ที่มาและความสำคัญของปัญหา
ภาวะประจำเดือนออกมาก (Heavy menstrual bleeding; HMB) คือเลือดที่ออกเยอะตามรอบเดือน ซึ่งรบกวนคุณภาพชีวิตของสตรีทั้งทางกายภาพ อารมณ์ สังคม โดยไม่ขึ้นกับปริมาณเลือดที่ออกจริง สตรีส่วนใหญ่ที่มีภาวะ HMB นั้นไม่มีสาเหตุทางกายภาพใดๆที่เกี่ยวข้องเช่นเนื้องอก ดังนั้นการรักษาโดยไม่เกี่ยวกับการผ่าตัดเป็นทางเลือกที่น่าสนใจ โปรเจสตินที่ให้เป็นรอบคือ ยาเม็ดฮอร์โมนชนิดรับประทานเป็นเวลา 10 วัน หรือ 3 ถึง 4 สัปดาห์ต่อเดือน เพื่อรักษาภาวะประจำเดือนออกมาก (ให้เป็นรอบแบบระยะสั้นหรือระยะยาว)
ลักษณะของการศึกษา
การทบทวนวรรณกรรมนี้พบ 15 การทดลองแบบสุ่ม ในสตรีรวม 1071 ราย ซึ่งเปรียบเทียบโปรเจสตินให้เป็นรอบๆเทียบกับการรักษาด้วยยาอื่นๆสำหรับภาวะประจำเดือนออกมาก (การรักษาด้วยยารับประทานชนิดอื่น ๆ ห่วงใส่โพรงมดลูกและแหวนใส่ช่องคลอด) ผลลัพธ์หลักที่ศึกษาคือปริมาณเลือดประจำเดือนและความพึงพอใจกับการรักษา; ผลลัพธ์รองคือจำนวนวันของการมีเลือดออก, คุณภาพชีวิต, การปฏิบัติตามและยอมรับการรักษา, เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และค่าใช้จ่าย หลักฐานที่มีอยู่เป็นปัจจุบันจนถึงเดือนมกราคม 2019
ผลการศึกษาที่สำคัญ
การทบทวนวรรณกรรมนี้พบว่าการรับประทานฮอร์โมนโปรเจสติน 10 วันต่อเดือน (ระยะสัั้น) มีประสิทธิภาพน้อยในการลดการสูญเสียเลือดประจำเดือนเมื่อเทียบกับการรักษาด้วยยาอื่นๆ เราไม่แน่ใจว่าการรักษาด้วยโปรเจสตินนี้เพิ่มความพึงพอใจหรือคุณภาพชีวิตในสตรีที่มีภาวะเลือดประจำเดือนออกมาก หรือสัมพันธ์กับความแตกต่างใดๆในผลข้างเคียงของการรักษาเมื่อเทียบกับการรักษาด้วยยาอื่นๆ แม้ว่าจะมีประสิทธิภาพน้อยกว่าในการลดการสูญเสียเลือดประจำเดือน, ความพึงพอใจต่อการรักษาไม่ต่างกับการรักษาแบบอื่นๆเช่น tranexamic acid และห่วงใส่โพรงมดลูก
เราพบว่าการรับประทานยาเม็ดฮอร์โมนโปรเจสตินเป็นเวลาสามถึงสี่สัปดาห์จากวันท ี่5 ถึง 26 ของรอบประจำเดือน (ระยะยาว), ลดการสูญเสียเลือดประจำเดือนแต่การรักษานี้อาจจะมีประสิทธิภาพน้อยกว่า tranexamic acid, ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมและ ห่วงใส่โพรงมดลูก (levonogestrel IUD) ไม่มีการศึกษาในการเปรียบเทียบนี้รายงานเกี่ยวกับคุณภาพชีวิต ความพึงพอใจต่อการรักษาไม่แตกต่างกันกับกลุ่มที่ใช้แหวนใส่ช่องคลอดชนิดฮอร์โมนรวมแต่ไม่มีข้อมูลที่จะเปรียบเทียบความพึงพอใจระหว่างกลุ่มที่ใช้ การรับประทานยาเม็ดฮอร์โมนโปรเจสตินแบบระยะยาวกับ LNG-IUD หรือ tranexamic acid ไม่มีหลักฐานของความแตกต่างในการเกิดอาการปวดหัว, แต่การรับประทานยาเม็ดฮอร์โมนโปรเจสตินแบบระยะยาวสัมพันธ์กับการเกิดเลือดออกกะปริบปะปรอยที่ต่ำกว่ากลุ่มที่ใช้การรักษาอื่นๆ อย่างมีนัยสำคัญ
