คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เราได้ตรวจสอบหลักฐานผลของวัคซีนป้องกันเชื้อ Streptococcus pneumoniae (นิวโมคอคคัสเป็นแบคทีเรียชนิดหนึ่ง) เพื่อป้องกันการติดเชื้อในหูชั้นกลางเฉียบพลันในเด็ก
ความเป็นมา
ก่อนที่จะดำเนินการฉีดวัคซีนทั่วประเทศเพื่อป้องกัน S pneumoniae ด้วยวัคซีนนิวโมคอคคัสคอนจูเกต (PCVs) นั้น เชื้อนิวโมคอคคัสเป็นสาเหตุของการติดเชื้อที่หูชั้นกลางเฉียบพลันในเด็กบ่อยที่สุด การฉีดวัคซีนป้องกันเชื้อแบคทีเรียด้วยวัคซีน PCVs นี้อาจทำให้เกิดการติดเชื้อในหูชั้นกลางเฉียบพลันในเด็กน้อยลง อย่างไรก็ตาม การตรวจติดตามผลของ PCV ต่อการติดเชื้อในหูชั้นกลางเฉียบพลันอย่างต่อเนื่องนั้นได้รับการรับรองเนื่องจากการศึกษาเมื่อเร็ว ๆ นี้รายงานการเปลี่ยนแปลงของแบคทีเรียที่ทำให้เกิดการติดเชื้อในหูชั้นกลางเฉียบพลันต่อเชื้อนิวโมคอคคัสที่ไม่รวมอยู่ในวัคซีนและแบคทีเรียอื่น ๆ
ลักษณะของการศึกษา
หลักฐานเป็นปัจจุบันจนถึง 11 มิถุนายน ค.ศ. 2020 เราได้รวมการศึกษาเชิงทดลอง 11 การศึกษา ที่ทดลองวัคซีน PCVs เทียบกับวัคซีนควบคุม (วัคซีน meningococcus type C conjugate 3 การศึกษา และวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเอหรือบี 8 การศึกษา) ในเด็กทั้งหมด 60,733 คน วัคซีน PCVs ที่ใช้ในการศึกษามีทั้งเชื้อนิวโมคอคคัส 7 ถึง 11 สายพันธุ์ แต่ไม่มีการศึกษาใดที่ใช้วัคซีน PCVs รุ่นใหม่ที่มีเชื้อนิวโมคอคคัส 13 สายพันธุ์ การศึกษาส่วนใหญ่ได้รับทุนจากบริษัทยา โดยรวมแล้ว มีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำ ใน 7 การศึกษา (เด็ก 59,415 คน) ได้รับวัคซีน PCVsในช่วงแรกของวัยทารก ในขณะที่การศึกษาจำนวน 4 การศึกษา ทำการศึกษาในเด็กจำนวน 1318 คน ที่ได้รับวัคซีนที่อายุตั้งแต่หนึ่งปีและมีสุขภาพแข็งแรง หรือ อาจเป็นโรคทางเดินหายใจมาก่อนก็ได้
ผลลัพธ์ที่สำคัญ
เมื่อทารกแรกเกิดได้รับวัคซีนที่ขึ้นทะเบียนแล้วซึ่งมีเชื้อนิวโมคอคคัส 7 สายพันธุ์ (CRM197-PCV7) ในทารกที่มีความเสี่ยงสูง ความเสี่ยงของการติดเชื้อในหูชั้นกลางเฉียบพลันจะเพิ่มขึ้น 5% แต่ลดลง 6% ในทารกที่มีความเสี่ยงต่ำ เมื่อฉีดวัคซีนที่ขึ้นทะเบียนแล้วซึ่งมีเชื้อนิวโมคอคคัส 10 ชนิดร่วมกับโปรตีนตัวพาจากแบคทีเรีย Haemophilus influenzae (PHiD-CV10) ความเสี่ยงในการติดเชื้อในหูชั้นกลางเฉียบพลันลดลง 6% ถึง 15% อย่างไรก็ตามผลลัพธ์นี้ยังไม่มีนัยสำคัญ
การให้ PCV7 หลังช่วงแรกเกิด (เด็กอายุ 1 ปีขึ้นไป) และในเด็กโตที่มีประวัติเจ็บป่วยทางระบบทางเดินหายใจหรือการติดเชื้อในหูชั้นกลางเฉียบพลันบ่อยๆ จะไม่สัมพันธ์กับการลดการติดเชื้อในหูชั้นกลางเฉียบพลัน
ปฏิกิริยาเฉพาะที่ชนิดไม่รุนแรง (บวมแดง) ไข้ต่ำและปวด/กดเจ็บ พบได้บ่อยและเกิดขึ้นบ่อยในเด็กที่ได้รับ PCV มากกว่ากลุ่มที่ได้รับวัคซีนควบคุม ปฏิกิริยาเฉพาะที่ชนิดรุนแรงมากขึ้น (รอยแดงและบวม > 2.5 ซม.) และไข้ (> 39 ° C) เกิดขึ้นไม่บ่อยและไม่แตกต่างกันระหว่างกลุ่มวัคซีน เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงที่พิจารณาว่าเกี่ยวข้องกับการฉีดวัคซีนนั้นพบได้น้อยมากและไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างกลุ่มวัคซีน
