บาดแผลจากการถูกความเย็นจัดคืออะไร
บาดแผลจากการถูกความเย็นจัด (Frostbite) เป็นการบาดเจ็บที่ผิวหนังและเนื้อเยื่อที่อยู่ข้างใต้ซึ่งเกิดจากการที่ผิวหนังสัมผัสกับอุณหภูมิที่เย็นจัด ทำให้ผลึกน้ำแข็งก่อตัวขึ้นในเนื้อเยื่อซึ่งจะขัดขวางเลือดที่ไปเลี้ยงเนื้อเยื่อ และตัวผลึกน้ำแข็งเองก็ทำลายเนื้อเยื่อได้อีกด้วย อวัยวะที่ได้รับผลกระทบมากที่สุด ได้แก่ นิ้วมือ, นิ้วเท้า, จมูก, หู และแก้ม อาการที่พบ ได้แก่ การสูญเสียความรู้สึกในบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บร่วมกับสีผิวเปลี่ยนเป็นสีขาวซีดและมัน ตามด้วยการเกิดแผลพุพองและบวมในที่สุด หากบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บไม่ถูกทำให้อุ่นขึ้นและยังสัมผัสกับความเย็นอย่างต่อเนื่อง เนื้อเยื่อชั้นลึกอาจได้รับบาดเจ็บ ซึ่งในที่สุดอาจส่งผลให้สูญเสียเนื้อเยื่อนั้นๆ หรือการสูญเสียนิ้วมือหรือนิ้วเท้า (amputation)
การเพิ่มอุณหภูมิ (rewarming) แก่อวัยวะที่ถูกความเย็นจัดอาจทำให้เกิดอาการปวดอย่างรุนแรง ในปัจจุบัน การรักษาที่มี คือ:
- การเพิ่มอุณหภูมิอย่างรวดเร็วแก่อวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บในอ่างน้ำวนที่อุณหภูมิ 37 °C ถึง 39 °C
- ให้ยาระงับปวดแก่ผู้ป่วยในรูปของ aspirin และ ibuprofen
- หากอวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บไม่กลับมาเป็นปกติหลังจากการเพิ่มอุณหภูมิ ให้ย้ายผู้ป่วยไปรับการรักษาต่อที่โรงพยาบาล
มีการรักษาเฉพาะทางหลายแบบในโรงพยาบาล รวมถึงยาที่เรียกว่า 'iloprost' ซึ่งอาจเพิ่มการไหลเวียนของเลือดไปยังบริเวณที่ถูกความเย็นจัด โดยหวังว่า iloprost จะลดความเสียหายต่อเนื้อเยื่อที่บาดเจ็บจากความเย็นได้
หลักฐานเป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานในการทบทวนนี้นับรวมงานวิจัยที่ตีพิมพ์ถึงวันที่ 25 กุมภาพันธ์ 2020
ผู้วิจัยทำการศึกษาอย่างไร
ผู้วิจัยค้นหาการศึกษาที่เปรียบเทียบระหว่าง ยาที่มีผลต่อร่างกายทั้งหมดหรือการรักษาที่ใช้กับผิวหนัง (topical therapies) หรือเทคนิคการเพิ่มอุณหภูมิที่ใช้ในการรักษาโรคถูกความเย็นจัด กับการรักษาโรคถูกความเย็นจัดด้วยวิธีอื่นหรือการรักษาแบบ 'หลอก' (ยาหลอก) หรือที่ไม่ได้รับการรักษาใดๆ โดยมองหาการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบซึ่งผู้เข้าร่วมวิจัยจะได้รับการรักษาแบบสุ่ม เนื่องจากการศึกษาเหล่านี้มักให้หลักฐานที่น่าเชื่อถือที่สุดเกี่ยวกับผลของการรักษา
ผู้วิจัยสนใจประเด็นเหล่านี้:
- ความเสี่ยงที่จะเกิดการสูญเสียอวัยวะ
- เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงและไม่ร้ายแรง (adverse events)
- อาการปวดอย่างรุนแรงโดยเฉพาะขณะเพิ่มอุณหภูมิ
- อาการปวดเรื้อรัง
