คำถามของการทบทวนวรรณกรรม: การทบทวนวรรณกรรม Cochrane นี้ประเมินการใช้้ของเหลวและสารทางเภสัชวิทยาที่มีวัตถุประสงค์เพื่อป้องกันการเกิดพังผืดหลังการผ่าตัดทางนรีเวช (เรากำหนดเจลเป็นตัวแทนของของเหลว)
ความเป็นมา พังผืดเป็นชนิดหนึ่งของแผลเป็น ซึ่งอาจทำให้พื้นผิวสองส่วนที่แยกจากกันภายในร่างกายติดกัน พังผืดมักเกิดขึ้นภายในอุ้งเชิงกรานหลังการผ่าตัด การติดเชื้อหรือเนื่องจากเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ พังผืดที่เกิดจากการผ่าตัดทางนรีเวชอาจทำให้เกิดความเจ็บปวดและลดภาวะเจริญพันธุ์ สตรีที่มีพังผืดมักต้องการการผ่าตัดเพิ่มเติม กลยุทธ์ในการป้องกันพังผืด ได้แก่ การใช้ของเหลวและสารเจลซึ่งมีจุดมุ่งหมายเพื่อป้องกันไม่ให้เนื้อเยื่อสัมผัสกัน หรือยาที่มีจุดมุ่งหมายเพื่อเปลี่ยนลักษณะของกระบวนการทำให้หาย เพื่อทำให้การยึดเกาะมีโอกาสน้อยที่จะก่อตัวขึ้น
ลักษณะของการศึกษา เรารวมรวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบได้ 32 เรื่อง (สตรี 3492 คน) เรารวบรวมผลการทดลองทั้งหมด 23 เรื่อง (สตรี 2796 คน) เราไม่สามารถรวบรวมผลลัพธ์จากการทดลองอีก 9 เรื่องที่เหลือได้ เนื่องจากนักวิจัยทำการวัดการเกิดพังผืดด้วยวิธีที่ไม่อนุญาตให้เรารวมสิ่งที่ค้นพบกับข้อมูลอื่น ๆ หรือไม่ได้มีการรายงานข้อมูลทางสถิติที่สำคัญ เราค้นหาหลักฐานทั้งหมดจนถึงเดือนสิงหาคม 2019
ผลการศึกษาที่สำคัญ
ของเหลวและเจลดูเหมือนจะมีประสิทธิผลในการลดการเกิดพังผืด แต่จำเป็นต้องมีข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อตรวจสอบว่ามีผลต่ออาการปวดท้องน้อยหรืออัตราการเกิดมีชีวิตของทารกหรือไม่ ควรทำการศึกษาขนาดใหญ่และมีคุณภาพสูงซึ่งผู้วิจัยใช้วิธีวัดการเกิดพังผืดที่ได้มาตรฐานซึ่งพัฒนาโดย American Fertility Society (modified AFS score)
สำหรับผลลัพธ์เรื่องความเจ็บปวด: การศึกษาชิ้นหนึ่งรายงานผลที่ไม่แน่นอนของผลของสารให้ของเหลว (4% ไอโคเดกซ์ทริน ซึ่งเป็นโพลิเมอร์ของกลูโคส) ต่ออาการปวดท้องน้อย ไม่มีการศึกษาใดรายงานผลอาการปวดท้องน้อยร่วมกับวิธีการอื่น ๆ
สำหรับผลลัพธ์ของภาวะเจริญพันธุ์: ผลการศึกษาโดยรวมของการศึกษา 2 เรื่อง (เดกซ์แทรน, โพลิเมอร์กลูโคสอื่น) พบว่ามีผลกระทบที่ไม่แน่นอนต่ออัตราการเกิดมีชีพของทารก ข้อมูลนี้ชี้ให้เห็นว่าในสตรีที่ไม่ได้รับการรักษามีโอกาสคลอด 13% และ 4% ถึง 19% จะคลอด หากได้รับการรักษาด้วยการให้ของเหลว ผลการศึกษาที่รวมกันของ 2 เรื่อง ที่ศึกษาสเตียรอยด์พบว่ามีผลกระทบที่ไม่แน่นอนต่ออัตราการเกิดมีชีพ ข้อมูลนี้ชี้ให้เห็นว่าในสตรีที่ไม่ได้รับการรักษามีโอกาสคลอด 13% และ 4% ถึง 19% จะคลอดหากได้รับการรักษาด้วยการให้สเตียรอยด์ ไม่มีการศึกษาใดรายงานอัตราการเกิดรอดจากวิธีการอื่น ๆ
เราไม่แน่ใจว่าสารเหลวตัวแทนเจลหรือสเตียรอยด์มีผลต่ออัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิกหรือไม่เมื่อเทียบกับการไม่ได้รับการรักษา ไม่มีการศึกษาใดเปรียบเทียบผลของสารเหลวกับสารเจลที่รายงานอัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิก
