ใจความสำคัญ
- ยาละลายลิ่มเลือดในขนาดสูงส่งผลให้อัตราการเสียชีวิตแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย และเพิ่มเลือดออกเล็กน้อยเมื่อเปรียบเทียบกับยาละลายลิ่มเลือดในขนาดต่ำสำหรับผู้ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ติดเชื้อโควิด-19 การให้ยาละลายลิ่มเลือดเทียบกับการไม่ให้ยาละลายลิ่มเลือดอาจลดอัตราการเสียชีวิตได้
- เป็นไปได้มากที่การศึกษาใหม่จะไม่เปลี่ยนแปลงหลักฐานเกี่ยวกับผลของการใช้ยาละลายลิ่มเลือดขนาดต่างๆ ต่ออัตราการเสียชีวิตและการมีเลือดออกเล็กน้อย ยังคงจำเป็นต้องมีการศึกษาคุณภาพสูงเพื่อวิเคราะห์ความจำเป็นในการช่วยการหายใจเพิ่มเติม การให้ยาละลายลิ่มเลือดเมื่อเทียบกับไม่มียาละลายลิ่มเลือด เปรียบเทียบยาละลายลิ่มเลือดที่แตกต่างกัน และการให้ยาละลายลิ่มเลือดเป็นระยะเวลานาน
COVID-19 คืออะไร?
โดยทั่วไปแล้ว COVID-19 จะส่งผลต่อปอดและทางเดินหายใจ อย่างไรก็ตาม นอกจากปัญหาระบบทางเดินหายใจแล้ว ผู้ป่วยประมาณ 16% ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยโรค COVID-19 ประสบปัญหาเกี่ยวกับหลอดเลือด ทำให้เกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดแดง หลอดเลือดดำ และปอด เกือบครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยโรค COVID-19 ระดับรุนแรงในหอผู้ป่วยหนักจะเกิดลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำหรือหลอดเลือดแดง
ยาละลายลิ่มเลือดคืออะไร
ยาละลายลิ่มเลือดเป็นยาที่ป้องกันไม่ให้เกิดลิ่มเลือดที่เป็นอันตราย (deep vein thrombosis) อย่างไรก็ตามอาจทำให้เกิดผลที่ไม่พึงประสงค์เช่นเลือดออก แนวทางบางฉบับแนะนำให้ให้ยาละลายลิ่มเลือดเมื่อผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลครั้งแรกด้วยโรค COVID-19 เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดลิ่มเลือด แทนที่จะรอดูว่าเกิดลิ่มเลือดหรือไม่ แล้วจึงรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือด
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการทราบว่าการให้ยาละลายลิ่มเลือดแก่ผู้ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยโรค COVID-19 เป็นมาตรการป้องกัน ลดจำนวนผู้เสียชีวิตเมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่ได้รับการรักษาหรือผู้ที่ได้รับยาหลอก (การรักษาที่ดูเหมือนเหมือนกันแต่ไม่มีสารออกฤทธิ์) . นอกจากนี้เรายังต้องการตรวจสอบว่าบุคคลเหล่านี้ต้องการความช่วยเหลือการหายใจน้อยลงหรือไม่ ยังคงเกิดลิ่มเลือดที่เป็นอันตรายหรือไม่ มีเลือดออกหรือไม่ และพบเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์อื่นๆ หรือไม่
เราทำอะไร
เราสืบค้นการศึกษาที่ประเมินยาละลายลิ่มเลือด ที่ให้ผู้ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วย COVID-19 เพื่อป้องกันเส้นเลือดอุดตัน การศึกษาอาจมีรูปแบบใดก็ได้ ตราบใดที่เปรียบเทียบยาละลายลิ่มเลือดกับยาละลายลิ่มเลือดอื่น ไม่มีการรักษาหรือยาหลอก การศึกษาอาจเกิดขึ้นที่ใดก็ได้ในโลก และผู้เข้าร่วมอาจมีอายุเท่าใดก็ได้ตราบเท่าที่พวกเขาอยู่ในโรงพยาบาลที่ยืนยันโรค COVID-19 เรารวมผลลัพธ์ตามความเหมาะสม
เราพบอะไร