- ความสามารถของผู้ป่วยในการทำกิจวัตรประจำวันได้ดีเพียงใด
- คุณภาพชีวิตของผู้ป่วย
- จำนวนผู้ที่ถอนตัวจากการรักษาเนื่องจากปัญหาที่เกิดจากการรักษา
- ระยะเวลาที่ผู้ป่วยขาดงานเนื่องจากโรคถูกความเย็นจัด
- ระยะเวลาที่สามารถกลับไปทำงานได้อย่างเต็มที่ และ
- จำนวนผู้เสียชีวิต
ผู้วิจัยพบอะไร
ผู้วิจัยพบการทดลองแบบ randomised controlled trial (RCT) 1 รายการที่ศึกษาผู้ป่วย 47 คนที่ได้รับการช่วยเหลือจากทีมกู้ภัยบนภูเขาในเทือกเขาแอลป์ของฝรั่งเศส ทุกคนได้รับการรักษาด้วยยาสองชนิดคือ aspirin และ buflomedil จากนั้นจึงถูกแบ่งเป็น 3 กลุ่มเพื่อรับการรักษาต่อไป
กลุ่มที่ 1 ได้รับ buflomedil เพิ่มเติม (ตั้งแต่ RCT ฉบับนี้เกิดขึ้น buflomedil ได้ถูกถอนออกจากตลาดเนื่องจากมีรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงจากยาดังกล่าว)
กลุ่มที่ 2 ได้รับยา iloprost
กลุ่มที่ 3 ได้รับ iloprost ร่วมกับยาสลายลิ่มเลือด (recombinant tissue plasminogen activator (rtPA))
ผลลัพธ์ของการทบทวนวรรณกรรม
ผู้ที่ได้รับ iloprost หรือ iloprost ร่วมกับ rtPA มีการสูญเสียอวัยวะน้อยกว่าผู้ที่ได้รับ buflomedil แต่แทบไม่มีความแตกต่างระหว่างจำนวนการสูญเสียอวัยวะในผู้ที่ได้รับ iloprost เมื่อเทียบกับผู้ที่ได้รับ iloprost ร่วมกับ rtPA
การศึกษามีการรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ แต่ไม่ได้ระบุว่าเกิดจากการรักษาแบบใดบ้าง ซึ่งได้แก่ ร้อนวูบวาบ, รู้สึกไม่สบาย (คลื่นไส้), ใจสั่น และอาเจียน แต่ไม่มีการถอนตัวจากการศึกษาเนื่องจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ และไม่มีรายงานผู้เสียชีวิต
RCT ฉบับนี้ไม่ได้รายงานเกี่ยวกับ อาการปวดอย่างรุนแรง, อาการปวดเรื้อรัง, ความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน, คุณภาพชีวิต, เวลาขาดงาน, หรือเวลาที่สามารถกลับไปทำงานได้อย่างเต็มที่
จำเป็นต้องมี RCT คุณภาพสูงเพื่อยืนยันผลการศึกษานี้และเพื่อหาวิธีที่ดีที่สุดในการรักษาอาการบาดเจ็บจากถูกความเย็นจัด
ความน่าเชื่อถือจากผลที่ได้นี้เป็นอย่างไร
เนื่องจากผู้วิจัยพบ RCT เพียงรายการเดียวที่รายงานยังไม่ครบถ้วน รวมกับข้อจำกัดในรูปแบบการศึกษาและมีผู้เข้าร่วมจำนวนน้อยมาก ความเชื่อมั่นของผู้วิจัยในผลลัพธ์นี้จึงต่ำมาก
ยังมีหลักฐานเพียงเล็กน้อยเกี่ยวกับการรักษาการบาดเจ็บจากความเย็นจัด หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำมากจากการทดลองขนาดเล็กเพียง การศึกษาเดียวพบว่า iloprost และ iloprost บวก rtPA ร่วมกับ buflomedil อาจลดความจำเป็นในการตัดแขนขาในผู้ที่มีอาการบาดเจ็บจากความเย็นจัดอย่างรุนแรงเมื่อเทียบกับ buflomedil เพียงอย่างเดียว อย่างไรก็ตาม buflomedil ได้ถูกถอนออกจากตลาดไปแล้ว ในอนาคตจำเป็นต้องมีการทดลองแบบสุ่มที่มีคุณภาพสูงเพื่อสร้างหลักฐานที่ชัดเจนสำหรับการรักษาอาการบาดเจ็บจากจากความเย็นจัด
