ค่าเฉลี่ย RR 1.10, 95% CI 0.39 ถึง 3.10; สตรี 3127 คน; 8 การศึกษา; Tau² = 1.07, I² = 76%; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) Oxytocin อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อความเสี่ยงของความดันโลหิตไดเอสโตลิค (diastolic blood pressure) ที่สูงกว่า 100 mm Hg (RR 0.28, 95% CI 0.04 ถึง 2.05; สตรี 960 คน; 3 การศึกษา; Tau² = 1.23, I² = 50%; หลักฐานคุณภาพต่ำ) และอาจเกี่ยวข้องกับการลดลงของการอาเจียน (RR 0.09, 95% CI 0.05 ถึง 0.14; สตรี 1991 คน; 7 การศึกษา; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) แม้ว่าผลกระทบของ Oxytocin ต่ออาการปวดหัวจะไม่แน่นอน (ค่าเฉลี่ย RR 0.19, 95% CI 0.03 ถึง 1.02; สตรี 1543 คน; 5 การศึกษา; Tau² = 2.54, I² = 72%; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก)
Oxytocin-ergometrine เทียบกับ Ergot alkaloids (4 การศึกษา)
Oxytocin-ergometrine อาจช่วยลดความเสี่ยงเล็กน้อยของการสูญเสียเลือดที่มากกว่า 500 มล. หลังคลอด เมื่อเทียบกับ Ergot alkaloids (RR 0.44, 95% CI 0.20 ถึง 0.94; สตรี 1168 คน; 3 การศึกษา; หลักฐานคุณภาพต่ำ) โดยพิจารณาจากผลลัพธ์จาก quasi-randomised trials ที่มีความเสี่ยงของการมีอคติสูง ไม่มีรายงานการเสียชีวิตของมารดาในกลุ่มการรักษาใดๆ ซึ่งมีการรายงานในการศึกษา 1 รายการ (ไม่สามารถประมาณค่า RR; 1 การศึกษา; สตรี 807 คน; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) ไม่มีการรายงานผลเรื่อง การได้ยาเพิ่มเติ่มเพื่อช่วยให้มดลูกหดตัว
ไม่พบความแตกต่างของกลุ่มย่อยระหว่างการรักษาที่ใช้ หรือที่คาดหวัง หรือการบริหารยา หรือปริมาณออกซิโทซินที่แตกต่างกันสำหรับการเปรียบเทียบ
ข้อสรุปของผู้วิจัย
Oxytocin เมื่อเทียบกับ การไม่ได้ให้ยาเพื่อทำให้มดลูกหดตัวอาจลดการสูญเสียเลือดและความจำเป็นในการได้ยาเพิ่มเติมเพื่อทำให้มดลูกหดตัว ผลของ Oxytocin เมื่อเทียบกับ Ergot alkaloids นั้นไม่แน่นอนเกี่ยวกับการสูญเสียเลือด ความจำเป็นในการได้ยาเพิ่มเติมเพื่อทำให้มดลูกหดตัว และการได้รับเลือด Oxytocin อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเพิ่มระยะเวลาของการคลอดระยะที่ 3 เมื่อเทียบกับ Ergot alkaloids แม้ว่าสิ่งนี้จะส่งผลให้เกิดความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นในการต้องล้วงรก ความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นนี้ต้องได้รับการชั่งน้ำหนักเทียบกับความเสี่ยงที่อาจเพิ่มขึ้นของผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้องกับ Ergot alkaloids Oxytocin-ergometrine อาจลดการสูญเสียเลือด เมื่อเทียบกับ Ergot alkaloids อย่างไรก็ตามความเชื่อมั่นของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำ จำเป็นต้องมีการทดลองที่มีคุณภาพสูงมากขึ้น เพื่อประเมินปริมาณและการบริหารยา Oxytocin ที่เหมาะสม โดยรวมผลลัพธ์ที่สำคัญ เช่น การเสียชีวิตของมารดา, ภาวะการช็อค และการย้ายไปยังหน่วยการดูแลในระดับที่สูงขึ้น การวิเคราะห์ network meta-analysis เกี่ยวกับยาที่ทำให้มดลูกหดตัวที่ให้เพื่อป้องกัน PPH เพื่อจัดการปัญหาเกี่ยวกับการให้ยาที่เหมาะสมและการบริหารยา และยาที่ทำให้มดลูกหดตัวชนิดอื่นๆ
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว วันที่ 5 พฤษภาคม 2021
