ใจความสำคัญ
เมื่อเทียบกับยา 'หลอก' ที่ไม่มีผล (ยาหลอก) สารยับยั้ง PARP (poly (ADP-ribose) polymerase) inhibitors (PARPi) ที่ให้เป็นยาทุกวันหลังการรักษาด้วยเคมีบำบัด (การรักษาต่อเนื่อง):
- อาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีผลใดๆ ต่อระยะเวลาที่ผู้ป่วยมะเร็งรังไข่เยื่อบุผิวระยะลุกลาม (EOC) จะมีชีวิตอยู่โดยรวม (แม้ว่าผลลัพธ์นี้อาจเปลี่ยนแปลงเมื่อมีข้อมูลมากขึ้น);
- อาจชะลอการลุกลามของโรคในสตรีที่มี EOC ที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัย
- อาจชะลอการลุกลามของโรคในสตรีที่มี platinum-sensitive EOC ที่เป็นซ้ำ
- อาจทำให้ความเสี่ยงของผลข้างเคียงรุนแรงเพิ่มขึ้น
เราไม่แน่ใจอย่างยิ่งว่าการชะลอการลุกลามของโรคส่งผลดีต่อคุณภาพชีวิตหรือไม่ เนื่องจากมีการรายงานข้อมูลที่ไม่สอดคล้องกัน แต่ข้อมูลที่จำกัดแสดงว่า PARPi อาจช่วยให้อาการดีขึ้นได้โดยการชะลอการลุกลามของโรค
มะเร็งรังไข่เยื่อบุผิวคืออะไร
EOC เป็นมะเร็งที่เกิดจากเยื่อบุ (เยื่อบุผิว) ของรังไข่ ท่อนำไข่ และช่องท้อง (เยื่อบุช่องท้อง) เนื่องจากเซลล์เข้าถึงช่องท้องได้ทันที EOC จึงมักมารักษาในระยะลุกลาม การรักษาเบื้องต้นเป็นการผสมผสานระหว่างการผ่าตัด ซึ่งเหมาะสำหรับการกำจัดโรคที่มองเห็นได้ทั้งหมด และเคมีบำบัด โรคจะเกิดขึ้นอีกในคนส่วนใหญ่และจำเป็นต้องรักษาต่อ นักวิทยาศาสตร์จึงมองหาวิธีใหม่ในการหยุดการเติบโตของเซลล์มะเร็ง
สารยับยั้ง PARP คืออะไร
ความสามารถในการซ่อมแซม DNA มีความสำคัญต่อการอยู่รอดของเซลล์ เซลล์ปกติมีเส้นทางการซ่อมแซมดีเอ็นเอมากกว่าหนึ่งทาง อย่างไรก็ตาม เซลล์มะเร็งมักมีข้อบกพร่องในเส้นทางการซ่อมแซมดีเอ็นเอ ยีน BRCA เกี่ยวข้องกับการซ่อมแซมดีเอ็นเอและมักได้รับความเสียหาย (กลายพันธุ์) ในผู้ที่มี EOC การปิดกั้นเส้นทางการซ่อมแซม DNA อื่นด้วย PARPi จะหยุดเซลล์มะเร็งจากการซ่อมแซม DNA ทำให้เซลล์ตาย ดังนั้น PARPi จึงแตกต่างจากเคมีบำบัดทั่วไป และมีแนวโน้มที่จะทำงานได้ดีขึ้นในBRCA-mutated cells
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการทราบว่าการรักษาด้วย PARPi ให้ร่วมกับเคมีบำบัดหรือหลังจากนั้นเป็นวิธีการรักษาต่อเนื่อง:
- ชะลอการตาย;
- ชะลอความก้าวหน้าของโรค
- ปรับปรุงคุณภาพชีวิต
- มีผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์
เราทำอะไร
เราค้นหาการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (การศึกษาทางคลินิกที่การรักษาหรือการดูแลผู้ป่วยได้รับการเลือกแบบสุ่ม) ตั้งแต่ปี 1990 ถึงตุลาคม 2020 เราค้นหาการศึกษาโดยใช้ PARPi ในสตรีที่มี EOC ที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยและมะเร็งที่กลับมาเป็น มากกว่า 6 เดือนหลังจากหยุดเคมีบำบัดที่เน้นแพลตตินัม (platinum-sensitive relapse) หรือภายใน 6 เดือนของการบำบัดด้วยเคมีบำบัดแบบแพลตตินัม (platinum-resistant relapse) เรารวบรวมข้อมูล สรุปผลลัพธ์ และให้คะแนนความเชื่อมั่นของเราในหลักฐาน โดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น สตรีและแพทย์ของพวกเขาทราบหรือไม่ว่าเป็นการการรักษาแบบใด มีการดำเนินการศึกษาอย่างไร และจำนวนสตรีที่รวมอยู่ในการศึกษาวิจัย
เราพบอะไร
เราพบ 15 การทดลองแบบสุ่มของสารยับยั้ง PARP (ผู้เข้าร่วม 6109 คน) (4 การศึกษารวมสตรี 3070 รายที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรค EOC ใหม่ (การรักษาทางเลือกแรก) และ 11 การศึกษา รวมทั้งสตรี 3039 รายที่เป็นมะเร็งซ้ำ) เราพบ 17 การศึกษาที่กำลังดำเนินการอยู่
การรักษาทางเลือกแรก
PARPi ร่วมกับเคมีบำบัดที่ให้ ระหว่าง เคมีบำบัด:
— แทบไม่ต่างกันเลยในระยะเวลาที่มะเร็งรังไข่จะกลับมา (ความคืบหน้า/กำเริบ)