ความน่าเชื่อถือของหลักฐาน
เราประเมินความน่าเชื่อถือของหลักฐานของ CRM197-PCV7 ในทารกแรกเกิดว่าอยู่ในระดับปานกลาง (การศึกษาในอนาคตอาจจะมีผลกระทบต่อการประเมินความน่าเชื่อถือของเราและอาจเปลี่ยนการประมาณของผลลัพธ์) เราประเมินความน่าเชื่อถือหลักฐานที่มีอยู่ของ PHiD-CV10 ว่าอยู่ในระดับต่ำ (การศึกษาในอนาคตอาจจะมีผลกระทบอย่างมากต่อการประเมินความน่าเชื่อถือของเราและอาจเปลี่ยนการประมาณของผลลัพธ์) เราประเมินความน่าเชื่อถือหลักฐานที่มีอยู่ของ PCV7 ในเด็กโตที่มีหรือไม่มีประวัติของโรคทางเดินหายใจ ว่าอยู่ในระดับปานกลาง (การศึกษาต่อไปอาจจะมีผลกระทบต่อการประเมินความน่าเชื่อถือของเราและอาจเปลี่ยนการประมาณของผลลัพธ์)
อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
ก่อนที่จะมีการนำวัคซีนนิวโมคอคคัสคอนจูเกต (PCVs: pneumococcal conjugate vaccines) มาใช้ Streptococcus pneumoniae เป็นเชื้อที่พบบ่อยที่แยกได้จากของเหลวในหูชั้นกลางของเด็กที่เป็นโรคหูน้ำหนวกเฉียบพลัน (AOM: acute otitis media) การลดจำนวนแบคทีเรียที่เจริญเติบโตอยู่ในโพรงจมูกและคอด้วย PCVs อาจทำให้ AOM ลดลง ผลของ PCVs ควรได้รับการตรวจสอบอย่างต่อเนื่อง เพราะการศึกษาในช่วงหลังจากการใช้ PCV มีรายงานการเปลี่ยนแปลงของเชื้อที่เป็นสาเหตุไปสู่สายพันธุ์ที่ไม่มีในวัคซีนหรือเป็นแบคทีเรียอื่น ๆ การทบทวนวรรณกรรมนี้ เผยแพร่ครั้งแรกในปี ค.ศ. 2002 และปรับปรุงในปี ค.ศ. 2004, 2009, 2014, และ 2019
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินผลของ PCVs ในการป้องกัน AOM ในเด็กจนถึงอายุ 12 ปี
วิธีการสืบค้น
เราสืบค้นหลักฐานจากฐานช้อมูล CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, LILACS, Web of Science, และฐานข้อมูลที่เป็นการลงทะเบียนการทดลองทางคลินิกจำนวน 2 ฐาน (ClinicalTrials.gov and WHO ICTRP) จนถึง 11 มิถุนายน 2020
เกณฑ์การคัดเลือก
การศึกษาเชิงทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมของ PCV เทียบกับยาหลอกหรือวัคซีนควบคุม
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
เราใช้กระบวนการระเบียบวิธีมาตรฐานที่ Cochrane คาดไว้ ผลลัพธ์หลัก คือ ความถี่ของการเกิด AOM จากทุกสาเหตุและผลข้างเคียง ผลลัพธ์รอง ได้แก่ ความถี่ของ AOM จากเชื้อนิวโมคอคคัสและความถี่ของ AOM ที่เกิดซ้ำ (หมายถึงเกิด AOM 3 ครั้งขึ้นไปใน 6 เดือนหรือ 4 ครั้งขึ้นไปในหนึ่งปี) เราใช้ GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน
ผลการวิจัย
เราได้รวมสิ่งตีพิมพ์ 15 รายงาน ของการศึกษาเชิงทดลอง 11 การศึกษา (เด็ก 60,733 คน, มีจำนวนตั้งแต่ 74 - 37,868 คนต่อการศึกษา) ที่ทดลองวัคซีน PCVs 7-11 สายพันธุ์ เทียบกับวัคซีนควบคุม (วัคซีน meningococcus type C 3 การศึกษา, และวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบ A หรือ B 8 การศึกษา) สำหรับการทบทวนวรรณกรรมที่ปรับปรุงปี 2020 นี้ เราได้เพิ่มหนึ่งการศึกษาเชิงทดลองเพิ่มเติมจากการทบทวนวรรณกรรมก่อนหน้านี้ เราไม่พบการศึกษาเชิงทดลองที่เกี่ยวข้องในเรื่องนี้ของวัคซีน PCV 13 สายพันธุ์ ที่ใหม่กว่า การศึกษาเชิงทดลองส่วนใหญ่ได้รับทุนจากบริษัทยา โดยรวมแล้ว มีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำ ในการศึกษาเชิงทดลอง 7 การศึกษา (เด็ก 59,415 คน) ได้รับวัคซีน PCVsในช่วงแรกของวัยทารก ในขณะที่การศึกษาเชิงทดลอง 4 การศึกษา (เด็ก 1,318 คน) ได้รับวัคซีนที่อายุตั้งแต่หนึ่งปีที่มีสุขภาพแข็งแรง หรือ เป็นโรคทางเดินหายใจมาก่อนก็ได้ มีความแตกต่างกันทางคลินิกอย่างมากในแต่ละการศึกษา ดังนั้นเราจึงรายงานผลการศึกษาของแต่ละการศึกษาแยกกัน
PCV ในวัยทารกตอนต้น
PCV7
วัคซีนที่ขึ้นทะเบียนแล้ว ชนิด PCV 7 สายพันธุ์ที่มี CRM197 เป็นโปรตีนตัวพา (CRM197-PCV7) มีความสัมพันธ์เท่ากับ 6% (95% confidence interval (CI) −4% ถึง 16%; 1 การศึกษา; เด็ก 1662 คน) และมีค่าการลดความเสี่ยงสัมพัทธ์ (relative risk reduction: RRR) ในทารกที่มีความเสี่ยงต่ำ 6% (95% CI 4% ถึง 9%; ใน 1 การศึกษา; เด็ก 37,868 คน) (หลักฐานความน่าเชื่อถือปานกลาง) แต่ไม่มีความสัมพันธ์ต่อการลด AOM ทุกสาเหตุในทารกที่มีความเสี่ยงสูง (RRR - 5%, 95% CI - 25% ถึง 12%) PCV7 ที่มีโปรตีนเยื่อหุ้มชั้นนอกของ Neisseria meningitidis serogroup B เป็นโปรตีนตัวพา (OMPC-PCV7) ไม่มีความเกี่ยวข้องกับการลด AOM ทุกสาเหตุ (RRR - 1%, 95% CI - 12% ถึง 10%; 1 การศึกษา; เด็ก 1666 คน; หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำ)
CRM197-PCV7 และ OMPC-PCV7 สัมพันธ์กับการลดลงใน AOM จากเชื้อ pneumococcal โดยมีค่า RRR 20% (95% CI 7% ถึง 31%) และ 25% (95% CI 11% ถึง 37%) ตามลำดับ (2 การศึกษา; เด็ก 3328 คน; หลักฐานความน่าเชื่อถือสูง) และ CRM197-PCV7 มีค่า RRR 9% (95% CI - 12% ถึง 27%) และ 10% (95% CI 7% ถึง 13%) ในผลลัพธ์การเกิด AOM ซ้ำ (2 การศึกษา; เด็ก 39,530 คน; หลักฐานความน่าเชื่อถือปานกลาง)
PHiD-CV10/11
ผลของวัคซีนที่ขึ้นทะเบียนแล้ว ชนิด PCV 10 สายพันธุ์ ที่ควบกับโปรตีน D ซึ่งเป็นไลโปโปรตีนที่ผิวของ Haemophilus influenzae (PHiD-CV10) มีต่อ AOM จากทุกสาเหตุในทารกที่มีสุขภาพดีมี RRR แตกต่างกันตั้งแต่ 6% (95% CI - 6% ถึง 17%; 1 การทดลอง; เด็ก 5095 คน) ถึง 15% (95% CI - 1% ถึง 28%; 1 การศึกษา; เด็ก 7359 คน) (หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำ) PHiD-CV11 สัมพันธ์กับ AOM จากทุกสาเหตุโดยมีค่า RRR 34% (95% CI 21% ถึง 44%) (1 การทดลอง; เด็ก 4968 คน; หลักฐานความน่าเชื่อถือปานกลาง)
PHiD-CV10 and PHiD-CV11 สัมพันธ์กับการลดลงของ pneumococcal AOM โดย RRR 53% (95% CI 16% to 74%) และ 52% (95% CI 37% to 63%) ตามลำดับ (2 การศึกษา; เด็ก 12,327 คน; หลักฐานความน่าเชื่อถือสูง) และ PHiD-CV11 ที่มี RRR ใน AOM ที่เกิดซ้ำ 56% (95% CI - 2% to 80% (1 การศึกษา; เด็ก 4968 คน; หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำ)
การให้ PCV ในวัยหลังทารก
PCV7
