ใจความสำคัญ
- คุณภาพโดยรวมของหลักฐานที่สนับสนุนวิธีการเพื่อลดการติดเชื้อบริเวณผ่าตัดในผู้ป่วยผ่าตัดหัวใจผู้ใหญ่ยังคงไม่ดี การศึกษาใช้คำจำกัดความที่แตกต่างกันสำหรับการติดเชื้อที่แผล ซึ่งทำให้ยากที่จะเปรียบเทียบระหว่างคำจำกัดความเหล่านี้
- ยังมีช่องว่างความรู้ที่สำคัญเกี่ยวกับการนำวิธีการมาใช้เพื่อลดการติดเชื้อบริเวณผ่าตัดในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่เข้ารับการผ่าตัดหัวใจ
การติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดคืออะไร
การติดเชื้อที่บริเวณแผลผ่าตัด (surgical site infection; SSI) หรือการติดเชื้อที่แผลตามที่กำหนดโดย Centers for Disease Control “การติดเชื้อที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัดในส่วนของร่างกายที่ได้รับการผ่าตัด SSI อาจเป็นการติดเชื้อที่ผิวซึ่งส่งผลต่อผิวหนังเท่านั้นหรืออาจส่งผลต่อเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง อวัยวะ และ/หรือวัสดุที่ฝังไว้”
SSI หลังการผ่าตัดหัวใจอาจส่งผลกระทบอย่างมากต่อสุขภาพกายและใจของผู้ป่วยตลอดจนชีวิตของผู้ดูแลและญาติของผู้ป่วย มีวิธีการหลายวิธีที่ถูกนำมาใช้เพื่อพยายามลดการติดเชื้อแผล แต่กลยุทธ์เหล่านี้จะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับศัลยแพทย์ โรงพยาบาล และประเทศ เราคิดว่าอาจเป็นเพราะไม่มีข้อตกลงเกี่ยวกับพิธีการหรือแนวทางปฏิบัติในการผ่าตัดหัวใจทั้งในระดับประเทศและระดับนานาชาติ อาจอธิบายได้ว่าทำไมอัตราการติดเชื้อแผลจึงแตกต่างกันในแต่ละโรงพยาบาลในสหราชอาณาจักร โดยมีระหว่าง 1 ถึง 9 ใน 100 คนที่ได้รับผลกระทบจากการติดเชื้อหลังการผ่าตัดหัวใจ
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการค้นหาวิธีการที่ดีที่สุดเพื่อลด SSI หลังการผ่าตัดหัวใจ เราวางแผนที่จะประเมินประสิทธิผลของวิธีการก่อน ระหว่าง และหลังการผ่าตัดเพื่อป้องกัน SSI หลังการผ่าตัดหัวใจ (ผลลัพธ์หลัก) และผลของวิธีการเหล่านี้ต่อภาวะแทรกซ้อน การเสียชีวิต และการใช้ทรัพยากร (ผลลัพธ์รอง)
เราทำอะไร
เราค้นหาการศึกษา (การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม) ที่ประเมินวิธีการเพื่อลดหรือป้องกัน SSI ในผู้ป่วยที่เป็นผู้ใหญ่ (
>
18 ปี) ที่ต้องเข้ารับการผ่าตัดหัวใจ (ผ่าตัดหัวใจหรือหลอดเลือดใหญ่) หลังจากคัดเลือกการศึกษาที่เหมาะสมแล้ว ขั้นแรกจะแบ่งการศึกษาออกเป็นวิธีการก่อน ระหว่าง และหลังการผ่าตัด จากนั้นจึงแบ่งตามการเปรียบเทียบที่เหมาะสมตามวิธีการที่ใช้
มีการเปรียบเทียบการศึกษาและความเชื่อมั่นของเราในหลักฐานที่อิงตามวิธีการศึกษาและขนาดสำหรับการเปรียบเทียบแต่ละครั้ง
เราพบอะไร
การทบทวนวรรณกรรมนี้นำเข้าการศึกษา 118 ฉบับ ซึ่งมีผู้เข้าร่วม 51,854 คน เราพบ 22 หมวดหมู่ของวิธีการที่แตกต่างกัน ตลอดช่วงก่อน ระหว่าง และหลังการผ่าตัดที่นำมาใช้เพื่อลด SSI ในการผ่าตัดหัวใจในผู้ใหญ่ เมื่อพิจารณาจากขนาดของการทบทวนวรรณกรรมนี้และความแตกต่างมากมายในวิธีการศึกษาที่ทำให้การเปรียบเทียบบางอย่างมีความหมายน้อยลง เราจึงจัดลำดับความสำคัญของการอภิปรายของเราตาม 4 หมวดหมู่ของวิธีการที่ใช้
การฆ่าเชื้อแบคทีเรียบนผิวหนังและ/หรือจมูก: มีความไม่เชื่อมั่นอย่างมากเกี่ยวกับประโยชน์ของการฆ่าเชื้อแบคทีเรีย (กำจัดหรือลดแบคทีเรีย) และจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อตรวจสอบผลที่อาจมีต่อ bacterial resistance