สำหรับผลลัพธ์ของการเกิดพังผืดที่ SLL: การศึกษา 4 เรื่อง พบว่าสารของเหลวช่วยลดอุบัติการณ์ของการเกิดพังผืดในการส่องกล้องเพื่อดูพังผืด (second-look laparoscopy:SLL) เมื่อเทียบกับการไม่ได้รับการรักษา (หลักฐานคุณภาพสูง) สิ่งนี้ชี้ให้เห็นว่าในสตรีมีโอกาส 84% ที่จะมีการเกิดพังผืดที่ SLL โดยไม่มีการรักษา การใช้สารเหลวจะส่งผลให้เกิดพังผืดได้ 54% ถึง 75% การศึกษา 5 เรื่อง พบว่าสารเจลช่วยลดอุบัติการณ์ของการเกิดพังผืด SLL เมื่อเทียบกับการไม่ได้รับการรักษา (หลักฐานคุณภาพสูง) สิ่งนี้ชี้ให้เห็นว่าในสตรี มีโอกาสร้อยละ 84 ที่จะมีการเกิดพังผืดที่ SLL โดยไม่มีการรักษา การใช้สารเหลวจะส่งผลให้เกิดพังผืดได้ 39% ถึง 75% การศึกษา 3 เรื่อง พบว่าสารเจลอาจลดอุบัติการณ์ของการเกิดพังผืดเมื่อทำ SLL เมื่อเทียบกับของเหลว (หลักฐานคุณภาพปานกลาง) สิ่งนี้ชี้ให้เห็นว่าในสตรีมีโอกาส 46% ที่จะเกิดพังผืดที่การทำ SLL หลังจากการใช้ของเหลว การใช้สารเจลจะส่งผลให้เกิดพังผืดได้ 21% ถึง 41%
การศึกษา 8 เรื่อง ตรวจสอบผลของสารเจลหรือสารเหลวต่อคะแนนเฉลี่ยของการเกิดพังผืด เราไม่แน่ใจว่าได้ผลหรือไม่เมื่อเทียบกับการไม่รักษาหรือเปรียบเทียบกันเอง
ไม่มีการศึกษาใดรายงานผลของสเตียรอยด์ต่ออุบัติการณ์การเกิดพังผืดหรือคะแนนการเกิดพังผืดเฉลี่ยที่การทำ SLL
สำหรับผลลัพธ์ของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์: ไม่มีการศึกษาใดรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกิดจากวิธีการที่กำลังตรวจสอบ
คุณภาพของหลักฐาน: คุณภาพของงานวิจัยอยู่ในระดับต่ำมากถึงสูง สาเหตุหลักในการลดระดับหลักฐานคือความไม่แม่นยำ (ขนาดตัวอย่างเล็กและช่วงความเชื่อมั่นที่กว้างซึ่งข้ามเส้นที่หมายความว่าไม่มีผลกระทบ) และวิธีการรายงานที่ไม่ดี
อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
พังผืดเป็นแถบไฟบรินซึ่งเป็นผลมาจากการผ่าตัดทางนรีเวชที่พบได้บ่อย มีสาเหตุมาจากการอักเสบในอุ้งเชิงกรานและเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ พังผืดมีความสัมพันธ์กับโรคร่วม ได้แก่ อาการปวดท้องน้อย ภาวะมีบุตรยาก และการอุดตันของลำไส้เล็ก พังผืดยังเพิ่มโอกาสในการผ่าตัดเพิ่มเติมทำให้เกิดความทุกข์และค่าใช้จ่ายที่ไม่จำเป็น กลยุทธ์ในการป้องกันพังผืด ได้แก่ การใช้ของเหลว(เรียกว่า hydroflotation) และสารเจลซึ่งมีจุดมุ่งหมายเพื่อป้องกันไม่ให้เนื้อเยื่อสัมผัสกัน หรือยาที่มีจุดมุ่งหมายเพื่อเปลี่ยนลักษณะของกระบวนการหายของแผลเพื่อทำให้โอกาสการเกิดพังผืดน้อยลง
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัยของสารน้ำและสารทางเภสัชวิทยาต่ออัตราความเจ็บปวด การเกิดมีชีพ และการป้องกันการเกิดพังผืดในสตรีที่ได้รับการผ่าตัดทางนรีเวช
วิธีการสืบค้น
ผู้วิจัยได้สืบค้นข้อมูลใน Cochrane Gynaecology and Fertility Group specialised register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO และ Epistemonikos ถึงวันที่ 22 สิงหาคม 2019 เราได้ทบทวนเอกสารอ้างอิงของการวิจัยที่พบและได้ติดต่อผู้เชี่ยวชาญในด้านนี้
เกณฑ์การคัดเลือก
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบเพื่อตรวจสอบการใช้ของเหลว (รวมถึงเจล) และสารทางเภสัชวิทยาเพื่อป้องกันการเกิดพังผืดหลังการผ่าตัดทางนรีเวช
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