โรคถูกความเย็นจัด (Frostbite) เป็นอาการบาดเจ็บจากความเย็นที่เกิดขึ้นเมื่อเนื้อเยื่อสัมผัสกับอุณหภูมิต่ำกว่าศูนย์องศาเซลเซียสนานพอที่ผลึกน้ำแข็งจะก่อตัวในเนื้อเยื่อ โดยอาการจะขึ้นอยู่กับระดับของความเสียหายของเนื้อเยื่อ ได้แก่ การเกิดลิ่มเลือด, การขาดเลือด, การตายของเนื้อเยื่อ (necrosis), เนื้อตาย (gangrene) และการสูญเสียอวัยวะ (amputation) ในที่สุด มีการเสนอวิธีการรักษาหลายวิธีสำหรับการบาดเจ็บจากความเย็นจัด เช่น การบำบัดด้วยออกซิเจนความดันบรรยากาศสูง (hyperbaric oxygen therapy), การผ่าตัดเส้นประสาท (sympathectomy), การสลายลิ่มเลือด และยาขยายหลอดเลือด เช่น iloprost, reserpine, pentoxifylline และ buflomedil แต่ประโยชน์และผลข้างเคียงของการรักษาเหล่าน้้ียังไม่ชัดเจน
เพื่อประเมินประโยชน์และผลข้างเคียงของวิธีการรักษาต่างๆ สำหรับการบาดเจ็บจากความเย็นจัด
ในวันที่ 25 กุมภาพันธ์ 2020 ผู้วิจัยได้สืบค้นในฐานข้อมูล: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) ใน Cochrane Library, Ovid MEDLINE(R), Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily และ Ovid OLDMEDLINE(R), Embase (OvidSP), ISI Web of Science: Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED), Conference Proceedings Citation Index-Science (CPCI-S) รวมถึงคลังลงทะเบียนการวิจัย และก่อนที่จะตีพิมพ์การทบทวนนี้ไม่นาน ผู้วิจัยได้สืบค้นเพิ่มเติมใน Clinicaltrials.gov, the World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform, OpenGrey and GreyLit (9 พฤศจิกายน 2020) อีกครั้ง นอกจากนี้ยังได้ตรวจสอบเอกสารอ้างอิงจากบทความที่เกี่ยวข้องและติดต่อกับผู้ดำเนินการวิจัย
ผู้วิจัยได้รวบรวมการทดลองแบบ randomised controlled trials (RCTs) ที่เปรียบเทียบการรักษาวิธีหนึ่งๆ สำหรับการบาดเจ็บจากความเย็นจัด เช่น การให้ยา, การรักษาเฉพาะที่ หรือเทคนิคการเพิ่มอุณหภูมิ กับการรักษาอีกวิธีหนึ่ง หรือยาหลอก หรือการไม่ได้รับการรักษา
ผู้วิจัย 2 คนดึงข้อมูลจากงานวิจัยอย่างเป็นอิสระต่อกัน และใช้โปรแกรม Review Manager 5 สำหรับการวิเคราะห์ทางสถิติของข้อมูล dichotomous data ด้วย risk ratio (RR) กับ 95% confidence intervals (CIs) และใช้เครื่องมือ Cochrane 'Risk of bias' เพื่อประเมินอคติในการศึกษาที่นำมาวิเคราะห์ ผู้วิจัยสนใจ อุบัติการณ์ของการสูญเสียอวัยวะ, อัตราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงและไม่ร้ายแรง, อาการปวดเฉียบพลัน, อาการปวดเรื้อรัง, ความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน, คุณภาพชีวิต, อัตราการถอนตัวจากการรักษาเนื่องจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์, ผลกระทบต่อการทำงาน และอัตราการเสียชีวิต โดยประเมินคุณภาพของหลักฐานโดยใช้เกณฑ์ GRADE