คุณภาพของหลักฐาน
คุณภาพของหลักฐานที่เปรียบเทียบการรับประทานยาเม็ดฮอร์โมนโปรเจสติน (ทั้งแบบระยะสั้นและยาว) กับการรักษาอื่นๆสำหรับภาวะประจำเดือนออกมาก อยู่ในระดับต่ำหรือต่ำมากซึ่งหมายความว่ามีความไม่แน่นอนมากของข้อมูลของการรีวิว ข้อจำกัดหลักคือความเสี่ยงของการเกิดอคติ (สตรีที่เข้าร่วมและนักวิจัยได้ทราบถึงการรักษาที่พวกเขาได้รับซึ่งมีแนวโน้มที่จะแทรกแซงผลการรักษา, และมีจำนวนของการถอนตัวจากการศึกษาที่สูง) และความไม่สอดคล้องกัน (ผลที่แตกต่างกันระหว่างการศึกษา)
อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
ภาวะเลือดประจำเดือนออกมาก (HMB) เป็นการสูญเสียเลือดประจำเดือนที่รับรู้โดยผู้หญิงว่ามากเกินไปซึ่งส่งผลต่อสุขภาพของสตรีวัยเจริญพันธุ์, รบกวนร่างกาย, อารมณ์, สังคมและคุณภาพของชีวิต ในขณะที่ภาวะเลือดประจำเดือนออกผิดปกติอาจเกี่ยวข้องกับพยาธิสภาพในร่างกาย, ภาวะเลือดประจำเดือนออกมากในที่นี้ (HMB) นิยามโดยเป็นเลือดที่ออกมากตามรอบประจำเดือนในกรณีที่ไม่มีโรคทางระบบหรือพยาธิสภาพทางนรีเวชอื่นๆ การรักษาแรกมักจะเป็นการใช้ยา เพื่อหลีกเลี่ยงการทำหัตถการที่ไม่จำเป็น จากความหลากหลายของการรักษาเพื่อใช้ลด HMB, ยาเม็ดฮอร์โมนโปรเจสตินชนิดรับประทานเป็นยาที่ถูกใช้มากที่สุด รีวิวนี้ประเมินประสิทธิภาพของยาเม็ดฮอร์โมนโปรเจสตินชนิดรับประทานสองประเภทที่แตกต่างกันในการลดภาวะ ovulatory HMB
นี่คือการปรับปรุงใหม่ของ Cochrane review ที่ปรับปรุงล่าสุดในปี คศ 2007, ในชื่อเดิมคือ "Effectiveness of cyclical progestagen therapy in reducing heavy menstrual bleeding" (คศ 1998)
วัตถุประสงค์
เพื่อตรวจสอบประสิทธิภาพ, ความปลอดภัยและความทนต่อการรักษาด้วยยาเม็ดฮอร์โมนโปรเจสตินชนิดรับประทานในช่วง luteal phase ของรอบเดือน (ใช้ระยะสั้น) หรือรับประทานติดกัน 21วันต่อรอบเดือน (ใช้ระยะยาว), ในการลดการสูญเสียเลือดประจำเดือนในสตรีวัยเจริญพันธุ์ที่มีภาวะ HMB
วิธีการสืบค้น
ในเดือน มกราคม คศ 2019 ผู้ทบทวนวรรณกรรมนี้ได้ค้นฐานข้อมูล Cochrane Gynaecology and Fertility Group specialized register, CENTRAL, MEDLINE, Embase CINAHL และ PsycInfo นอกจากนี้เรายังสืบค้นการศึกษาที่ลงทะเบียนไว้, การศึกษาที่ไม่ได้ตีพิมพ์ และรายชื่อเอกสารอ้างอิงจากการศึกษาที่ค้นได้ นอกจากนี้เรายังตรวจสอบรายการอ้างอิงของบทความด้วย