การควบคุมน้ำตาลในเลือด: การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดที่เข้มข้นในผู้ป่วยเบาหวานอาจลด SSIs ได้ อย่างไรก็ตาม ความไม่เชื่อมั่นยังคงมีให้เห็นในผู้ที่ไม่ได้เป็นเบาหวาน จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเกี่ยวกับการควบคุมน้ำตาลในเลือดเฉพาะผู้ป่วย
การใช้แผ่นปิดแผลแบบพิเศษในการดูดแผล: การใช้แผ่นปิดแผลแบบพิเศษ (การบำบัดแผลด้วยแรงดันลบ) อาจช่วยลด SSIs แต่การศึกษาในปัจจุบันยังมีขนาดเล็กเกินไปที่จะสรุปผลได้อย่างชัดเจน
ยาปฏิชีวนะทาเฉพาะที่ในแผล: การใส่ฟองน้ำปฏิชีวนะไว้ในช่องอกอาจช่วยลดการติดเชื้อ SSI ของกระดูกอก (กระดูกหน้าอก) ได้ แต่ยังไม่ชัดเจนว่าหากใส่ไว้ในขาหรือแขน จะช่วยลดการติดเชื้อ SSI ตรงบริเวณนั้นได้หรือไม่ ผลต่อ การดื้ยาของแบคทีเรีย ยังคงไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด
หลักฐานมีข้อจำกัดอะไรบ้าง
ข้อจำกัดหลักของหลักฐานคือคุณภาพที่ไม่ดีโดยเนื้อแท้ของการศึกษาที่รวมอยู่ ผู้เขียนมองว่ามีเพียงการศึกษาเดียวเท่านั้นที่มี "ความเสี่ยงต่ำ" ที่จะเกิดอคติ เนื่องจากคำจำกัดความ SSI การศึกษาวิจัยที่ใช้ และ การดำเนินการของวิธีการที่ไม่สอดคล้องกัน ทำให้ไม่สามารถทำ meta-analyses (การสังเคราะห์ข้อมูลหลักฐาน) ได้สำหรับการเปรียบเทียบหลายกรณี นอกจากนี้ การศึกษามากมายไม่ได้รวมผู้เข้าร่วมจำนวนเพียงพอที่จะให้ข้อสรุปที่เชื่อถือได้
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงเดือนพฤษภาคม 2021
การทบทวนวรรณกรรมนี้นำเสนอการตรวจสอบฐานข้อมูลหลักฐานปัจจุบันที่กว้างที่สุดและล่าสุดเกี่ยวกับวิธีการเพื่อลด SSI ในผู้ใหญ่ที่ต้องเข้ารับการผ่าตัดหัวใจ พบ 21 วิธีการในช่วง perioperative หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำถึงต่ำมาก โดยหลักแล้วเกิดจากความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในการดำเนินการและคำจำกัดความของ SSI ที่ใช้ พบช่องว่างความรู้ในแนวปฏิบัติจำนวนหนึ่งซึ่งควรเป็นประเด็นสำคัญสำหรับการวิจัยในอนาคต ความพยายามในการทำให้การรายงานผลลัพธ์ SSI เป็นมาตรฐานนั้นมีความจำเป็น
การติดเชื้อที่บริเวณแผลผ่าตัด (surgical site infection; SSI) เป็นการติดเชื้อที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาลที่พบบ่อย และมีผลต่อผู้ป่วยถึง 1 ใน 3 รายหลังจากเข้ารับการผ่าตัด มีความเกี่ยวข้องกับการเสียชีวิตและการเจ็บป่วยจำนวนมาก เฉพาะในสหราชอาณาจักร คาดว่าจะเพิ่มค่าใช้จ่ายด้านการผ่าตัดหัวใจในผู้ใหญ่อีก 30 ล้านปอนด์ แม้ว่าจะมีคำแนะนำทั่วไปสำหรับการป้องกัน SSI แต่ก็ไม่ได้จำเพาะสำหรับการผ่าตัดหัวใจในผู้ใหญ่ นอกจากนี้ ปัจจัยเสี่ยงหลายประการสำหรับ SSI ยังพบได้บ่อยในกลุ่มประชากรที่ได้รับการผ่าตัดหัวใจ แม้กระนั้นก็ตาม ในปัจจุบันยังไม่มีมาตรฐานการดูแลสำหรับการป้องกัน SSI ในผู้ใหญ่ที่เข้ารับการผ่าตัดหัวใจตลอดช่วงก่อนผ่าตัด ระหว่างผ่าตัด และหลังผ่าตัด โดยมีแนวทางปฏิบัติที่แตกต่างกันไป เช่น การแบ่งระดับความเสี่ยง กลยุทธ์การฆ่าเชื้อ และการเฝ้าระวัง
วัตถุประสงค์หลัก: เพื่อประเมินประสิทธิผลทางคลินิกของวิธีการป้องกันการติดเชื้อที่บริเวณแผลผ่าตัด (SSI) ที่หัวใจ ก่อน ระหว่าง และหลังการผ่าตัด
