วิธีการเพื่อป้องกันการติดเชื้อแผลหลังการผ่าตัดหัวใจ

ใจความสำคัญ

- คุณภาพโดยรวมของหลักฐานที่สนับสนุนวิธีการเพื่อลดการติดเชื้อบริเวณผ่าตัดในผู้ป่วยผ่าตัดหัวใจผู้ใหญ่ยังคงไม่ดี การศึกษาใช้คำจำกัดความที่แตกต่างกันสำหรับการติดเชื้อที่แผล ซึ่งทำให้ยากที่จะเปรียบเทียบระหว่างคำจำกัดความเหล่านี้

- ยังมีช่องว่างความรู้ที่สำคัญเกี่ยวกับการนำวิธีการมาใช้เพื่อลดการติดเชื้อบริเวณผ่าตัดในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่เข้ารับการผ่าตัดหัวใจ

การติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดคืออะไร

การติดเชื้อที่บริเวณแผลผ่าตัด (surgical site infection; SSI) หรือการติดเชื้อที่แผลตามที่กำหนดโดย Centers for Disease Control “การติดเชื้อที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัดในส่วนของร่างกายที่ได้รับการผ่าตัด SSI อาจเป็นการติดเชื้อที่ผิวซึ่งส่งผลต่อผิวหนังเท่านั้นหรืออาจส่งผลต่อเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง อวัยวะ และ/หรือวัสดุที่ฝังไว้”

SSI หลังการผ่าตัดหัวใจอาจส่งผลกระทบอย่างมากต่อสุขภาพกายและใจของผู้ป่วยตลอดจนชีวิตของผู้ดูแลและญาติของผู้ป่วย มีวิธีการหลายวิธีที่ถูกนำมาใช้เพื่อพยายามลดการติดเชื้อแผล แต่กลยุทธ์เหล่านี้จะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับศัลยแพทย์ โรงพยาบาล และประเทศ เราคิดว่าอาจเป็นเพราะไม่มีข้อตกลงเกี่ยวกับพิธีการหรือแนวทางปฏิบัติในการผ่าตัดหัวใจทั้งในระดับประเทศและระดับนานาชาติ อาจอธิบายได้ว่าทำไมอัตราการติดเชื้อแผลจึงแตกต่างกันในแต่ละโรงพยาบาลในสหราชอาณาจักร โดยมีระหว่าง 1 ถึง 9 ใน 100 คนที่ได้รับผลกระทบจากการติดเชื้อหลังการผ่าตัดหัวใจ

เราต้องการค้นหาอะไร

เราต้องการค้นหาวิธีการที่ดีที่สุดเพื่อลด SSI หลังการผ่าตัดหัวใจ เราวางแผนที่จะประเมินประสิทธิผลของวิธีการก่อน ระหว่าง และหลังการผ่าตัดเพื่อป้องกัน SSI หลังการผ่าตัดหัวใจ (ผลลัพธ์หลัก) และผลของวิธีการเหล่านี้ต่อภาวะแทรกซ้อน การเสียชีวิต และการใช้ทรัพยากร (ผลลัพธ์รอง)

เราทำอะไร
เราค้นหาการศึกษา (การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม) ที่ประเมินวิธีการเพื่อลดหรือป้องกัน SSI ในผู้ป่วยที่เป็นผู้ใหญ่ ( > 18 ปี) ที่ต้องเข้ารับการผ่าตัดหัวใจ (ผ่าตัดหัวใจหรือหลอดเลือดใหญ่) หลังจากคัดเลือกการศึกษาที่เหมาะสมแล้ว ขั้นแรกจะแบ่งการศึกษาออกเป็นวิธีการก่อน ระหว่าง และหลังการผ่าตัด จากนั้นจึงแบ่งตามการเปรียบเทียบที่เหมาะสมตามวิธีการที่ใช้

มีการเปรียบเทียบการศึกษาและความเชื่อมั่นของเราในหลักฐานที่อิงตามวิธีการศึกษาและขนาดสำหรับการเปรียบเทียบแต่ละครั้ง

เราพบอะไร

การทบทวนวรรณกรรมนี้นำเข้าการศึกษา 118 ฉบับ ซึ่งมีผู้เข้าร่วม 51,854 คน เราพบ 22 หมวดหมู่ของวิธีการที่แตกต่างกัน ตลอดช่วงก่อน ระหว่าง และหลังการผ่าตัดที่นำมาใช้เพื่อลด SSI ในการผ่าตัดหัวใจในผู้ใหญ่ เมื่อพิจารณาจากขนาดของการทบทวนวรรณกรรมนี้และความแตกต่างมากมายในวิธีการศึกษาที่ทำให้การเปรียบเทียบบางอย่างมีความหมายน้อยลง เราจึงจัดลำดับความสำคัญของการอภิปรายของเราตาม 4 หมวดหมู่ของวิธีการที่ใช้