เราใช้วิธีมาตรฐานตามคำแนะนำของ Cochrane เราได้ประเมินคุณภาพของหลักฐานที่ได้โดยวิธีการ GRADE ผลลัพธ์ที่สนใจคืออาการปวดท้องน้อย อัตราการเกิดมีชีพ อุบัติการณ์ของ ค่าเฉลี่ย และการเปลี่ยนแปลงของคะแนนการเกิดพังผืดที่การส่องกล้องตรวจครั้งที่สอง (SLL); การตั้งครรภ์ทางคลินิก การแท้งบุตร และอัตราการตั้งครรภ์นอกมดลูก คุณภาพชีวิตที่การทำ SLL; และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
ผลการวิจัย
เรารวมการทดลองได้ 32 เรื่อง (สตรี 3492 คน) และคัดออก 11 เรื่อง
เราไม่สามารถรวมข้อมูลจากการศึกษา 9 เรื่อง ในการวิเคราะห์ทางสถิติได้ แต่ผลการศึกษาเหล่านี้เป็นไปอย่างกว้าง ๆ เพื่อให้สอดคล้องกับผลการวิเคราะห์เมตต้า
สารที่มีฤทธิ์ Hydroflotation เทียบกับ สารที่ไม่มีฤทธิ์ Hydroflotation (10 RCTs)
เราไม่แน่ใจว่าสารที่มีฤทธิ์ Hydroflotation ผลต่ออาการปวดท้องน้อยหรือไม่ (odds ratio (OR) 1.05, ช่วงความเชื่อมั่น 95% 0.52 ถึง 2.09; การศึกษา 1 เรื่อง สตรี 226 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก)
ยังไม่ชัดเจนว่าสารที่มีฤทธิ์ Hydroflotation มีผลต่ออัตราการเกิดมีชีพหรือไม่ (OR 0.67, 95% CI 0.29 ถึง 1.58; การศึกษา 2 เรื่อง สตรี 208 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ) เทียบกับการไม่ได้รับการรักษา
สาร hydroflotation ช่วยลดอุบัติการณ์ของการเกิดพังผืดเมื่อดูด้วย SLL เมื่อเทียบกับการไม่ได้รับการรักษา (OR 0.34, 95% CI 0.22 ถึง 0.55, การศึกษา 4 เรื่อง สตรี 566 คน; หลักฐานคุณภาพสูง) หลักฐานนี้ชี้ให้เห็นว่า ในสตรีที่มีโอกาส 84% ที่จะมีการเกิดพังผืดที่ SLL โดยไม่มีการรักษา การใช้สารที่มีฤทธิ์ Hydroflotation จะส่งผลให้เกิดพังผืดได้ 54% ถึง 75%
สาร Hydroflotation อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในคะแนนการเกิดพังผืดที่ SLL (standardised mean difference (SMD) -0.06, 95% CI -0.20 ถึง 0.09; การศึกษา 4 เรื่อง สตรี 722 คน; หลักฐานคุณภาพปานกลาง)
ยังไม่ชัดเจนว่าสารที่มีฤทธิ์ Hydroflotation มีผลต่ออัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิกหรือไม่ (OR 0.64, 95% CI 0.36 ถึง 1.14; การศึกษา 3 เรื่อง สตรี 310 คน; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) เทียบกับการไม่ได้รับการรักษา สิ่งนี้ชี้ให้เห็นว่าในสตรีที่มีโอกาสตั้งครรภ์ทางคลินิก 26% โดยไม่มีการรักษา การใช้สารที่มีฤทธิ์ Hydroflotation จะส่งผลให้อัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิกอยู่ที่ 11% ถึง 28%
ไม่มีการศึกษาใดรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ที่เกิดจากการรักษา
เจลเทียบกับไม่มีการรักษา (12 RCTs)
ไม่มีการศึกษาใดรายงานอาการปวดท้องน้อยหรืออัตราการเกิดมีชีพ (SMD -0.24, 95% CI -0.55 ถึง 0.08)
สารเจลช่วยลดอุบัติการณ์ของการเกิดพังผืดที่ SLL เมื่อเทียบกับการไม่ได้รับการรักษา (OR 0.26, 95% CI 0.12 ถึง 0.57; การศึกษา 5 เรื่อง สตรี 147 คน; หลักฐานคุณภาพสูง) สิ่งนี้ชี้ให้เห็นว่าในสตรีที่มีโอกาส 84% ที่จะมีการเกิดพังผืดที่ SLL โดยไม่มีการรักษา การใช้สารเจลจะส่งผลให้เกิดพังผืดได้ 39% ถึง 75%