เรารวม 7 การศึกษา ในผู้ป่วย 16,185 รายที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยโรค COVID-19 ในหอผู้ป่วยหนัก หอผู้ป่วยในโรงพยาบาล หรือแผนกฉุกเฉิน การศึกษามาจากบราซิล (2) อิหร่าน (1) อิตาลี (1) และสหรัฐอเมริกา (1) และอีกสองการศึกษาที่เกี่ยวข้องมากกว่า 1 ประเทศ ผู้คนในการศึกษามีอายุเฉลี่ย 55 ถึง 68 ปี การศึกษาดำเนินไปตั้งแต่ 15 ถึง 90 วัน และให้หลักฐานการเสียชีวิต เลือดออก การแข็งตัวของเลือด ระยะเวลาพักรักษาตัวในโรงพยาบาล และผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์ มีหลักฐานเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยเกี่ยวกับความจำเป็นในการช่วยหายใจ (ช่วยหายใจ) การเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 และคุณภาพชีวิต
ปริมาณยาละลายลิ่มเลือดที่สูงกว่าเมื่อเทียบกับขนาดยาที่ต่ำกว่า (4 การศึกษา 4647 คน)
ในผู้ที่ได้รับยายาละลายลิ่มเลือดในปริมาณที่สูงกว่าเมื่อเทียบกับขนาดยาที่ต่ำกว่า มีอัตราการเสียชีวิตแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย อย่างไรก็ตาม ผู้ที่ได้รับยาในปริมาณที่สูงมีแนวโน้มที่จะมีเลือดออกเล็กน้อยมากกว่าเมื่อเทียบกับผู้ที่ได้ยาในปริมาณที่น้อยกว่า ผู้ที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือดในปริมาณที่สูงกว่ามีแนวโน้มว่าจะมีเส้นเลือดอุดตันที่ปอดลดลง (ลิ่มเลือดในปอดหรือหลอดเลือดที่นำไปสู่ปอด) เลือดออกมาก (รุนแรงกว่า) เพิ่มขึ้นเล็กน้อย และอาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยของเวลาที่ใช้ในโรงพยาบาลเมื่อเปรียบเทียบกับ สำหรับผู้ที่ได้รับยายาละลายลิ่มเลือดในปริมาณที่ต่ำกว่า ในผู้ที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือดในปริมาณที่สูงกว่า อัตราของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึกและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์อื่นๆ นั้นมีความแตกต่างกันเล็กน้อยถึงไม่มีเลยเมื่อเทียบกับผู้ที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือดในปริมาณที่ต่ำกว่า
ยาละลายลิ่มเลือดเปรียบเทียบกับไม่รักษา (3 การศึกษา 11,538 คน)
ผู้ที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือดมีอัตราการเสียชีวิตลดลงเมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่ได้รับยาละลายลิ่มเลือด แต่หลักฐานไม่แน่นอนมาก
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
เราเชื่อมั่นมากว่าการใช้ยาละลายลิ่มเลือดในปริมาณที่สูงขึ้นจะไม่เปลี่ยนความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต แต่เพิ่มความเสี่ยงของการมีเลือดออกในผู้ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยโรค COVID-19
แม้ว่าความเชื่อมั่นในหลักฐานของเรามีจำกัด แต่ผู้ที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือดอาจมีอัตราการเสียชีวิตต่ำกว่าเมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่ได้รับยาละลายลิ่มเลือด
จะเกิดอะไรขึ้นต่อไป
การค้นหาของเราพบ 62 การศึกษาที่กำลังดำเนินการ ใน 35,470 คน เราวางแผนที่จะเพิ่มผลการศึกษาเหล่านี้ในการทบทวนวรรณกรรมของเราเมื่อมีการเผยแพร่
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน?