ผู้วิจัยรวบรวมการทดลองแบบ open-label RCT 1 รายการ ซึ่งมีผู้เข้าร่วมวิจัย 47 คนที่ได้รับบาดเจ็บจากโรคถูกความเย็นจัดอย่างรุนแรง ผู้วิจัยตัดสินว่าการทดลองนี้มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดอคติในด้าน performance bias และความเสี่ยงที่ไม่แน่นอนสำหรับอคติจาก attrition bias ส่วนความเสี่ยงด้านอื่นๆ ทั้งหมดถูกตัดสินว่าต่ำ
ผู้เข้าร่วมทุกคนได้รับการเพิ่มอุณหภูมิอย่างรวดเร็ว, ได้รับยา aspirin 250 มก. และ buflomedil ทางหลอดเลือดดำ (IV) 400 มก. (ยาได้ถูกถอนออกจากตลาดในเวลาต่อมา) หลังจากนั้นจะได้รับการสุ่มให้ได้รับการรักษาอย่างหนึ่งอย่างใดใน 3 วิธี เป็นเวลานาน 8 วัน ดังนี้ กลุ่มที่ 1 ได้รับ IV buflomedil เพิ่มเติม 400 มก. เป็นเวลาหนึ่งชั่วโมงต่อวัน, กลุ่มที่ 2 ได้รับ prostacyclin คือ iloprost ขนาด 0.5 ng ถึง 2 ng/kg/min IV เป็นเวลา 6 ชั่วโมงต่อวัน, กลุ่มที่ 3 ได้รับ IV iloprost 2 ng/kg/min เป็นเวลา 6 ชั่วโมงต่อวันร่วมกับยาสลายลิ่มเลือด recombinant tissue plasminogen activator (rtPA) 100 มก. ในวันแรกเท่านั้น
ผลการวิจัยชี้ให้เห็นว่า iloprost และ iloprost บวก rtPA อาจลดอัตราการสูญเสียอวัยวะในผู้ที่มีอาการบาดเจ็บจากความเย็นจัดอย่างรุนแรงเมื่อเทียบกับ buflomedil เพียงอย่างเดียว โดยมีค่า RR 0.05 (95% CI 0.00 ถึง 0.78; P = 0.03; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) และ RR 0.31 (95 % CI 0.10 ถึง 0.94; P = 0.04; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) ตามลำดับ และ Iloprost อาจมีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับ iloprost บวก rtPA ในการลดการสูญเสียอวัยวะด้วยค่า RR 0.14 (95% CI 0.01 ถึง 2.56; P = 0.19; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) ไม่มีรายงานการเสียชีวิตหรือการถอนตัวเนื่องจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในกลุ่มใดๆ โดยผู้วิจัยประเมินหลักฐานสำหรับทั้งสองผลลัพธ์ว่ามีคุณภาพต่ำมาก เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (ได้แก่ อาการร้อนวูบวาบ, คลื่นไส้, ใจสั่น และอาเจียน) พบได้บ่อย แต่ไม่ได้รายงานแยกตามกลุ่มของการรักษา (หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) การศึกษาที่กล่าวถึงไม่ได้วัดผลลัพธ์ของอาการปวดเฉียบพลัน, อาการปวดเรื้อรัง, ความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน, คุณภาพชีวิต หรือผลกระทบต่อการทำงาน
ผู้แปล นพ.จักรพงศ์ รู้ปิติวิริยะ วันที่ 24 ธันวาคม 2020