การสรุปโดยใช้ภาษาง่ายๆ
ประโยชน์และความเสี่ยงของยาที่ยับยั้ง complement ในการรักษาจอประสาทตาเสื่อม (AMD) ที่เกี่ยวข้องกับอายุมีอะไรบ้าง
ใจความสำคัญ
• หลังจากการรักษาหนึ่งปี เพกเซตาโคแพลน (ยาที่ยับยั้ง complement) แสดงให้เห็นว่าสามารถชะลอการเจริญเติบโตของจุดของจอประสาทตาที่เป็นโรคในสายตาของผู้ที่เป็นโรค AMD แบบ 'แห้ง' รุนแรง แต่ขณะนี้ยังไม่มีหลักฐานที่บ่งชี้ว่าจะชะลอการสูญเสียการมองเห็นหรือทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น
• การรักษา AMD 'แห้ง' ด้วย pegcetacoplan และยาอื่น ๆ ที่ยับยั้ง complement อาจส่งผลให้มีกรณีของ AMD 'เปียก' มากขึ้น ซึ่งหลอดเลือดผิดปกติเติบโตในเรตินา สิ่งเหล่านี้อาจทำให้เลือดหรือของเหลวรั่วไหลและทำให้สูญเสียการมองเห็นอย่างรวดเร็ว แต่สามารถรักษาได้หากตรวจพบอย่างรวดเร็ว
• การวิจัยในอนาคตในเรื่องนี้ควรมุ่งเน้นไปที่ทางเลือกและผลกระทบที่มีความสำคัญต่อผู้มีอำนาจตัดสินใจ เช่น:
- ประโยชน์ของสารยับยั้ง complement ในรูปแบบต่างๆ และในช่วงเวลาที่แตกต่างกัน
- อันตรายที่อาจเกิดขึ้นและค่าใช้จ่าย
- ผลลัพธ์ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย
จอประสาทตาเสื่อมตามอายุคืออะไร
AMD เป็นสาเหตุสำคัญของการสูญเสียการมองเห็นในผู้ใหญ่ ซึ่งส่งผลกระทบต่อผู้คนเกือบ 200 ล้านคนทั่วโลก AMD มี 2 ประเภท: 'แห้ง' และ 'เปียก' AMD อย่างน้อยก็ส่วนหนึ่งเกิดจากสาเหตุทางพันธุกรรมที่ยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์หรือรักษาได้ การเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมส่วนใหญ่ที่เชื่อมโยงกับ AMD พบว่าส่งผลต่อ complement ซึ่งเป็นส่วนสำคัญของระบบภูมิคุ้มกันของเรา เมื่อ complement ออกฤทธิ์มากเกินไป อาจทำร้ายจอประสาทตา (ฟิล์มไวต่อแสงที่บุด้านในดวงตาของเรา) และทำให้เกิดโรค AMD
จอประสาทตาเสื่อมตามอายุรักษาอย่างไร
ปัจจุบัน ยังไม่มีวิธีรักษาสำหรับ AMD และแม้ว่าจะมีการรักษาสำหรับประเภท 'เปียก' แต่ยังไม่มีการรักษาสำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 95% ที่เป็นรูปแบบ 'แห้ง' อย่างไรก็ตาม ทางเลือกการรักษาใหม่ pegcetacoplan ซึ่งยับยั้ง complement ได้รับการอนุมัติเมื่อเร็ว ๆ นี้ในสหรัฐอเมริกาสำหรับการรักษา AMD แบบแห้งที่รุนแรง
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการทราบว่าการยับนั้ง complement ด้วยยาที่แตกต่างกันดีกว่าการรักษาหลอกหรือยาหลอก (การรักษาปลอม) ในการป้องกันหรือชะลอ AMD หรือไม่
เราทำอะไร
เราค้นหาการศึกษาที่ศึกษาสารยับยั้ง complement เมื่อเทียบกับการรักษาหลอกหรือยาหลอกในผู้ที่เป็นโรค AMD ทั่วโลก เราเปรียบเทียบและสรุปผลการศึกษาและให้คะแนนความเชื่อมั่นในหลักฐาน โดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น วิธีการศึกษาและขนาดของการศึกษา
เราพบอะไร
