ทารกที่คลอดโดยท่าก้นลงก่อน (ในท่าก้น) อาจมีปัญหาในการคลอดมากกว่าทารกที่คลอดโดยท่าศีรษะลงก่อน (ในท่าศีรษะ) เนื่องจากทารกอาจคลอดโดยท่าศีรษะล่าช้าและมีแรงกดทับที่สายสะดือขณะที่ศีรษะเคลื่อนผ่านช่องคลอด ในระหว่างการพลิกตัวจากภายนอก (ECV) ทารกที่อยู่ในท่าก้นก่อนจะถูกพลิกให้ศีรษะอยู่ในท่าคว่ำลงโดยการกดเบาๆ ที่หน้าท้องของมารดา การวิจัยแสดงให้เห็นว่า ECV หลังจาก 37 สัปดาห์จะช่วยลดจำนวนทารกที่อยู่ในท่าก้นเมื่อครบกำหนดและจำนวนการผ่าคลอด
การทบทวนวรรณกรรมนี้รวบรวมงานวิจัยแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (RCTs) จำนวน 5 ฉบับ มีผู้หญิงเข้าร่วมทั้งหมด 2187 คน งานวิจัยเหล่านี้มีความเสี่ยงของการเกิดอคติในระดับต่ำหรือไม่ชัดเจน ถึงแม้ว่าจะไม่สามารถปกปิดวิธีการรักษา (blinding) ไม่ให้ผู้เข้าร่วมและเจ้าหน้าที่ทราบได้ก็ตาม ผลการศึกษาพบว่า หากทำ ECV ในช่วงกลางของไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ (ประมาณสัปดาห์ที่ 32 ถึง 34) จะช่วยเพิ่มโอกาสที่ทารกจะอยู่ในท่าศีรษะลงเมื่อถึงกำหนดคลอดได้มากขึ้น การวิจัย 3 ฉบับซึ่งมีผู้หญิงเข้าร่วม 1888 คน พบว่า การเริ่มทำหัตถการหมุนเปลี่ยนท่าทารก (ECV) ในช่วงอายุครรภ์ 34 ถึง 36 สัปดาห์ เปรียบเทียบกับการเริ่มทำที่อายุครรภ์ 37 สัปดาห์ขึ้นไป (หรือเมื่อครรภ์ครบกำหนด) พบว่า ลดอัตราการคลอดที่ทารกไม่อยู่ในท่าศีรษะ (non-cephalic presentation) ลง 19% ลดความเสี่ยงของการไม่สามารถคลอดท่าศีรษะทางช่องคลอดได้สำเร็จลง 10% และลดโอกาสการคลอดท่าก้นทางช่องคลอดลงอย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตาม การทำ ECV เร็วกว่ากำหนดอาจเพิ่มโอกาสการคลอดก่อนกำหนดช่วงท้าย (late preterm birth) ได้อย่างมีนัยสำคัญ คุณภาพของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์เหล่านี้ได้รับการจัดระดับว่าสูง หลักฐานเกี่ยวกับข้อดีและข้อเสียที่อาจเกิดขึ้นจากการทำ ECV ก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ จำเป็นต้องมีการ พูดคุยอย่างรอบคอบกับหญิงตั้งครรภ์ เกี่ยวกับ ช่วงเวลาที่เหมาะสมในการทำหัตถการนี้ เพื่อให้พวกเธอสามารถ ตัดสินใจได้อย่างมีข้อมูลและเหมาะสมกับสถานการณ์ของตนเอง
อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
การหมุนทารกในครรภ์ให้อยู่ในท่าศีรษะจากภายนอกสำหรับทารกในท่าก้นเมื่ออายุครรภ์ครบกำหนด (หลัง 37 สัปดาห์)ได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพในการลดจำนวนทารกที่อยู่ในท่าก้นขณะคลอด และลดอัตราการผ่าคลอดแต่อัตราความสำเร็จของการหมุน ECV ยังค่อนข้างต่ำ การทบทวนนี้พิจารณางานวิจัยที่เริ่มทำการหมุนทารกกลับท่าก่อนครบกำหนดคลอด (ก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์)
วัตถุประสงค์
