ใจความสำคัญ
– แนวทางการฝึกกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน (กล้ามเนื้อที่รองรับกระเพาะปัสสาวะ ลำไส้ และมดลูก) สำหรับผู้หญิงที่มีอาการปัสสาวะเล็ดไม่สามารถควบคุมได้ (ไม่ได้ตั้งใจ) บางแนวทางนั้นดีกว่าแนวทางอื่น และบางแนวทางก็อาจมีประสิทธิภาพพอ ๆ กัน
– เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับแนวทางต่าง ๆ มากมาย มักเป็นเพราะมีเพียงการศึกษาเดียวหรือหลายการศึกษาวิจัยขนาดเล็กที่ตรวจสอบคำถามนี้
– จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมที่เปรียบเทียบแนวทางต่าง ๆ ในการฝึกกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานโดยตรง โดยเฉพาะการศึกษาเพื่อค้นหาว่าขนาดของการฝึก (โดส) ที่ต่างกันจะดีกว่าแบบอื่นหรือไม่ เช่น การออกกำลังกายมากขึ้นหรือน้อยลงในแต่ละสัปดาห์
ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่คืออะไร
กล้ามเนื้อของพื้นเชิงกรานสร้างแนวเชื่อมระหว่างขาตั้งแต่กระดูกหัวหน่าวบริเวณด้านหน้าของเชิงกรานไปจนถึงกระดูกก้นกบบริเวณด้านหลังของเชิงกราน สลิงนี้จะช่วยพยุงกระเพาะปัสสาวะ ลำไส้ และมดลูก หากกล้ามเนื้อเหล่านี้อ่อนแรง ผู้หญิงอาจไม่สามารถควบคุมการไหลของปัสสาวะจากกระเพาะปัสสาวะได้ อาการนี้เรียกว่า ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่มี 3 ประเภทหลัก ได้แก่ ภาวะเล็ดที่เกิดจากการออกแรงทางกาย (ภาวะปัสสาวะเล็ดขณะเครียด) ภาวะเล็ดที่เกิดจากความจำเป็นเร่งด่วนในการขับปัสสาวะ (ภาวะปัสสาวะเล็ดขณะเร่งด่วน) และภาวะทั้งสองอย่างพร้อมกัน (ภาวะปัสสาวะเล็ดแบบผสม) การทบทวนวรรณกรรมนี้ครอบคลุมทั้ง 3 ประเภท ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ส่งผลกระทบร้ายแรงต่อคุณภาพชีวิตของผู้หญิง
การฝึกกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานคืออะไร
การเพิ่มความแข็งแรง ความทนทาน และการประสานงานของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานโดยการฝึกสามารถลดการรั่วไหลของปัสสาวะได้ การฝึกเกี่ยวข้องกับการใช้วิธีการที่แตกต่างกัน (แบบฝึกหัด) หรือปริมาณที่แตกต่างกัน (ขนาดที่ต่างกัน) ของวิธีการเดียวกัน การดูแลการฝึกสามารถทำได้แตกต่างกันออกไป (เช่น ให้แพทย์คนหนึ่งสอนผู้หญิงคนหนึ่งหรือให้แพทย์คนหนึ่งสอนผู้หญิงเป็นกลุ่ม หรือให้การฝึกออกกำลังกายทางอินเทอร์เน็ต โทรศัพท์มือถือ หรือในแผ่นพับ)
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการค้นหาว่า:
– การออกกำลังกายแบบหนึ่งดีกว่าอีกแบบหนึ่ง
– ปริมาณการออกกำลังกายที่มากขึ้นดีกว่าปริมาณการออกกำลังกายที่น้อยลง
– การดูแลที่เข้มข้นมากขึ้นจะดีกว่าการดูแลการออกกำลังกายที่เข้มข้นน้อยกว่า
เราทำอะไรไปบ้าง
เราค้นหาการศึกษาที่เปรียบเทียบการออกกำลังกายประเภทหนึ่งกับอีกประเภทหนึ่ง ขนาดยาออกกำลังกายที่สูงกว่ากับต่ำกว่า หรือการควบคุมดูแลที่เข้มข้นกว่ากับเข้มข้นน้อยกว่า การศึกษานี้รวมถึงผู้หญิงที่มีภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ แต่ไม่รวมผู้หญิงที่มีภาวะของระบบประสาทหรือผู้หญิงที่ตั้งครรภ์หรือเพิ่งคลอดบุตร
เราเปรียบเทียบและสรุปผลลัพธ์ และให้คะแนนความเชื่อมั่นของเราในหลักฐาน โดยพิจารณาจากปัจจัยต่าง ๆ เช่น วิธีและขนาดการศึกษา เราสนใจคุณภาพชีวิตของผู้หญิงหลังการรักษามากที่สุด
เราพบอะไร