เราพบการศึกษา 10 ฉบับที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย 4052 คนที่มีอาการเสื่อมตามพื้นที่ (geographic atrophy รูปแบบที่รุนแรงของ AMD 'แห้ง') ซึ่งกินเวลาอย่างน้อย 1 ปี การศึกษาที่ใหญ่ที่สุดคือใน 1881 คน และการศึกษาที่เล็กที่สุดอยู่ที่ 30 คน การศึกษาได้ดำเนินการในประเทศต่างๆ ทั่วโลก ส่วนใหญ่ทำในสหรัฐอเมริกาหรือยุโรป การศึกษาทั้งหมดได้รับทุนจากบริษัทยา ยาที่ศึกษาเกือบทั้งหมดสารที่ยับยั้ง complement จะถูกฉีดเข้าตา (ทางน้ำวุ้นตา)
มีการรายงานผลของยา 2 ชนิด ได้แก่ lampalizumab และ pegcetacoplan ในการศึกษา 3 ฉบับ เราได้รวมผลลัพธ์ของการศึกษาเหล่านี้เพื่อช่วยให้เราทราบถึงประสิทธิผลที่แท้จริงของการรักษาเหล่านี้เมื่อให้ยาทุกเดือนและเดือนเว้นเดือน นอกจากนี้เรายังดูผลลัพธ์ของการศึกษาอื่นๆ ทั้งหมด รวมถึงยาที่เรียกว่า avacincaptad pegol
ผลลัพธ์หลัก
เราพบว่าการให้ยาเพกเซตาโคแพลนทุกเดือนหรือเดือนเว้นเดือนจะช่วยลดการเจริญเติบโตของส่วนต่างๆ ของจอประสาทตาที่เป็นโรค แต่อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อการสูญเสียการมองเห็น นอกจากนี้เรายังพบว่า avacincaptad pegol อาจลดการเจริญเติบโตของจอประสาทตาที่เป็นโรค แต่ก็อาจทำให้มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยของการสูญเสียการมองเห็น เราพบว่า lampalizumab สร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่สร้างความแตกต่างให้กับผลลัพธ์ใดๆ ที่เป็นที่สนใจของผู้ป่วยและแพทย์ของพวกเขาเลย
เช่นเดียวกับยาอื่นๆ ที่ให้เข้าตา เราพบว่ายาส่วนใหญ่ที่ยับยั้ง complement อาจสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นเล็กน้อยของการติดเชื้อที่ดวงตาหรือการอักเสบอย่างรุนแรง นอกจากนี้เรายังพบว่าการปิดกั้นส่วนประกอบในดวงตาในการศึกษาส่วนใหญ่อาจทำให้ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของหลอดเลือดผิดปกติที่เติบโตในเรตินา สิ่งเหล่านี้อาจทำให้เลือดหรือของเหลวรั่วไหลและทำให้สูญเสียการมองเห็นอย่างรวดเร็ว แต่สามารถรักษาได้หากตรวจพบอย่างรวดเร็ว
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
เรามั่นใจในผลลัพธ์ของการใช้ lampalizumab และ pegcetacoplan ในการรักษาภาวะจอตาฝ่อ ผู้เข้าร่วมในการศึกษาได้ถูกสุ่มให้อยู่ในกลุ่มการรักษาที่ต่างกัน ซึ่งหมายความว่าความแตกต่างระหว่างกลุ่มอาจเกิดจากความแตกต่างระหว่างการรักษามากกว่าระหว่างคน จำเป็นต้องมีข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อเพิ่มความมั่นใจในประโยชน์ทางกายวิภาคของ avacincaptad pegol แต่หลักฐานในระยะเริ่มแรกก็ค่อนข้างดี
การค้นพบนี้เกี่ยวข้องกับการรักษาด้วยยารักษาโรคในน้ำวุ้นตาเป็นเวลาสูงสุด 1 ปีเท่านั้น การศึกษาบางเรื่องไม่ได้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับทุกสิ่งที่ผู้ป่วยและแพทย์อาจสนใจ ผู้เข้าร่วมการศึกษามี AMD 'แห้ง' รุนแรง ดังนั้นผลลัพธ์ของเราอาจไม่มีประโยชน์สำหรับผู้ที่มี AMD รุนแรงน้อยกว่าหรือผู้ที่มี AMD ในรูปแบบ 'เปียก'