การฆ่าเชื้อแบคทีเรียบนผิวหนังและ/หรือจมูก: มีความไม่เชื่อมั่นอย่างมากเกี่ยวกับประโยชน์ของการฆ่าเชื้อแบคทีเรีย (กำจัดหรือลดแบคทีเรีย) และจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อตรวจสอบผลที่อาจมีต่อ bacterial resistance

การควบคุมน้ำตาลในเลือด: การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดที่เข้มข้นในผู้ป่วยเบาหวานอาจลด SSIs ได้ อย่างไรก็ตาม ความไม่เชื่อมั่นยังคงมีให้เห็นในผู้ที่ไม่ได้เป็นเบาหวาน จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเกี่ยวกับการควบคุมน้ำตาลในเลือดเฉพาะผู้ป่วย

การใช้แผ่นปิดแผลแบบพิเศษในการดูดแผล: การใช้แผ่นปิดแผลแบบพิเศษ (การบำบัดแผลด้วยแรงดันลบ) อาจช่วยลด SSIs แต่การศึกษาในปัจจุบันยังมีขนาดเล็กเกินไปที่จะสรุปผลได้อย่างชัดเจน

ยาปฏิชีวนะทาเฉพาะที่ในแผล: การใส่ฟองน้ำปฏิชีวนะไว้ในช่องอกอาจช่วยลดการติดเชื้อ SSI ของกระดูกอก (กระดูกหน้าอก) ได้ แต่ยังไม่ชัดเจนว่าหากใส่ไว้ในขาหรือแขน จะช่วยลดการติดเชื้อ SSI ตรงบริเวณนั้นได้หรือไม่ ผลต่อ การดื้ยาของแบคทีเรีย ยังคงไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด

หลักฐานมีข้อจำกัดอะไรบ้าง

ข้อจำกัดหลักของหลักฐานคือคุณภาพที่ไม่ดีโดยเนื้อแท้ของการศึกษาที่รวมอยู่ ผู้เขียนมองว่ามีเพียงการศึกษาเดียวเท่านั้นที่มี "ความเสี่ยงต่ำ" ที่จะเกิดอคติ เนื่องจากคำจำกัดความ SSI การศึกษาวิจัยที่ใช้ และ การดำเนินการของวิธีการที่ไม่สอดคล้องกัน ทำให้ไม่สามารถทำ meta-analyses (การสังเคราะห์ข้อมูลหลักฐาน) ได้สำหรับการเปรียบเทียบหลายกรณี นอกจากนี้ การศึกษามากมายไม่ได้รวมผู้เข้าร่วมจำนวนเพียงพอที่จะให้ข้อสรุปที่เชื่อถือได้

หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน

หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงเดือนพฤษภาคม 2021

ข้อสรุปของผู้วิจัย: 

การทบทวนวรรณกรรมนี้นำเสนอการตรวจสอบฐานข้อมูลหลักฐานปัจจุบันที่กว้างที่สุดและล่าสุดเกี่ยวกับวิธีการเพื่อลด SSI ในผู้ใหญ่ที่ต้องเข้ารับการผ่าตัดหัวใจ พบ 21 วิธีการในช่วง perioperative หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำถึงต่ำมาก โดยหลักแล้วเกิดจากความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในการดำเนินการและคำจำกัดความของ SSI ที่ใช้ พบช่องว่างความรู้ในแนวปฏิบัติจำนวนหนึ่งซึ่งควรเป็นประเด็นสำคัญสำหรับการวิจัยในอนาคต ความพยายามในการทำให้การรายงานผลลัพธ์ SSI เป็นมาตรฐานนั้นมีความจำเป็น

อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
บทนำ: 

การติดเชื้อที่บริเวณแผลผ่าตัด (surgical site infection; SSI) เป็นการติดเชื้อที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาลที่พบบ่อย และมีผลต่อผู้ป่วยถึง 1 ใน 3 รายหลังจากเข้ารับการผ่าตัด มีความเกี่ยวข้องกับการเสียชีวิตและการเจ็บป่วยจำนวนมาก เฉพาะในสหราชอาณาจักร คาดว่าจะเพิ่มค่าใช้จ่ายด้านการผ่าตัดหัวใจในผู้ใหญ่อีก 30 ล้านปอนด์ แม้ว่าจะมีคำแนะนำทั่วไปสำหรับการป้องกัน SSI แต่ก็ไม่ได้จำเพาะสำหรับการผ่าตัดหัวใจในผู้ใหญ่ นอกจากนี้ ปัจจัยเสี่ยงหลายประการสำหรับ SSI ยังพบได้บ่อยในกลุ่มประชากรที่ได้รับการผ่าตัดหัวใจ แม้กระนั้นก็ตาม ในปัจจุบันยังไม่มีมาตรฐานการดูแลสำหรับการป้องกัน SSI ในผู้ใหญ่ที่เข้ารับการผ่าตัดหัวใจตลอดช่วงก่อนผ่าตัด ระหว่างผ่าตัด และหลังผ่าตัด โดยมีแนวทางปฏิบัติที่แตกต่างกันไป เช่น การแบ่งระดับความเสี่ยง กลยุทธ์การฆ่าเชื้อ และการเฝ้าระวัง