เกณฑ์การคัดเลือก
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) เปรียบเทียบการรักษาที่แตกต่างกันสำหรับภาวะ HMB ที่รวมการรักษาด้วยยาเม็ดฮอร์โมนโปรเจสตินชนิดรับประทาน
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้ทบทวน 2 คนได้ คัดการทดลองเข้าในการทบทวน ประเมินความเสี่ยงต่อการมีอคติของการทดลองและคัดแยกข้อมูล อย่างเป็นอิสระต่อกัน เราติดต่อผู้นิพนธ์ของการศึกษาสำหรับคำอธิบายของวิธีการวิจัยหรือสำหรับข้อมูลเพิ่มเติมหากต้องการ เราประเมินภาวะแทรกซ้อนเฉพาะที่มีการวัดแยกในการทดลองที่รวบรวมนำเข้า เราเปรียบเทียบการรักษาด้วยยาเม็ดฮอร์โมนโปรเจสตินชนิดรับประทานในสูตรที่แตกต่างกันกับยาหลอกหรือการรักษาอื่นๆ ผลลัพธ์หลักที่ศึกษาคือปริมาณเลือดประจำเดือนและความพึงพอใจกับการรักษา; ผลลัพธ์รองคือจำนวนวันของการมีเลือดออก, คุณภาพชีวิต, การปฏิบัติตามและยอมรับการรักษา, เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และค่าใช้จ่าย
ผลการวิจัย
เรารวบรวม RCTs 15 เรื่อง ในสตรีรวม 1071 คนในการทบทวนวรรณกรรมนี้ สตรีเกือบทั้งหมดทราบว่าได้รับการรักษาแบบใด ซึ่งอาจมีผลต่อการให้การตัดสินเกี่ยวกับเลือดประจำเดือนที่ออกและความพึงพอใจ คุณภาพมีความแตกต่างกันในแต่ละการศึกษา
เราไม่พบ RCTs ใดๆ ที่เปรียบเทียบโปรเจสตินกับการรักษาด้วยยาหลอก เราประเมินการรักษาด้วยยาเม็ดฮอร์โมนโปรเจสตินชนิดรับประทานและการรักษาทางการแพทย์อื่นๆแยกตามสูตรที่แตกต่างกัน (ใช้ยาระยะสั้นหรือระยะยาว)
การรักษาด้วยยาเม็ดฮอร์โมนโปรเจสตินในระยะสั้นในช่วง luteal phase ของรอบเดือน (medroxyprogesterone acetate หรือ norethisterone เป็นระยะเวลา 7 ถึง10วัน, เริ่มใช้ยาวันที่ 15 ถึง 19 ของรอบเดือน) เป็นที่ด้อยกว่าการรักษาด้วยยาอื่นๆ, ได้แก่ tranexamic acid, danazol และห่วงใส่โพรงมดลูกที่มีฮอร์โมนโปรเจสติน (Pg-IUS (ไม่มีแล้วตั้งแต่ปี 2001)) ซึ่งปล่อย 60 ไมโครกรัมของฮอร์โมนทุกวัน, ในแง่การลดการสูญเสียเลือดประจำเดือน (mean difference (MD) 37.29, 95% confidence interval (CI) 17.67 ถึง 56.91; I2 = 50%; 6 การศึกษา, สตรี 145 ราย, หลักฐานการศึกษาระดับต่ำ) อัตราความพึงพอใจและคุณภาพชีวิตไม่แตกต่างกันในทั้งสองกลุ่ม จำนวนวันที่มีเลือดออกมากกว่าในกลุ่มโปรเจสตินทีใช้ระยะ่สั้นเมื่อเทียบกับการรักษาด้วยยาอื่นๆ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (เช่นอาการของระบบทางเดินอาหารและการเพิ่มของน้ำหนักตัว) มีแนวโน้มมากกว่าในกลุ่มที่ใช้ danazol เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาด้วยยาเม็ดฮอร์โมนโปรเจสตินชนิดรับประทาน เราทราบว่า danazol ไม่ได้อยู่ในการใชโดยทั่วไปสำหรับการรักษา HMB แล้ว