ยังไม่ชัดเจนว่าสารเจลมีผลต่อคะแนนเฉลี่ยของการเกิดพังผืดที่ SLL (SMD -0.24, 95% CI -0.55 ถึง 0.08; การศึกษา 4 เรื่อง สตรี 159 คน; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) หรืออัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิก (OR 0.20, 95% CI 0.02 ถึง 2.02; การศึกษา 1 เรื่อง สตรี 30 คน;หลักฐานคุณภาพต่ำ)
ไม่มีการศึกษาใดรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ที่เกิดจากการรักษา
สารเจลเทียบกับสารที่มีฤทธิ์ Hydroflotation เมื่อใช้เป็นยาหยอด (3 RCTs)
ไม่มีการศึกษารายงานผลต่ออาการปวดท้องน้อย อัตราการเกิดมีชีพ หรืออัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิก
สารเจลอาจลดอุบัติการณ์ของการเกิดพังผืดที่ SLL เมื่อเปรียบเทียบกับสารที่มีฤทธิ์ Hydroflotation (OR 0.50, 95% CI 0.31 ถึง 0.83; การศึกษา 3 เรื่อง สตรี 538 คน; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) สิ่งนี้ชี้ให้เห็นว่าในสตรีที่มีโอกาส 46% ที่จะเกิดพังผืดที่ SLL หลังจากการใช้สารที่มีฤทธิ์ Hydroflotation การใช้สารเจลจะทำให้เกิดพังผืดได้ 21% ถึง 41%
เราไม่แน่ใจว่าสารเจลช่วยเพิ่มคะแนนฉลี่ยของการเกิดพังผืดที่ SLL ได้หรือไม่เมื่อเทียบกับสารที่มีฤทธิ์ Hydroflotation (MD -0.79, 95% CI -0.82 ถึง -0.76; การศึกษา 1 เรื่อง สตรี 77 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก)
ไม่มีการศึกษาใดรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ที่เกิดจากการรักษา
สะเตียรอยด์ (ทุกรูปแบบ) เทียบกับไม่มีสเตียรอยด์ (4 RCTs)
ไม่มีการศึกษาในการเปรียบเทียบนี้รายงานอาการปวดท้องน้อย อุบัติการณ์ของการเกิดพังผืดที่ SLL หรือคะแนนการเฉลี่ยของการเกิดพังผืดที่ SLL
ไม่ชัดเจนว่าสเตียรอยด์มีผลต่ออัตราการเกิดมีชีพเมื่อเทียบกับไม่มีสเตียรอยด์ (OR 0.65, 95% CI 0.26 ถึง 1.62; การศึกษา 2 เรื่อง สตรี 223 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ) หรืออัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิก (OR 1.01, 95% CI 0.66 ถึง 1.55 ; การศึกษา 3 เรื่อง สตรี 410 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ)
ไม่มีการศึกษาใดรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ที่เกิดจากการรักษา
ข้อสรุปของผู้วิจัย
เจลและสารที่มีฤทธิ์ Hydroflotation ดูเหมือนจะเป็นสารป้องกันการเกิดพังผืดที่มีประสิทธิผลสำหรับใช้ในระหว่างการผ่าตัดทางนรีเวช แต่เราไม่พบหลักฐานที่บ่งชี้ว่าช่วยเพิ่มผลลัพธ์การเจริญพันธุ์ หรืออาการปวดท้องน้อย และจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมในเรื่องนี้ นอกจากนี้ยังเป็นที่น่าสังเกตว่าสำหรับการเปรียบเทียบบางครั้งช่วงความเชื่อมั่นที่กว้างข้ามเส้นที่ไม่มีผลกระทบหมายความว่าไม่สามารถบอกได้ว่าจะมีอันตรายทางคลินิกอันเป็นผลมาจากการรักษาได้ การศึกษาในอนาคตควรวัดผลในลักษณะที่สม่ำเสมอโดยใช้คะแนน modified American Fertility Society ควรรายงานการค้นพบทางสถิติอย่างครบถ้วน ไม่มีการศึกษาใดรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ที่เกิดจากการรักษา
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เมื่อ 30 สิงหาคม 2020