พื่อประเมินประสิทธิผลของนโยบายการเริ่มทำการหมุนทารกกลับท่าก่อนกำหนดคลอด (ก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์) ในกรณีที่ทารกอยู่ในท่าก้นโดยพิจารณาผลต่อท่าทารกในครรภ์ขณะคลอด วิธีการคลอด และอัตราการคลอดก่อนกำหนด ความเจ็บป่วยของทารกในระยะปริกำเนิด การเสียชีวิตในครรภ์ หรือการเสียชีวิตของทารกแรกเกิด
วิธีการสืบค้น
เราสืบค้น Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (31 มีนาคม 2015) และรายการอ้างอิงของการศึกษาที่พบ
เกณฑ์การคัดเลือก
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCT) ของ ECV ที่พยายามทำก่อนกำหนด (ตั้งครรภ์ 37 สัปดาห์) หรือเริ่มก่อนกำหนด เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุมของผู้หญิง (อยู่ในท่าก้นก่อน) ซึ่งไม่มีการพยายามทำ ECV เลย หรือพยายามทำ ECV ตอนครบกำหนด การทดลองแบบ Cluster-randomised trials เข้าเกณฑ์การคัดเข้า แต่ในการสืบค้นไม่พบการทดลองดังกล่าว Quasi-RCT หรือการศึกษาวิจัยที่ใช้การออกแบบ cross-over design ไม่เข้าเกณฑ์การคัดเลือกเพื่อนำมาทบทวน
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้ประเมินการทบทวน 2 คนได้ประเมินการคัดเลือกงานวิจัยและความเสี่ยงของการมีอคติอย่างเป็นอิสระต่อกัน ทำการดึงข้อมูล และตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูล การศึกษาได้รับการประเมิน ความเสี่ยงของการมีอคติ และเพื่อผลลัพธ์ที่สำคัญ คุณภาพโดยรวมของหลักฐานได้รับการประเมินโดยใช้แนวทาง GRADE
ผลการวิจัย
มีการรวมการศึกษา 5 รายการ (ผู้หญิง 2187 คน) เป็นไปไม่ได้ที่จะปกปิดวิธีการรักษาในการศึกษานี้ (blinding the intervention) และยังไม่เป็นที่แน่ชัดว่าการที่ไม่มีการปกปิดวิธีรักษานั้นส่งผลกระทบต่อผลลัพธ์ที่รายงานไว้อย่างไร สำหรับรายการประเมินความเสี่ยงของการเกิดอคติ (Risk of bias) ในด้านอื่นๆ งานวิจัยส่วนใหญ่อยู่ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำหรือไม่ชัดเจน
มีการศึกษา 1 ฉบับที่รายงานเกี่ยวกับการทำหัตถการหมุนเปลี่ยนท่าทารกในครรภ์จากภายนอก (ECV) ที่ทำสำเร็จก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ เปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับการทำหัตถการนี้ ไม่พบความแตกต่างในอัตราการคลอดที่ทารกไม่ได้อยู่ในท่าศีรษะโดยมีอัตราส่วนความเสี่ยง (RR) เท่ากับ 1.04, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (95% CI) ตั้งแต่ 0.64 ถึง 1.69; จำนวนผู้เข้าร่วม = 102 คน มีการศึกษา 1 ฉบับ รายงานนโยบายของการทำ ECV ที่เริ่มต้น ก่อนครบกำหนดคลอด (ที่อายุครรภ์ 33 สัปดาห์) และสามารถทำซ้ำได้ จนถึงอายุครรภ์ 40 สัปดาห์หรือจนกว่าจะคลอด โดยเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ ไม่ได้รับการทำ ECV เลย การศึกษาครั้งนี้แสดงให้เห็นถึงการลดลงของอัตราการคลอดในท่าที่ไม่ใช่ท่าศีรษะลดลง (RR 0.59, 95% CI 0.45 ถึง 0.77; ผู้เข้าร่วม = 179)