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
การทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมก่อนหน้า หลักฐานเป็นข้อมูลล่าสุดจนถึงวันที่ 29 มิถุนายน 2022
Read the full abstract
จอประสาทตาเสื่อมที่เกี่ยวข้องกับอายุ (AMD) เป็นโรคตาที่พบบ่อยและเป็นสาเหตุสำคัญของการสูญเสียการมองเห็นของคนทั่วโลก แม้จะมีความชุกสูงและอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นตามอายุของประชากร แต่ AMD ยังคงรักษาไม่หายและไม่มีวิธีรักษาสำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ หลักฐานทางพันธุกรรมและโมเลกุลที่เพิ่มขึ้นเกี่ยวข้องกับการทำงานของระบบ complement ที่มากเกินไป ซึ่งเป็นตัวขับเคลื่อนหลักในการเกิดและการเป็นมากขึ้นของ AMD ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา ได้มีการพัฒนาวิธีการรักษาโรคใหม่ๆ มากมาย โดยมีเป้าหมายที่ complement ในตาเพื่อการรักษา AMD การปรับปรุงการทบทวนนี้ครอบคลุมผลลัพธ์ของการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมครั้งแรกในสาขานี้
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินผลและความปลอดภัยของสารยับยั้ง complement ในการป้องกันหรือรักษาโรคเอเอ็มดี
วิธีการสืบค้น
เราค้นหา CENTRAL ใน Cochrane Library , MEDLINE, Embase, LILACS, Web of Science, ISRCTN register, ClinicalTrials.gov และ WHO ICTRP จนถึงวันที่ 29 มิถุนายน 2022 โดยไม่มีข้อจำกัดด้านภาษา นอกจากนี้เรายังติดต่อกับบริษัทที่ทำการทดลองทางคลินิกเพื่อขอข้อมูลที่ไม่ได้เผยแพร่
เกณฑ์การคัดเลือก
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCT) กับกลุ่มคู่ขนานและกลุ่มเปรียบเทียบที่ศึกษาสารยับยั้ง complement สำหรับการป้องกัน/การรักษา AMD ขั้นสูง
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้เขียน 2 คนประเมินผลการค้นหาอย่างเป็นอิสระต่อกันและแก้ไขความขัดแย้งผ่านการการอภิปราย ผลลัพธ์ที่ประเมินที่ 1 ปีประกอบด้วยการเปลี่ยนแปลงในการมองเห็นที่แก้ไขได้ดีที่สุด (BCVA) untransformed and square root-transformed geographic atrophyการ (GA) ขนาดรอยโรคที่ใหญ่ขึ้น การพัฒนาของการเกิดหลอดเลือดใหม่ (MNV) หรือ exudativ eAMD การพัฒนาของเยื่อบุตาอักเสบ การสูญเสีย BCVA ≥ 15 ตัว การเปลี่ยนแปลงการมองเห็นที่มีความสว่างต่ำ และการเปลี่ยนแปลงคุณภาพชีวิต เราประเมินความเสี่ยงของอคติและความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยใช้ ความเสี่ยงของการมีอคติของ Cochrane และเครื่องมือ GRADE
ผลการวิจัย
มี RCTs 10 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 4052 คนและ มีจอตาฝ่อ (GA) ถูกรวบรวมไว้ มีการประเมินการให้ยาในน้ำวุ้นตา (IVT) 9 ฉบับ เทียบกับกลุ่มหลอก และอีก 1 ฉบับตรวจสอบการให้ยาทางหลอดเลือดดำเทียบกับยาหลอก การศึกษา 7 ฉบับ ไม่รวมผู้ป่วยที่มี MNV ก่อนหน้านี้ในสายตาที่ไม่ได้ศึกษา ในขณะที่การศึกษา pegcetacoplan 3 ฉบับ ไม่ได้รวมไว้ ความเสี่ยงของการมีอคติในการศึกษาที่รวบรวมมาโดยรวมอยู่ในระดับต่ำ นอกจากนี้เรายังสังเคราะห์ผลลัพธ์ของสารในน้ำวุ้นตาสองตัว (lampalizumab, pegcetacoplan) ในช่วงเวลาการให้ยารายเดือนและเดือนเว้นเดือน (EOM)