หลักฐานเป็นข้อมูลล่าสุดถึงวันที่ 14 เมษายน 2021
ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในขนาดสูงส่งผลให้อัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย และเพิ่มเลือดออกเล็กน้อยในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยโรค COVID-19 นานถึง 30 วัน ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในขนาดสูงอาจช่วยลดเส้นเลือดอุดตันที่ปอด เพิ่มเลือดออกเล็กน้อย อาจส่งผลให้เวลาการรักษาในโรงพยาบาลแตกต่างกันเล็กน้อยหรือไม่มีเลย และอาจส่งผลเล็กน้อยหรือไม่มีผล ต่อ deep vein thrombosis โรคหลอดเลือดสมอง เหตุการณ์ที่แขนขาไม่พึงประสงค์ที่สำคัญ กล้ามเนื้อหัวใจตาย atrial fibrillation หรือภาวะเกล็ดเลือดต่ำ
เมื่อเทียบกับการไม่รักษา ยาต้านการแข็งตัวของเลือดอาจลดอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุได้ แต่หลักฐานมาจากการศึกษาที่ไม่ได้สุ่มตัวอย่างและมีความไม่เชื่อมั่นมาก ยังไม่ชัดเจนว่ายาต้านการแข็งตัวของเลือดมีผลต่อผลลัพธ์ที่เหลือหรือไม่ เมื่อเทียบกับการไม่มียาต้านการแข็งตัวของเลือด (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมากหรือไม่มีข้อมูล)
แม้ว่าเราจะมั่นใจมากว่า RCTs ใหม่จะไม่เปลี่ยนผลของยาต้านการแข็งตัวของเลือดในปริมาณต่างๆ ต่อการตายและการมีเลือดออกเล็กน้อย แต่ก็ยังจำเป็นต้องมี RCTs คุณภาพสูง สำหรับผลลัพธ์หลักอื่นๆ (ความจำเป็นสำหรับการสนับสนุนระบบทางเดินหายใจเพิ่มเติม) เมื่อเปรียบเทียบกับการไมมียาต้านการแข็งตัวของเลือด เมื่อเปรียบเทียบชนิดของสารต้านการแข็งตัวของเลือดและการให้สารต้านการแข็งตัวของเลือดเป็นระยะเวลานาน
อาการแสดงเบื้องต้นของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) คือภาวะการหายใจไม่เพียงพอซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับ diffuse pulmonary microthrombosis และ thromboembolic events, เช่น pulmonary embolism, deep vein thrombosis, หรือ arterial thrombosis ผู้ที่ติดเชื้อ COVID-19 ที่เป็นโรค thromboembolism มีการพยากรณ์โรคที่แย่ลง
ยาต้านการแข็งตัวของเลือด เช่น heparinoids (heparins or pentasaccharides), vitamin K antagonists and direct anticoagulants ใช้สำหรับป้องกันและรักษาภาวะ venous or arterial thromboembolism นอกจากคุณสมบัติต้านการแข็งตัวของเลือดแล้ว heparinoids ยังมีศักยภาพในการต้านการอักเสบอีกด้วย อย่างไรก็ตาม ประโยชน์ของยาต้านการแข็งตัวของเลือดสำหรับผู้ที่ติดเชื้อโควิด-19 ยังคงอยู่ภายใต้การถกเถียงกัน
เพื่อประเมินประโยชน์และโทษของยาต้านการแข็งตัวของเลือดกับสารเปรียบเทียบเชิงรุก ยาหลอก หรือการไม่มีการรักษาในผู้ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ติดเชื้อโควิด-19
เราค้นหาฐานข้อมูล CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS และ IBECS, Cochrane COVID-19 Study Register และฐานข้อมูล preprint ของ medRxiv ตั้งแต่เริ่มก่อตั้งจนถึง 14 เมษายน 2021 เรายังตรวจสอบรายการอ้างอิงของการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบที่เกี่ยวข้องที่พบ และติดต่อผู้เชี่ยวชาญในสาขานี้เพื่อหาเอกสารอ้างอิงเพิ่มเติมเกี่ยวกับการทดลอง