เราพบการศึกษา 63 ฉบับที่เกี่ยวข้องกับผู้หญิงที่มีภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ 4920 ราย การศึกษาที่ใหญ่ที่สุดครอบคลุมผู้หญิง 362 คน และการศึกษาขนาดเล็กที่สุดมีผู้หญิงเข้าร่วม 11 คน แม้ว่าการศึกษาได้ดำเนินการในประเทศต่าง ๆ ทั่วโลก แต่ส่วนใหญ่มาจากประเทศที่มีรายได้ปานกลางถึงสูง (หมายถึงผู้หญิงสามารถเข้าถึงการดูแลสุขภาพที่ดีได้ในระดับที่สมเหตุสมผล) การศึกษาส่วนใหญ่กินเวลา 3 เดือน การศึกษา 3 ฉบับ ได้รับการสนับสนุนด้านเงินทุนและไม่ใช่เงินจากบริษัทเชิงพาณิชย์
ผลลัพธ์หลัก
เราสนใจเรื่องคุณภาพชีวิตของผู้หญิงเป็นหลัก โดยวัดโดยใช้แบบสอบถามเกี่ยวกับความถี่ของอาการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ ปริมาณปัสสาวะรั่ว และผลกระทบหรือข้อจำกัดที่เกิดขึ้นกับผู้หญิง
1. ประเภทของการออกกำลังกาย
– การฝึกแบบผสมผสาน (เช่น การใช้ท่าบริหารเชื่อมโยงในเวลาเดียวกับการหดตัวของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน) อาจจะดีกว่าการฝึกกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานเพียงอย่างเดียวเล็กน้อย
– การฝึกกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานอาจจะดีกว่าการฝึกทางอ้อม (การออกกำลังกายที่ไม่รวมถึงการหดตัวของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน)
- การฝึกกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานร่วมกับการฝึกทางอ้อมอาจไม่ทำให้เกิดความแตกต่างมากนักเมื่อเทียบกับการฝึกกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานเพียงอย่างเดียว
2. ขนาดการออกกำลังกาย
– ไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะแสดงความคิดเห็นเกี่ยวกับขนาด
3. การดูแลแบบเข้มข้นมากกับแบบเข้มข้นน้อย
– ความแตกต่างระหว่างการดูแลแบบตัวต่อตัวกับการเรียนแบบกลุ่มอาจมีเพียงเล็กน้อยหรือแทบไม่มีเลย
– การให้คำแนะนำการฝึกอบรมผ่านเทคโนโลยี (เช่น อินเทอร์เน็ต แอปพลิเคชันบนมือถือ) อาจจะดีกว่าการแจกแผ่นพับเล็กน้อย
– ไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะแสดงความคิดเห็นเกี่ยวกับวิธีการถ่ายทอดการฝึกอบรมอื่น ๆ
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
เรามั่นใจว่าแทบไม่มีความแตกต่างระหว่างการดูแลแบบตัวต่อตัวกับการเรียนแบบกลุ่มเลย เรามีความเชื่อมั่นน้อยลงว่าการผสมผสานการฝึกทางอ้อมกับการฝึกกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานเมื่อเทียบกับการฝึกกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานนั้นแทบจะไม่ทำให้เกิดความแตกต่างเลย และการส่งมอบคำแนะนำการฝึกกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานโดยใช้เทคโนโลยีนั้นดีกว่าแผ่นพับเล็กน้อย หรือการฝึกกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานนั้นดีกว่าการฝึกทางอ้อม
ความเชื่อมั่นของเราในหลักฐานการเปรียบเทียบแนวทางอื่นในการออกกำลังกายเหล่านี้อยู่ในระดับต่ำถึงต่ำมาก และผลลัพธ์ของการวิจัยเพิ่มเติมอาจแตกต่างจากผลลัพธ์ของการทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้
เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับหลักฐานเนื่องจากวิธีการศึกษาไม่ได้อธิบายไว้อย่างชัดเจน ไม่ใช่ว่าการศึกษาทั้งหมดจะให้ข้อมูลในทุกสิ่งที่เราสนใจ หรือไม่ได้รายงานข้อมูลในลักษณะที่เราสามารถใช้ได้ ผลลัพธ์ไม่สอดคล้องกันในแต่ละการศึกษา และการศึกษาจำนวนมากมีขนาดเล็กมาก