ประสิทธิภาพและความปลอดภัยของ IVT lampalizumab เทียบกับยาหลอกลวงสำหรับ GA
สำหรับผู้เข้าร่วมปี 1932 ในการศึกษา 3 ฉบับ พบว่า lampalizumab ที่ได้รับทุกเดือนไม่ได้เปลี่ยน BCVA อย่างมีนัยสำคัญ (+1.03 ตัวอักษร, 95% ช่วงความเชื่อมั่น (CI) −0.19 ถึง 2.25) หรือ EOM (+0.22 ตัวอักษร, 95% CI −1.00 ถึง 1.44) (หลักฐานมีความเชื่อมั่นสูง ) สำหรับผู้เข้าร่วม 1920 คน พบว่า lampalizumab เมื่อให้เดือนละครั้ง ไม่ได้เปลี่ยนการเติบโตของรอยโรค GA อย่างมีนัยสำคัญ (+0.07 mm², 95% CI −0.09 ถึง 0.23; ความเชื่อมั่นปานกลางเนื่องจาก imprecision) หรือ EOM (+0.07 mm², 95% CI −0.05 ถึง 0.19; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) สำหรับผู้เข้าร่วม 2000 คน พบว่า lampalizumab ที่ได้รับทุกเดือน อาจเพิ่มความเสี่ยง MNV (RR 1.77, 95% CI 0.73 ถึง 4.30) และ EOM (RR 1.70, 95% CI 0.67 ถึง 4.28) ขึ้นอยู่กับหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ อุบัติการณ์ของ endophthalmitis ในผู้ป่วยที่รักษาด้วย lampalizumab รายเดือนและ EOM คือ 4 ต่อ 1000 (0 ถึง 87) และ 3 ต่อ 1000 (0 ถึง 62) ตามลำดับ โดยอิงจากหลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง
ประสิทธิภาพและความปลอดภัยของ IVT pegcetacoplan เทียบกับการรักษาหลอกสำหรับ GA
สำหรับผู้เข้าร่วม 242 คนในการศึกษา 1 ฉบับ พบว่า pegcetacoplan ที่ให้ทุกเดือน อาจไม่เปลี่ยน BCVA อย่างมีนัยสำคัญ (+1.05 ตัวอักษร, 95% CI −2.71 ถึง 4.81) หรือ EOM (−1.42 ตัวอักษร, 95% CI −5.25 ถึง 2.41) โดยได้รับการสนับสนุนจากหลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง ในทางตรงกันข้าม สำหรับผู้เข้าร่วม 1208 คนในการศึกษา 3 ฉบับ พบว่า pegcetacoplan ลดการเติบโตของรอยโรค GA อย่างมีนัยสำคัญเมื่อให้ยาทุกเดือน (−0.38 mm², 95% CI −0.57 ถึง −0.19) และ EOM (−0.29 mm², 95% CI −0.44 ถึง −0.13) หลักฐานมีความเชื่อมั่นสูง การลดลงเหล่านี้สอดคล้องกับ 19.2% และ 14.8% เมื่อเทียบกับการรักษาหลอกตามลำดับ การวิเคราะห์หลังการทดลองแสดงให้เห็นประโยชน์ที่มากขึ้นในผู้เข้าร่วม 446 รายที่ได้รับ extrafoveal GA ทุกเดือน (−0.67 มม.², 95% CI −0.98 ถึง −0.36) และ EOM (−0.60 มม.², 95% CI −0.91 ถึง −0.30) คิดเป็น ลดลง 26.1% และ 23.3% ตามลำดับ อย่างไรก็ตาม เราไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับการเติบโตของ GA ใต้ Foveal เพื่อทำการวิเคราะห์กลุ่มย่อยอย่างเป็นทางการ ในผู้เข้าร่วม 1502 ราย มีหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำว่า pegcetacoplan อาจเพิ่มความเสี่ยง MNV เมื่อให้ทุกเดือน (RR 4.47, 95% CI 0.41 ถึง 48.98) หรือ EOM (RR 2.29, 95% CI 0.46 ถึง 11.35) อุบัติการณ์ของ endophthalmitis ในผู้ป่วยที่รักษาด้วย pegcetacoplan รายเดือนและ EOM คือ 6 ต่อ 1000 (1 ถึง 53) และ 8 ต่อ 1000 (1 ถึง 70) ตามลำดับ โดยอิงจากหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง
ประสิทธิภาพและความปลอดภัยของ IVT avacincaptad pegol เทียบกับการรักษาหลอกสำหรับ GA
ในการศึกษาผู้เข้าร่วม 260 รายที่มี extrafoveal หรือ juxtafoveal GA การให้ avacincaptad pegol ทุกเดือนอาจไม่ส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงที่มีนัยสำคัญทางคลินิกใน BCVA ที่ 2 มก. (+1.39 ตัวอักษร, 95% CI −5.89 ถึง 8.67) หรือ 4 มก. (−0.28 ตัวอักษร 95% CI -8.74 ถึง 8.18) โดยอิงจากหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง อย่างไรก็ตาม ยานี้ยังคงพบว่าน่าจะลดการเติบโตของรอยโรค GA โดยลดลงประมาณ 30.5% ที่ 2 มก. (−0.70 มม.², 95% CI −1.99 ถึง 0.59) และการลดลง 25.6% ที่ 4 มก. (−0.71 มม.², 95% CI -1.92 ถึง 0.51) โดยอิงจากหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง ยา Avacincaptad pegol อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด MNV (RR 3.13, 95% CI 0.93 ถึง 10.55) แม้ว่าหลักฐานนี้จะมีความเชื่อมั่นต่ำก็ตาม ไม่มีรายงานกรณี endophthalmitis ในการศึกษานี้
ข้อสรุปของผู้วิจัย
แม้จะมีการยืนยันการค้นพบเชิงลบของ lampalizumab ในน้ำวุ้นตาในผลทั้งหมด สารยับยั้ง complement เฉพาะที่ด้วย pegcetacoplan ในน้ำวุ้นตาช่วยลดการเติบโตของรอยโรค GA อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับการรักษาหลอกที่ 1 ปี สารยับยั้ง complement C5 ด้วย avacincaptad pegol ในน้ำวุ้นตายังเป็นการบำบัดที่เกิดขึ้นใหม่ที่มีประโยชน์ที่เป็นไปได้ที่ผลสิ้นสุดทางกายวิภาคในประชากรที่เป็น extrafoveal หรือ juxtafoveal GA อย่างไรก็ตาม ขณะนี้ยังไม่มีหลักฐานที่แสดงว่าสารยับยั้ง complement ใด ๆ ช่วยปรับปรุงผลการทำงานของ AMD ขั้นสูง ผลลัพธ์เพิ่มเติมจากการศึกษา pegcetacoplan และ avacincaptad pegol ในระยะที่ 3 ถูกรอคอยอย่างใจจดใจจ่อ การลุกลามเป็น MNV หรือ exudative AMD เป็นเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่อาจเกิดขึ้นจากสารยับยั้ง complement โดยต้องพิจารณาอย่างรอบคอบหากใช้สารเหล่านี้ในทางคลินิก การให้สารยับยั้งคอมพลิเมนต์ในน้ำวุ้นตาอาจสัมพันธ์กับความเสี่ยงเล็กน้อยของการเกิด endophthalmitisเ ซึ่งอาจสูงกว่าการรักษาทางน้ำวุ้นตาอื่นๆ การวิจัยเพิ่มเติมมีแนวโน้มที่จะมีผลกระทบสำคัญต่อความเชื่อมั่นของเราในการประมาณผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์ และอาจเปลี่ยนแปลงสิ่งเหล่านี้ ยังไม่มีการกำหนดสูตรการใช้ยา ระยะเวลาการรักษา และความคุ้มทุนของการรักษาดังกล่าว
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี Edit โดย พญ ผกากรอง ลุมพิกานนท์ 15 มกราคม 2024