การศึกษาที่เข้าเกณฑ์คือการศึกษาวิจัยแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs), quasi-RCTs, cluster-RCTs และการศึกษาแบบกลุ่มที่เปรียบเทียบยาต้านการแข็งตัวของเลือดในการป้องกันโรคกับสารเปรียบเทียบเชิงรุก ยาหลอกหรือไม่มีการรักษาสำหรับการจัดการผู้ป่วยในโรงพยาบาลที่ติดเชื้อโควิด-19 เราคัดออกการศึกษาที่ไม่มีกลุ่มเปรียบเทียบและมีการออกแบบย้อนหลัง (การศึกษาที่รวมไว้ก่อนหน้านี้ทั้งหมด) เนื่องจากเราสามารถรวมการออกแบบการศึกษาที่ดีกว่าได้ ผลลัพธ์หลักคือการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุและความจำเป็นในการช่วยหายใจเพิ่มเติม ผลลัพธ์รอง ได้แก่ อัตราการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 การอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึก เส้นเลือดอุดตันที่ปอด ภาวะเลือดออกมาก เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ระยะเวลาการรักษาตัวในโรงพยาบาล และคุณภาพชีวิต
เราใช้ขั้นตอนวิธีมาตรฐานของ Cochrane เราใช้ Cochrane RoB 1 เพื่อประเมินความเสี่ยงของการมีอคติสำหรับ RCTs, ROBINS-I เพื่อประเมินความเสี่ยงของอคติสำหรับการศึกษาที่ไม่สุ่มตัวอย่าง (NRS) และ GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน เราทำ meta-analysis ตามความเหมาะสม
เรารวม 7 การศึกษา (ผู้เข้าร่วม 16,185 คน) กับผู้เข้าร่วมที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยโรคโควิด-19 ในหอผู้ป่วยหนัก หอผู้ป่วยในโรงพยาบาล หรือแผนกฉุกเฉิน การศึกษามาจากบราซิล (2) อิหร่าน (1) อิตาลี (1) และสหรัฐอเมริกา (1) และอีกสองการศึกษาที่เกี่ยวข้องมากกว่า 1 ประเทศ อายุเฉลี่ยของผู้เข้าร่วมคือ 55 ถึง 68 ปีและระยะเวลาติดตามผลอยู่ระหว่าง 15 ถึง 90 วัน การศึกษาได้ประเมินผลของ heparinoids, direct anticoagulants หรือ vitamin K antagonists และรายงานข้อมูลที่น้อย หรือไม่รายงานผลลัพธ์ที่เราสนใจบางส่วน ได้แก่ ความจำเป็นในการช่วยการหายใจเพิ่มเติม การตายที่เกี่ยวข้องกับโควิด-19 และคุณภาพชีวิต
ยาต้านการแข็งตัวของเลือดขนาดสูงเทียบกับขนาดต่ำ (4 RCTs, ผู้เข้าร่วม 4647 คน)
ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในขนาดสูงส่งผลให้อัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย (risk ratio (RR) 1.03, 95% CI 0.92 ถึง 1.16, ผู้เข้าร่วม 4489 คน; 4 RCTs) และเพิ่มเลือดออกเล็กน้อย (RR 3.28, 95% CI 1.75 ถึง 6.14 ผู้เข้าร่วม 1196 คน; 3 RCTs) เปรียบเทียบกับยาต้านการแข็งตัวของเลือดขนาดต่ำที่ใช้เวลาสูงสุด 30 วัน (หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในขนาดสูงอาจช่วยลดเส้นเลือดอุดตันที่ปอด (RR 0.46, 95% CI 0.31 ถึง 0.70, ผู้เข้าร่วม 4360 คน; 4 RCTs) และทำให้เลือดออกรุนแรงขึ้นเล็กน้อย (RR 1.78, 95% CI 1.13 ถึง 2.80, ผู้เข้าร่วม 4400 คน; 4 RCTs) เมื่อเทียบกับ ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในขนาดต่ำลงถึง 