วัตถุประสงค์รอง: (i) เพื่อประเมินผลของวิธีการป้องกัน SSI ต่อการเจ็บป่วย, การเสียชีวิต และการใช้ทรัพยากร; (ii) เพื่อประเมินผลของชุดการดูแลป้องกัน SSI ต่อการเจ็บป่วย, การเสียชีวิต และการใช้ทรัพยากร
เราได้ค้นหาใน Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) ใน Cochrane Library, MEDLINE (Ovid ตั้งแต่เริ่มก่อตั้ง) และ Embase (Ovid ตั้งแต่เริ่มก่อตั้ง) เมื่อวันที่ 31 พฤษภาคม 2021 นอกจากนี้ เมื่อวันที่ 21 พฤษภาคม 2021 ยังค้นหาการทดลองที่กำลังดำเนินอยู่หรือยังไม่ได้เผยแพร่บนเว็บไซต์ ClinicalTrials.gov และ WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) อีกด้วย โดยไม่มีข้อจำกัดด้านภาษา
เราได้รวม RCTs ที่ประเมินวิธีการเพื่อลด SSI ในผู้ใหญ่ (≥ 18 ปี) ที่ได้รับการผ่าตัดหัวใจ
เราปฏิบัติตามวิธีการตาม Cochrane protocol ที่เราเผยแพร่ ผลลัพธ์เบื้องต้นของเราคือการติดเชื้อบริเวณที่ผ่าตัด ผลลัพธ์รองของเราได้แก่ อัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ, การผ่าตัดซ้ำเนื่องจาก SSI, ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล, การกลับเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจาก SSI, ค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลและความคุ้มทุน, คุณภาพชีวิต (QoL) และผลข้างเคียง เราใช้วิธี GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน
มีการรวมการศึกษาทั้งหมด 118 ฉบับ ซึ่งมีผู้เข้าร่วม 51,854 ราย พบ 22 วิธีการ เพื่อลด SSI ในผู้ใหญ่ที่ต้องเข้ารับการผ่าตัดหัวใจ การศึกษาส่วนใหญ่ถูกตัดสินว่า มีความเสี่ยงของการมีอคติสูง มีความแตกต่างในประชากรที่ศึกษาและวิธีการ ดังนั้น meta-analysis จึงไม่เหมาะสมสำหรับการเปรียบเทียบหลาย ๆ กรณี และสิ่งเหล่านี้ถูกนำเสนอในรูปแบบบทสรุปเชิงบรรยาย เราเน้นการรายงานผลเกี่ยวกับ 4 การเปรียบเทียบที่ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรมทุกคนเห็นว่ามีความเกี่ยวข้องทางคลินิกอย่างมาก
การฆ่าเชื้อ กับไม่มี การฆ่าเชื้อ
ข้อมูลรวมจากการศึกษา 3 ฉบับ (n = 1564) ซึ่งใช้การฆ่าเชื้อช่องปาก/จมูกก่อนการผ่าตัดในผู้ป่วยทุกราย แสดงให้เห็นถึงทิศทางที่ไม่แน่นอนของผลการรักษาที่สัมพันธ์กับ SSI ทั้งหมด (RR 0.98, 95% CI 0.70 ถึง 1.36; I 2 = 0%; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) การศึกษา 1 ฉบับ รายงานว่า การฆ่าเชื้อ น่าจะส่งผลให้ superficial SSI มีความแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย (RR 1.35, 95% CI 0.84 ถึง 2.15; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และ deep SSI ลดลง (RR 0.36, 95% CI 0.17 ถึง 0.77; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง)
หลักฐานเกี่ยวกับอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุจากการศึกษา 3 ฉบับ (n = 1564) ไม่เชื่อมั่นอย่างมาก (RR 0.66, 95% CI 0.24 ถึง 1.84; I 2 = 49%; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
การศึกษา 1 ฉบับ (n = 954) แสดงให้เห็นว่า การฆ่าเชื้ออาจส่งผลให้การกลับเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลอีกครั้งเนื่องจาก SSI แตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างเลย (RR 0.80, 95% CI 0.44 ถึง 1.45; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