วัตถุประสงค์: 

วัตถุประสงค์หลัก: เพื่อประเมินประสิทธิผลทางคลินิกของวิธีการป้องกันการติดเชื้อที่บริเวณแผลผ่าตัด (SSI) ที่หัวใจ ก่อน ระหว่าง และหลังการผ่าตัด

วัตถุประสงค์รอง: (i) เพื่อประเมินผลของวิธีการป้องกัน SSI ต่อการเจ็บป่วย, การเสียชีวิต และการใช้ทรัพยากร; (ii) เพื่อประเมินผลของชุดการดูแลป้องกัน SSI ต่อการเจ็บป่วย, การเสียชีวิต และการใช้ทรัพยากร

วิธีการสืบค้น: 

เราได้ค้นหาใน Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) ใน Cochrane Library, MEDLINE (Ovid ตั้งแต่เริ่มก่อตั้ง) และ Embase (Ovid ตั้งแต่เริ่มก่อตั้ง) เมื่อวันที่ 31 พฤษภาคม 2021 นอกจากนี้ เมื่อวันที่ 21 พฤษภาคม 2021 ยังค้นหาการทดลองที่กำลังดำเนินอยู่หรือยังไม่ได้เผยแพร่บนเว็บไซต์ ClinicalTrials.gov และ WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) อีกด้วย โดยไม่มีข้อจำกัดด้านภาษา

เกณฑ์การคัดเลือก: 

เราได้รวม RCTs ที่ประเมินวิธีการเพื่อลด SSI ในผู้ใหญ่ (≥ 18 ปี) ที่ได้รับการผ่าตัดหัวใจ

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล: 

เราปฏิบัติตามวิธีการตาม Cochrane protocol ที่เราเผยแพร่ ผลลัพธ์เบื้องต้นของเราคือการติดเชื้อบริเวณที่ผ่าตัด ผลลัพธ์รองของเราได้แก่ อัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ, การผ่าตัดซ้ำเนื่องจาก SSI, ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล, การกลับเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจาก SSI, ค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลและความคุ้มทุน, คุณภาพชีวิต (QoL) และผลข้างเคียง เราใช้วิธี GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน

ผลการวิจัย: 

มีการรวมการศึกษาทั้งหมด 118 ฉบับ ซึ่งมีผู้เข้าร่วม 51,854 ราย พบ 22 วิธีการ เพื่อลด SSI ในผู้ใหญ่ที่ต้องเข้ารับการผ่าตัดหัวใจ การศึกษาส่วนใหญ่ถูกตัดสินว่า มีความเสี่ยงของการมีอคติสูง มีความแตกต่างในประชากรที่ศึกษาและวิธีการ ดังนั้น meta-analysis จึงไม่เหมาะสมสำหรับการเปรียบเทียบหลาย ๆ กรณี และสิ่งเหล่านี้ถูกนำเสนอในรูปแบบบทสรุปเชิงบรรยาย เราเน้นการรายงานผลเกี่ยวกับ 4 การเปรียบเทียบที่ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรมทุกคนเห็นว่ามีความเกี่ยวข้องทางคลินิกอย่างมาก

การฆ่าเชื้อ กับไม่มี การฆ่าเชื้อ

ข้อมูลรวมจากการศึกษา 3 ฉบับ (n = 1564) ซึ่งใช้การฆ่าเชื้อช่องปาก/จมูกก่อนการผ่าตัดในผู้ป่วยทุกราย แสดงให้เห็นถึงทิศทางที่ไม่แน่นอนของผลการรักษาที่สัมพันธ์กับ SSI ทั้งหมด (RR 0.98, 95% CI 0.70 ถึง 1.36; I 2 = 0%; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) การศึกษา 1 ฉบับ รายงานว่า การฆ่าเชื้อ น่าจะส่งผลให้ superficial SSI มีความแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย (RR 1.35, 95% CI 0.84 ถึง 2.15; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และ deep SSI ลดลง (RR 0.36, 95% CI 0.17 ถึง 0.77; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง)