เราไม่พบหลักฐานว่ามีประโยชน์ต่อ AOM จากทุกสาเหต การให้ CRM197-PCV7 ในเด็กอายุ 1 ถึง 7 ปีที่มีประวัติเจ็บป่วยทางเดินหายใจหรือเกิด AOM บ่อย (2 การศึกษา; เด็ก 457 คน; หลักฐานมีความแน่นอนปานกลาง) และ CRM197-PCV7 ร่วมกับวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ ในเด็กอายุ 18 ถึง 72 เดือน ที่มีประวัติการติดเชื้อทางเดินหายใจ (1 การศึกษา; เด็ก 597 คน; หลักฐานความน่าเชื่อถือปานกลาง)
CRM197-PCV9
ในการศึกษาเชิงทดลอง 1 การศึกษา เด็กที่มีสุขภาพดีในสถานรับเลี้ยงเด็กจำนวน 264 คน อายุ 1 ถึง 3 ปี CRM197-PCV9 สัมพันธ์กับการลดของโรคหูน้ำหนวกที่รายงานโดยผู้ปกครอง RRR 17% (95% CI -2% ถึง 33%) (หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำมาก)
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
การศึกษาเชิงทดลอง 9 การศึกษา ได้รายงานผลข้างเคียง (เด็ก 77,389 คน; หลักฐานความน่าเชื่อถือสูง) การเกิดปฏิกิริยาเฉพาะจุดแบบไม่รุนแรง และ ไข้พบได้บ่อยในทั้งสองกลุ่มและเกิดขึ้นบ่อยใน PCV มากกว่ากลุ่มวัคซีนควบคุม: ผื่นแดง (< 2.5 ซม.): 5% ถึง 20% เทียบกับ 0% ถึง 16%; บวม (< 2.5 ซม.): 5% ถึง 12% เทียบกับ 0% ถึง 8%; และไข้ (< 39 ° C): 15% ถึง 44% เทียบกับ 8% ถึง 25% ส่วนรอยแดงที่รุนแรงมากขึ้น (> 2.5 ซม.) อาการบวม (> 2.5 ซม.) และไข้ (> 39 ° C) เกิดขึ้นน้อยกว่า (0% ถึง 0.9%, 0.1% ถึง 1.3% และ 0.4% ถึง 2.5% ตามลำดับ) ในเด็กที่ได้รับ PCV และมีความแตกต่างกันอย่างไม่มีนัยสำคัญระหว่าง PCV และกลุ่มวัคซีนควบคุม มีการรายงานการเกิดอาการปวดหรือกดเจ็บหรือทั้งสองอย่างใน PCV บ่อยกว่าในกลุ่มวัคซีนควบคุม: 3% ถึง 38% เทียบกับ 0% ถึง 8% เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง ที่พิจารณาว่าเกี่ยวข้องกับการฉีดวัคซีนพบได้ยากและไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญระหว่างกลุ่มต่างๆ และไม่มีรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงถึงชีวิตที่พิจารณาว่าเกี่ยวข้องกับการฉีดวัคซีน
ข้อสรุปของผู้วิจัย
การให้วัคซีน CRM197-PCV7 และ PHiD-CV10 ในเด็กแรกเกิดนั้นมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงสัมพัทธ์ที่ลดลงอย่างมากของ AOM จากเชื้อนิวโมคอคคัส อย่างไรก็ตามผลของวัคซีนเหล่านี้ต่อ AOM จากทุกสาเหตุนั้นมีความไม่แน่นอนสูง เนื่องจากหลักฐานมีความน่าเชื่อถือในระดับต่ำถึงปานกลาง เราไม่พบหลักฐานที่บ่งชี้ถึงประโยชน์ต่อการเกิด AOM จากการให้ PCVs ในทารกที่มีความเสี่ยงสูง รวมถึงเด็กหลังวัยทารกและเด็กโตที่มีประวัติเจ็บป่วยทางเดินหายใจ เมื่อเทียบกับวัคซีนควบคุม PCVs มีความสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของปฏิกิริยาเฉพาะที่ชนิดไม่รุนแรง (บวม แดง) ไข้ต่ำ และอาการปวด หรือกดเจ็บ ไม่มีหลักฐานว่ามีความแตกต่างของปฏิกิริยาเฉพาะที่ชนิดรุนแรง ไข้ หรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงถึงชีวิตที่พิจารณาว่าเกี่ยวข้องกับการฉีดวัคซีน
แปลโดย นายแพทย์โยธี ทองเป็นใหญ่ หน่วยโรคภูมิแพ้และภูมิคุ้มกัน ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา Dr.Yothi Tongpenyai; Feb 28, 2021