30 วัน (หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในขนาดสูงอาจส่งผลให้เกิดความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่แตกต่างเลยใน deep vein thrombosis (RR 1.08, 95% CI 0.57 ถึง 2.03, ผู้เข้าร่วม 3422 คน; 4 RCTs), โรคหลอดเลือดสมอง (RR 0.91, 95% CI 0.40 ถึง 2.03, ผู้เข้าร่วม 4349 คน; 3 RCTs), เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่สำคัญของแขนขา (RR 0.33, 95% CI 0.01 ถึง 7.99, ผู้เข้าร่วม 1176 คน; 2 RCTs), กล้ามเนื้อหัวใจตาย (RR 0.86, 95% CI 0.48 ถึง 1.55, ผู้เข้าร่วม 4349 คน; 3 RCTs), atrial fibrillation (RR 0.35, 95% CI 0.07 ถึง 1.70, ผู้เข้าร่วม 562 คน; 1 การศึกษา) หรือภาวะเกล็ดเลือดต่ำ (RR 0.94, 95% CI 0.71 ถึง 1.24, ผู้เข้าร่วม 2789 คน; 2 RCTs) เทียบกับยาต้านการแข็งตัวของเลือดขนาดต่ำกว่าถึง 30 วัน (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ยังไม่ชัดเจนว่ายาต้านการแข็งตัวของเลือดในขนาดสูงมีผลต่อความจำเป็นในการช่วยการหายใจเพิ่มเติม อัตราการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับโควิด-19 และคุณภาพชีวิต (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมากหรือไม่มีข้อมูล)
ยาต้านการแข็งตัวของเลือดเทียบกับการไม่รักษา (3 prospective NRS ผู้เข้าร่วม 11,538 คน)
ยาต้านการแข็งตัวของเลือดอาจลดอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ แต่หลักฐานมีความไม่เชื่อมั่นมากเนื่องจากผลจาก 2 การศึกษามีความเสี่ยงที่สำคัญและร้ายแรงของการมีอคติ (RR 0.64, 95% CI 0.55 ถึง 0.74, ผู้เข้าร่วม 8395 คน; 3 NRS; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) ยังไม่แน่ใจว่ายาต้านการแข็งตัวของเลือดมีผลใดๆ ต่อความจำเป็นในการช่วยการหายใจเพิ่มเติม การเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับโควิด-19 deep vein thrombosis เส้นเลือดอุดตันที่ปอด เลือดออกมาก โรคหลอดเลือดสมอง กล้ามเนื้อหัวใจตาย และคุณภาพชีวิต (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมากหรือไม่มีข้อมูล) .
การศึกษาที่กำลังดำเนินการ
เราพบ 62 การศึกษาที่กำลังดำเนินการอยู่ ในสถานพยาบาล (60 RCTs ผู้เข้าร่วม 35,470 คน และ 2 prospective NRS ผู้เข้าร่วม 120 คน) ใน 20 ประเทศที่แตกต่างกัน 35 การศึกษาที่กำลังดำเนินการ วางแผนที่จะรายงานการเสียชีวิต และ 26 รายการวางแผนที่จะรายงานการช่วยการหายใจเพิ่มเติม เราคาดว่า 58 การศึกษา จะแล้วเสร็จในเดือนธันวาคม 2021 และ 4 การศึกษา ในเดือนกรกฎาคม 2022 จาก 60 RCTs มี 28 RCTs เปรียบเทียบขนาดยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่แตกต่างกัน 24 RCTs เปรียบเทียบยาต้านการแข็งตัวของเลือดกับไม่มีสารต้านการแข็งตัวของเลือด 7 RCTs กำลังเปรียบเทียบยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดต่างๆ และ 1 RCT ไม่มีรายงานรายละเอียดของกลุ่มเปรียบเทียบ
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 16 มีนาคม 2022