การศึกษา 3 ฉบับรายงานว่า ECV เริ่มต้นเมื่อตั้งครรภ์ได้ระหว่าง 34 ถึง 35 สัปดาห์ เมื่อเปรียบเทียบกับการเริ่มต้นเมื่อตั้งครรภ์ได้ 37 ถึง 38 สัปดาห์ ผลรวมแสดงให้เห็นว่าการเริ่มทำ ECV เร็วช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดภาวะการคลอดท่าที่ไม่ใช่ศีรษะ (RR 0.81, 95% CI 0.74 ถึง 0.90; ผู้เข้าร่วม = 1906; การศึกษา = 3; I² = 0%, หลักฐานจัดอยู่ใน ระดับคุณภาพสูง ), ความล้มเหลวในการคลอดท่าศีรษะทางช่องคลอด (RR 0.90, 95% CI 0.83 ถึง 0.97; ผู้เข้าร่วม = 1888; การศึกษา = 3; I² = 0%, หลักฐานจัดอยู่ใน ระดับคุณภาพสูง ), และ การคลอดท่าก้นทางช่องคลอด (RR 0.44, 95% CI 0.25 ถึง 0.78; ผู้เข้าร่วม = 1888; การศึกษา = 3; I² = 0%, หลักฐานจัดอยู่ใน ระดับคุณภาพสูง ) ความแตกต่างระหว่างกลุ่มสำหรับความเสี่ยงในการผ่าตัดคลอดไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ (RR 0.92, 95% CI 0.85 ถึง 1.00; ผู้เข้าร่วม = 1888; การศึกษา = 3; I² = 0%, หลักฐานได้รับการจัด ระดับคุณภาพสูง ) มีหลักฐานว่าความเสี่ยงของการคลอดก่อนกำหนดเพิ่มขึ้นในกลุ่ม ECV ที่เริ่มเร็วเมื่อเทียบกับ ECV หลังจาก 37 สัปดาห์ (6.6% ในกลุ่ม ECV และ 4.3% ในกลุ่มควบคุม) (RR 1.51, 95% CI 1.03 ถึง 2.21; ผู้เข้าร่วม = 1,888; การศึกษา = 3; I² = 0%, หลักฐานได้รับการจัด ระดับคุณภาพสูง ) ไม่มีความแตกต่างอย่างชัดเจนระหว่างกลุ่มในการเกิดและคะแนน Apgar ต่ำในทารกเมื่อครบ 5 นาที หรือการเสียชีวิคตปริกำเนิด (รวมถึงการเสียชีวิตในครรภ์และการเสียชีวิตของทารกภายใน 7 วันหลังคลอด) โดยคุณภาพของหลักฐานถูกจัดอยู่ใน ระดับต่ำ สำหรับผลลัพธ์ทั้งสองรายการนี้
ข้อสรุปของผู้วิจัย
เมื่อเปรียบเทียบกับการไม่พยายามทำ ECV เลย การเริ่มทำ ECV ก่อนครบกำหนดคลอด ช่วยลดโอกาสที่ทารกจะอยู่ในท่าก้นเมื่อคลอดได้ เมื่อเปรียบเทียบกับการทำ ECV เมื่อครบกำหนด ซึ่งเริ่มทำ ECV ระหว่างสัปดาห์ที่ 34 ถึง 35 อาจมีประโยชน์ในแง่ของการลดอัตราการเกิดภาวะที่ไม่อยู่ในท่าศีรษะ และความเสี่ยงในการคลอดท่าก้น อย่างไรก็ตามการทำ ECV เร็วอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดในระยะท้าย และเป็นสิ่งสำคัญที่การวิจัยในอนาคตจะต้องรายงานผลลัพธ์ของการเจ็บป่วยของทารก ผลการทบทวนงานวิจัยชี้ให้เห็นว่า จำเป็นต้องมีการพูดคุยอย่างรอบคอบกับหญิงตั้งครรภ์เกี่ยวกับช่วงเวลาที่เหมาะสมในการทำหัตถการ ECV เพื่อให้หญิงตั้งครรภ์สามารถตัดสินใจได้อย่างมีข้อมูลและเหมาะสมกับสถานการณ์ของตนเอง
ผู้แปล พญ.ชุติมา ชุณหะวิจิตร วันที่ 24 ตุลาคม 2025