การรักษาด้วยยาเม็ดฮอร์โมนโปรเจสตินแบบระยะยาว (medroxyprogesterone acetate หรือ norethisterone) โดยใช้ยาวันที่ 5 ถึง 26 ของรอบเดือน เป็นที่ด้อยกว่าการรักษาด้วยยาอื่นๆเช่นกัน, ได้แก่ tranexamic acid, ห่วงใส่โพรงมดลูกที่มีฮอร์โมนโปรเจสติน (LNG-IUS) และ ormeloxifene ,แต่ไม่แตกต่างกับห่วงใส่ช่องคลอดชนิดฮอร์โมนรวม ในแง่การลดการสูญเสียเลือดประจำเดือน (MD 16.88, 95% CI 10.93 to 22.84; I2 = 87%; 4 การศึกษา, สตรี 355 ราย, หลักฐานการศึกษาระดับต่ำมาก) ไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนของความแตกต่างระหว่างการรักษาด้วยฮอร์โมนโปรเจสตินแบบระยะยาวและการรักษาด้วยยาอื่นๆในแง่ของอาการปวดหัว (OR 1.45, 95% CI 0.40 ถึง 5.31; I2 = 0%; 2 การศึกษา, สตรี 189 ราย; หลักฐานการศึกษาระดับต่ำ) เลือดออกระหว่างการรักษาหรือเลือดออกกะปริบกะปรอยมีแนวโน้มมากขึ้นในสตรีที่ใช้ LNG-IUS (OR 0.18, 95% CI 0.06 ถึง 0.55; I2 = 0%; 3 การศึกษา, สตรี 220 ราย; หลักฐานการศึกษาระดับต่ำ) ไม่มีการทดลองรายงานจำนวนวันที่มีเลือดออกหรือคุณภาพชีวิตสำหรับการเปรียบเทียบนี้
หลักฐานที่สนับสนุนผลการวิจัยเหล่านี้ถูกจำกัดด้วยการที่มีคุณภาพต่ำหรือต่ำมาก ดังนั้นเราจึงไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลการวิจัยและมีความเป็นไปได้ที่ผลเหล่านี้อาจเปลี่ยนแปลงได้หากมีุการทดลองอื่นๆเพิ่มเติม
ข้อสรุปของผู้วิจัย
มีหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำหรือต่ำมากแสดงให้เห็นว่าการรักษาด้วยยาเม็ดฮอร์โมนโปรเจสตินแบบระยะสั้น ได้ผลต่ำกว่าการรักษาด้วยยาอื่นๆ ได้แก่ tranexamic acid, danazol และ Pg-IUS ในแง่ของการลดการสูญเสียเลือดประจำเดือน การรักษาด้วยยาเม็ดฮอร์โมนโปรเจสตินแบบระยะยาว (medroxyprogesterone acetate หรือ norethisterone) เป็นที่ด้อยกว่าการรักษาด้วยยาอื่นๆเช่นกัน, ได้แก่ tranexamic acid, ห่วงใส่โพรงมดลูกที่มีฮอร์โมนโปรเจสติน (LNG-IUS) และ ormeloxifene ,แต่ไม่แตกต่างกับห่วงใส่ช่องคลอดชนิดฮอร์โมนรวม ในแง่การลดการสูญเสียเลือดประจำเดือน
แปลโดย พญ.นันทสิริ เอี่ยมอุดมกาล ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