การศึกษา 1 ฉบับ (n = 954) รายงานผู้ป่วยหนึ่งของอาการฟันเปลี่ยนสีชั่วคราวในกลุ่ม decolonisation (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ
ไม่มีรายงานการผ่าตัดซ้ำเนื่องจาก SSI
การควบคุมระดับน้ำตาลอย่างเข้มงวดเทียบกับการควบคุมระดับน้ำตาลมาตรฐาน
ข้อมูลรวมจากการศึกษา 7 ฉบับ (n = 880) แสดงให้เห็นว่าการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดอย่างเข้มงวดอาจลด SSI รวมได้ แต่หลักฐานยังคงไม่เชื่อมั่นอย่างมาก (RR 0.41, 95% CI 0.19 ถึง 0.85; I 2 = 29%; จำนวนที่ต้องรักษาจึงจะได้รับประโยชน์ (NNTB) = 13; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
ข้อมูลที่รวมผลจากการศึกษา 7 ฉบับ (n = 3334) แสดงให้เห็นว่าการควบคุมระดับกลูโคสอย่างเข้มงวดอาจลดอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุได้ แต่หลักฐานยังคงไม่เชื่อมั่นอย่างมาก (RR 0.61, 95% CI 0.41 ถึง 0.91; I 2 = 0%; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก)
จากการศึกษา 4 ฉบับ (n = 2793) อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำระหว่างกลุ่มควบคุมที่เข้มงวดกับกลุ่มควบคุมมาตรฐาน แต่หลักฐานยังคงไม่เชื่อมั่นอย่างมาก (RR 2.12, 95% CI 0.51 ถึง 8.76; I 2 = 72%; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก)
ไม่มีการศึกษาที่รายงาน superficial/deep SSI, การผ่าตัดซ้ำเนื่องจาก SSI, หรือการกลับเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจาก SSI
การบำบัดแผลด้วยแรงดันลบ (Negative pressure wound therapy; NPWT) เทียบกับการใช้ผ้าพันแผลมาตรฐาน
NPWT ได้รับการประเมินในการศึกษา 2 ฉบับ (n = 144) และอาจลด SSI รวม แต่หลักฐานยังคงไม่เชื่อมั่นอย่างมาก (RR 0.17, 95% CI 0.03 ถึง 0.97; I 2 = 0%; NNTB = 10; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
การศึกษา 1 ฉบับ (n = 80) รายงานการผ่าตัดซ้ำเนื่องจาก SSI ไม่สามารถประมาณผลได้ ความเชื่อมั่นของหลักฐานถูกตัดสินว่าต่ำมาก
ไม่มีการศึกษาที่รายงาน superficial/deep SSI, อัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ, การกลับเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจาก SSI, หรือผลข้างเคียง
ยาต้านจุลชีพแบบทาเฉพาะที่เทียบกับไม่ใช้ยาต้านจุลชีพแบบทาเฉพาะที่
การศึกษา 5 ฉบับ (n = 5382) ได้ประเมิน gentamicin sponge แบบทาเฉพาะที่ ซึ่งอาจลด SSI ทั้งหมด (RR 0.62, 95% CI 0.46 ถึง 0.84; I 2 = 48%; NNTB = 32), superficial SSI (RR 0.60, 95% CI 0.37 ถึง 0.98; I 2 = 69%) และ deep SSI (RR 0.67, 95% CI 0.47 ถึง 0.96; I 2 = 5%; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ
การศึกษา 4 ฉบับ (n = 4662) แสดงให้เห็นว่า gentamicin sponge เฉพาะที่อาจทำให้อัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย แต่หลักฐานยังคงไม่เชื่อมั่นอย่างมาก (RR 0.96, 95% CI 0.65 ถึง 1.42; I 2 = 0%; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก)
การผ่าตัดซ้ำเนื่องจาก SSI การกลับเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจาก SSI และผลข้างเคียง ไม่ได้รับการรายงานในงานศึกษาที่รวมอยู่
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 31 ธันวาคม 2024