หลักฐานเกี่ยวกับอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุจากการศึกษา 3 ฉบับ (n = 1564) ไม่เชื่อมั่นอย่างมาก (RR 0.66, 95% CI 0.24 ถึง 1.84; I 2 = 49%; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)

การศึกษา 1 ฉบับ (n = 954) แสดงให้เห็นว่า การฆ่าเชื้ออาจส่งผลให้การกลับเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลอีกครั้งเนื่องจาก SSI แตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างเลย (RR 0.80, 95% CI 0.44 ถึง 1.45; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)

การศึกษา 1 ฉบับ (n = 954) รายงานผู้ป่วยหนึ่งของอาการฟันเปลี่ยนสีชั่วคราวในกลุ่ม decolonisation (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ

ไม่มีรายงานการผ่าตัดซ้ำเนื่องจาก SSI

การควบคุมระดับน้ำตาลอย่างเข้มงวดเทียบกับการควบคุมระดับน้ำตาลมาตรฐาน

ข้อมูลรวมจากการศึกษา 7 ฉบับ (n = 880) แสดงให้เห็นว่าการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดอย่างเข้มงวดอาจลด SSI รวมได้ แต่หลักฐานยังคงไม่เชื่อมั่นอย่างมาก (RR 0.41, 95% CI 0.19 ถึง 0.85; I 2 = 29%; จำนวนที่ต้องรักษาจึงจะได้รับประโยชน์ (NNTB) = 13; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)

ข้อมูลที่รวมผลจากการศึกษา 7 ฉบับ (n = 3334) แสดงให้เห็นว่าการควบคุมระดับกลูโคสอย่างเข้มงวดอาจลดอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุได้ แต่หลักฐานยังคงไม่เชื่อมั่นอย่างมาก (RR 0.61, 95% CI 0.41 ถึง 0.91; I 2 = 0%; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก)

จากการศึกษา 4 ฉบับ (n = 2793) อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำระหว่างกลุ่มควบคุมที่เข้มงวดกับกลุ่มควบคุมมาตรฐาน แต่หลักฐานยังคงไม่เชื่อมั่นอย่างมาก (RR 2.12, 95% CI 0.51 ถึง 8.76; I 2 = 72%; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก)

ไม่มีการศึกษาที่รายงาน superficial/deep SSI, การผ่าตัดซ้ำเนื่องจาก SSI, หรือการกลับเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจาก SSI

การบำบัดแผลด้วยแรงดันลบ (Negative pressure wound therapy; NPWT) เทียบกับการใช้ผ้าพันแผลมาตรฐาน

NPWT ได้รับการประเมินในการศึกษา 2 ฉบับ (n = 144) และอาจลด SSI รวม แต่หลักฐานยังคงไม่เชื่อมั่นอย่างมาก (RR 0.17, 95% CI 0.03 ถึง 0.97; I 2 = 0%; NNTB = 10; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)

การศึกษา 1 ฉบับ (n = 80) รายงานการผ่าตัดซ้ำเนื่องจาก SSI ไม่สามารถประมาณผลได้ ความเชื่อมั่นของหลักฐานถูกตัดสินว่าต่ำมาก

ไม่มีการศึกษาที่รายงาน superficial/deep SSI, อัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ, การกลับเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจาก SSI, หรือผลข้างเคียง

ยาต้านจุลชีพแบบทาเฉพาะที่เทียบกับไม่ใช้ยาต้านจุลชีพแบบทาเฉพาะที่

การศึกษา 5 ฉบับ (n = 5382) ได้ประเมิน gentamicin sponge แบบทาเฉพาะที่ ซึ่งอาจลด SSI ทั้งหมด (RR 0.62, 95% CI 0.46 ถึง 0.84; I 2 = 48%; NNTB = 32), superficial SSI (RR 0.60, 95% CI 0.37 ถึง 0.98; I 2 = 69%) และ deep SSI (RR 0.67, 95% CI 0.47 ถึง 0.96; I 2 = 5%; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ

การศึกษา 4 ฉบับ (n = 4662) แสดงให้เห็นว่า gentamicin sponge เฉพาะที่อาจทำให้อัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย แต่หลักฐานยังคงไม่เชื่อมั่นอย่างมาก (RR 0.96, 95% CI 0.65 ถึง 1.42; I 2 = 0%; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก)

การผ่าตัดซ้ำเนื่องจาก SSI การกลับเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจาก SSI และผลข้างเคียง ไม่ได้รับการรายงานในงานศึกษาที่รวมอยู่

บันทึกการแปล: 

แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 31 ธันวาคม 2024

Tools
Information