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานนี้เป็นข้อมูลล่าสุดถึงวันที่ 27 กันยายน 2023
แม้ว่าจะมีหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำถึงปานกลางว่าแนวทางบางวิธีในการทำ PFMT ดีกว่าแนวทางอื่น แต่สำหรับบางวิธีก็มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย The 7th International Consultation on Incontinence แนะนำ PFMT เป็นแนวทางการบำบัดแนวแรกสำหรับผู้หญิงที่มีภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ การฝึก PFMT โดยตรง (การหดเกร็งของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานโดยตั้งใจแบบซ้ำๆ) อาจส่งผลให้คุณภาพชีวิตของผู้ที่กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ดีขึ้นเล็กน้อยเมื่อเทียบกับการฝึกทางอ้อม ในแง่ของคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น PFMT สามารถให้การดูแลเป็นรายบุคคลหรือเป็นกลุ่มได้ เนื่องจากแทบจะไม่ทำให้เกิดความแตกต่างในการบรรลุผลลัพธ์นี้เลย
การเปรียบเทียบจำนวนมากมีหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำหรือต่ำมาก มักเป็นเพราะมีการทดลองเพียง 1 ฉบับหรือหลายการทดลองขนาดเล็กที่มีข้อจำกัดด้านวิธีการทดลอง
จำเป็นต้องมีการทดลองที่ได้รับการออกแบบและรายงานที่ดีขึ้นเพิ่มเติม ซึ่งเปรียบเทียบแนวทาง PFMT โดยตรง โดยเฉพาะการทดลองที่ศึกษาขนาดของการออกกำลังกาย
การฝึกกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน (pelvic floor muscle training; PFMT) เป็นการรักษาที่แนะนำสำหรับผู้หญิงที่กลั้นปัสสาวะไม่อยู่แบบ stress หรือแบบ urgency และแบบผสม การฝึกจะแตกต่างกันไปตามประเภทของการออกกำลังกาย (กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานหดตัวร่วมกับกล้ามเนื้ออื่นหรือไม่ร่วมกับกล้ามเนื้ออื่น) ปริมาณ และ การนำส่ง (เช่น ปริมาณและประเภทของการดูแล)
เพื่อประเมินผลของแนวทางทางเลือก (ประเภทของการออกกำลังกาย ปริมาณ และ การนำส่ง) ในการฝึกกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน (PFMT) ในการจัดการกับภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ (stress, urgency และ mixed) ในผู้หญิง
เราค้นหาใน Cochrane Incontinence Specialised Register (ค้นหาเมื่อวันที่ 27 กันยายน 2023 ซึ่งประกอบด้วย CENTRAL, MEDLINE, ClinicalTrials.gov และ World Health Organization ICTRP) สืบค้นวารสารและ รายงานการประชุมทางวิชาการ ด้วยตนเอง และตรวจสอบรายการอ้างอิงของบทความที่เกี่ยวข้อง
การทดลองแบบสุ่ม กึ่งสุ่ม หรือสุ่มแบบคลัสเตอร์ในผู้หญิงที่มีภาวะเล็ดแบบ stress หรือแบบ urgency และแบบผสม โดยที่หนึ่งกลุ่มการทดลองรวมถึง PFMT และอีกกลุ่มหนึ่งเป็นแนวทางทางเลือกสำหรับประเภท PFMT ปริมาณ หรือการถ่ายทอดวิธีการฝึกกล้ามเนื้อ เราไม่รวมการศึกษาที่มีผู้เข้าร่วมที่มีภาวะทางระบบประสาท หรือตั้งครรภ์ หรือเพิ่งคลอดบุตร
ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรมสองคนได้ประเมินการทดลองในด้านการเข้าเกณฑ์และคุณภาพของวิธีการอย่างเป็นอิสระโดยใช้เครื่องมือ Cochrane RoB 1 เราได้คัดลอกและตรวจสอบข้อมูล และแก้ไขความขัดแย้งด้วยการพูดคุย การประมวลผลข้อมูลเป็นไปตามที่อธิบายไว้ใน Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (ฉบับที่ 6) การสังเคราะห์เสร็จสมบูรณ์ในกลุ่มย่อยของวิธีการที่ใช้
นี่คือการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรม การวิเคราะห์นี้รวบรวมการทดลอง 63 ฉบับ มีผู้หญิงเข้าร่วม 4920 ราย ขณะที่ฉบับก่อนหน้านี้รวบรวมการทดลอง 21 ฉบับ มีผู้หญิงเข้าร่วม 1490 ราย ขนาดตัวอย่างมีตั้งแต่ 11 ถึง 362 โดยรวม ผู้เข้าร่วมการศึกษาเป็นผู้หญิงวัยกลางคน (45 ถึง 65 ปี) ที่เคยคลอดและมีภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่แบบ stress หรือแบบผสมที่มัแบบ stress เป็นหลัก (การทดลอง 46 ฉบับ) ซึ่งไม่เคยมีการรักษาภาวะปัสสาวะเล็ดหรือการผ่าตัดบริเวณอุ้งเชิงกรานมาก่อน หรือมีภาวะผิดปกติของพื้นเชิงกรานอย่างเห็นได้ชัด การทดลองได้ดำเนินการในประเทศต่าง ๆ ทั่วโลก ส่วนใหญ่อยู่ในกลุ่มที่มีรายได้ปานกลางหรือสูง (การทดลอง 53 ฉบับ) การทดลองทั้งหมดมีหนึ่งกลุ่มขึ้นไปที่ใช้ PFMT แบบ "โดยตรง" ซึ่งหมายถึงการหดเกร็งของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานโดยตั้งใจแบบซ้ำ ๆ
การทดลองถูกแบ่งประเภทเป็นการเปรียบเทียบประเภทการออกกำลังกาย (การทดลอง 27 ฉบับ, 3 กลุ่มย่อย) เปรียบเทียบขนาด (การทดลอง 11 ฉบับ, 5 กลุ่มย่อย 1 กลุ่มไม่มีข้อมูล) และเปรียบเทียบการถ่ายทอดวิธีการออกกำลังกาย (การทดลอง 25 ฉบับ, 5 กลุ่มย่อย) ข้อมูลคุณภาพชีวิตของการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่จะรายงานที่นี่เป็นผลลัพธ์หลัก ข้อมูลเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ได้รับการสรุปไว้ในลักษณะบรรยาย
การเปรียบเทียบที่ 1: ประเภทการออกกำลังกาย
การฝึกแบบประสานงาน (การเคลื่อนไหวของร่างกายร่วมกับการหดตัวของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน) เทียบกับ PFMT โดยตรง
การฝึกประสานงานอาจช่วยปรับปรุงคุณภาพชีวิตได้เล็กน้อย (standardised mean difference (SMD) −0.22, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) −0.44 ถึง −0.01; I 2 = 81%; การทดลอง 8 ฉบับ, ผู้หญิง 356 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
การฝึกทางอ้อม (การออกกำลังกายที่ไม่ใช่การหดตัวของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน) เทียบกับ PFMT โดยตรง
PFMT โดยตรงอาจช่วยปรับปรุงคุณภาพชีวิตได้ปานกลาง (SMD 0.70, 95% CI 0.38 ถึง 1.02; I 2 = 78%; การทดลอง 4 ฉบับ, ผู้หญิง 170 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
การฝึกอบรมทางอ้อมที่รวมกับ PFMT โดยตรงเทียบกับ PFMT โดยตรง
การผสมผสานการฝึกทางอ้อมกับ PFMT โดยตรงอาจทำให้คุณภาพชีวิตมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย (SMD −0.08, 95% CI −0.26 ถึง 0.10; I 2 = 33; การทดลอง 7 ฉบับ, ผู้หญิง 482 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
การเปรียบเทียบที่ 2: ขนาดการออกกำลังกาย
PFMT ที่มีอุปกรณ์ต้านทานเทียบกับ PFMT ที่ไม่มีอุปกรณ์ต้านทาน
การทำ PFMT โดยไม่ใช้เครื่องมือต้านทาน (resistance device) อาจช่วยปรับปรุงคุณภาพชีวิตของผู้ที่มีอาการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ได้เล็กน้อย แต่หลักฐานยังคงไม่เชื่อมั่นมาก (SMD 0.22, 95% CI −0.04 ถึง 0.48; I 2 = 32%; การทดลอง 3 ฉบับๅม ผู้หญิง 227 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
การหดตัวของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานสูงสุดเทียบกับการหดตัวของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานต่ำกว่าสูงสุด
ไม่มีการรายงานข้อมูล
จำนวนวันที่ทำ PFMT ต่อสัปดาห์มากกว่า เทียบกับ จำนวนวันที่ทำ PFMT ต่อสัปดาห์น้อยกว่า
การเพิ่มวัน PFMT ในแต่ละสัปดาห์อาจช่วยปรับปรุงคุณภาพชีวิตของภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ได้อย่างมาก (SMD −1.60, 95% CI −2.15 ถึง −1.05; การทดลอง 1 ฉบับ, ผู้หญิง 68 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
PFMT ในท่าตั้งตรงเทียบกับ PFMT ท่านอนลง
ไม่มีการรายงานข้อมูล
การเปรียบเทียบที่ 3: วิธีการถ่ายทอดการออกกำลังกาย
การดูแล PFMT ในคลินิกเทียบกับ PFMT ที่บ้าน
การดูแลในคลินิกอาจช่วยปรับปรุงคุณภาพชีวิตของผู้ที่มีอาการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ได้เล็กน้อย แต่หลักฐานยังคงไม่เชื่อมั่นมาก (SMD −0.30, 95% CI −0.65 ถึง 0.05; I 2 = 89%; การทดลอง 3 ฉบับ, ผู้หญิง 137 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
แพทย์ดูแล PFMT มากเมื่อเทียบกับแพทย์ดูแลน้อย
ไม่มีการรายงานข้อมูลที่สามารถใช้งานได้
การดูแล PFMT แบบรายบุคคลเทียบกับการดูแลแบบกลุ่ม
การดูแล PFMT แบบเป็นรายบุคคลอาจส่งผลให้คุณภาพชีวิตมีความแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีผลเลย (SMD −0.18, 95% CI −0.35 ถึง −0.01; I 2 = 0%; การทดลอง 5 ฉบับ, ผู้หญิง 544 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
การดูแล PFMT ในคลินิกเทียบกับการดูแลโดยใช้ e-health (การสื่อสารผ่านแอปมือถือกับแพทย์)
การดูแลในคลินิกอาจทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ที่มีอาการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่มีความแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย แต่หลักฐานก็ยังคงไม่เชื่อมั่นอย่างมาก (SMD −0.11, 95% CI −0.41 ถึง 0.19; การทดลอง 1 ฉบับ, ผู้หญิง 173 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
คำแนะนำ PFMT ที่ส่งผ่าน e-health เทียบกับคำแนะนำที่เป็นลายลักษณ์อักษร
การถ่ายทอดคำแนะนำผ่าน E-health อาจช่วยปรับปรุงคุณภาพชีวิตได้เล็กน้อย (SMD −0.21, 95% CI −0.43 ถึง 0.01; I 2 = 25%; การศึกษา 3 ฉบับ, ผู้หญิง 318 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
การทดลอง 9 ฉบับ ได้รวบรวมข้อมูลเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ โดยผู้หญิง 66 ใน 1083 ราย (6%) มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เหตุการณ์เกือบทั้งหมดเกี่ยวข้องกับการใช้อุปกรณ์ฝึกการสอดใส่ทางช่องคลอดหรือทวารหนัก อาการไม่พึงประสงค์ ได้แก่ ตกขาว มีเลือดออกกระปริดกระปรอย หรือรู้สึกไม่สบายตัว
ข้อจำกัดในหลักฐาน
ปัจจัยหลัก 4 ประการที่มีอิทธิพลต่อความเชื่อมั่นของเราในหลักฐาน: การทดลอง 44 ฉบับ มีความไม่ชัดเจนหรือมีความเสี่ยงสูงของอคติในการเลือกผู้เข้าร่วมโครงการ ข้อมูลมีน้อยในกลุ่มย่อยบางกลุ่มโดยมีการทดลองน้อย การทดลองที่ไม่ได้วัดผลลัพธ์ที่สนใจหรือไม่ได้รายงานข้อมูลที่ใช้ได้ ผลลัพธ์ไม่สอดคล้องกัน และการทดลองหลายฉบับมีขนาดเล็ก (ไม่แม่นยำ)
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 3 กุมภาพันธ์ 2025