— ประสบการณ์ผลข้างเคียงที่ร้ายแรงของผู้หญิงอาจเพิ่มขึ้นเล็กน้อยระหว่างการทำเคมีบำบัด
อย่างไรก็ตาม การให้ PARPi ต่อหลังการให้เคมีบำบัด เมื่อเทียบกับยาหลอกในการรักษา มักจะใช้เวลานานหลายเดือน อาจทำให้มะเร็งเกิดซ้ำ/ลุกลามช้าลง
PARPi การรักษาต่อ หลัง เคมีบำบัด:
— อาจทำให้การกลับเป็นซ้ำของมะเร็งรังไขช้า (ไม่มีความก้าวหน้าของโรคใน 12 เดือน: 55% สำหรับ PARPi เทียบกับ 24% สำหรับยาหลอก);
— อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในระยะเวลาที่ผู้หญิงรอดชีวิตโดยรวม แม้ว่าจะมีความล่าช้าในการกลับเป็นซ้ำ แม้ว่าข้อมูลเพิ่มเติมอาจเปลี่ยนแปลงผลลัพธ์นี้เมื่อเวลาผ่านไป
— อาจจะแลกกับการเพิ่มความเสี่ยงของผลข้างเคียงที่รุนแรงกับ PARPi แม้ว่าหลักฐานสำหรับสิ่งนี้จะไม่แน่นอนมาก
การรักษา platinum-sensitive EOC ที่เป็นซ้ำ
เมื่อเทียบกับการรักษาด้วยเคมีบำบัดเดิม PARPi:
— อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในแง่ของการอยู่รอดโดยรวม การชะลอการลุกลามของโรค คุณภาพชีวิต และความเสี่ยงของผลข้างเคียงที่ร้ายแรง
การศึกษาทั้งหมดเหล่านี้รวมเฉพาะผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์ของ BRCA ดังนั้นจึงไม่ชัดเจนว่าผลลัพธ์เหล่านี้จะคล้ายคลึงกันในผู้ป่วยที่ไม่ใช่ BRCA
PARPi สำหรับการรักษาต่อ หลังการให้เคมีบำบัดสำหรับมะเร็งรังไข่ที่ไวต่อ platinum:
- มีผลอย่างมากต่อการชะลอการเกิดซ้ำของโรค (ไม่มีความก้าวหน้าของโรคที่ 12 เดือน 37% ด้วย PARPi เทียบกับ 5.5% ด้วยยาหลอก);
— มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในระยะเวลาการอยู่รอดโดยรวมหลังการรักษา
— อาจต้องแลกกลับการเพิ่มขึ้นอย่างมากในความเสี่ยงของผลข้างเคียงที่รุนแรง
การรักษา EOC ที่ดื้อต่อ platinumที่เกิดซ้ำ
PARPi เทียบกับเคมีบำบัด:
— เราไม่แน่ใจมากเกี่ยวกับผลลัพธ์ เนื่องจากคุณภาพของหลักฐานต่ำมาก
อะไรจำกัดความเชื่อมั่นของเราที่มีต่อหลักฐานที่พบ
แม้ว่าการศึกษาครึ่งหนึ่งมีความเสี่ยงของอคติต่ำ แต่การศึกษาบางงานใช้วิธีการที่เสี่ยงต่อการเกิดอคติและการศึกษาบางส่วนมีขนาดเล็ก การรายงานข้อมูลคุณภาพชีวิตโดยรวมไม่ดีหรือใช้วิธีการที่แตกต่างกัน ซึ่งจำกัดความสามารถของเราในการรวมข้อมูลเกี่ยวกับผลลัพธ์เหล่านี้
การทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นปัจจุบันเพียงใด
หลักฐานในการทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นปัจจุบันถึงเดือนตุลาคม 2020
การรักษาด้วยยา PARPi ต่อหลังการให้เคมีบำบัดอาจช่วยปรับปรุง PFS ในสตรีที่มี platinum-sensitive EOC ที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยและเกิดซ้ำ อาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยสำหรับ OS แม้ว่าข้อมูลสำหรับ OS จะยังไม่สมบูรณ์ก็ตาม โดยรวมแล้ว มีแนวโน้มว่าจะทำให้ SevAE เพิ่มขึ้น เป็นเรื่องน่าผิดหวังที่ข้อมูลเกี่ยวกับคุณภาพชีวิตมีค่อนข้างน้อย จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อตรวจสอบว่า PARPi มีบทบาทในโรคที่เป็น platinum-resistant หรือไม่
มะเร็งรังไข่เป็นมะเร็งที่พบมากเป็นอันดับที่ 6 ในสตรีทั่ว โลก Epithelial ovarian cancer (EOC) เป็นมะเร็งที่พบได้บ่อยที่สุด สตรี 3 ใน 4 มารักษาเมื่อโรคได้แพร่กระจายออกไปนอกกระดูกเชิงกราน (ระยะที่ III หรือ IV) การรักษาประกอบด้วยการผ่าตัดร่วมกับเคมีบำบัดแบบ platinum-based แม้ว่าการตอบสนองเบื้องต้นต่อการรักษาด้วยเคมีบำบัดจะดี แต่สตรีส่วนใหญ่ที่เป็นโรคระยะลุกลามจะกลับเป็นซ้ำ
PARP (poly (ADP-ribose) polymerase) inhibitors (PARPi) เป็นวิธีการรักษามะเร็งชนิดหนึ่งที่ทำงานโดยการป้องกันเซลล์มะเร็งไม่ให้ซ่อมแซมความเสียหายของ DNA โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ที่มี breast cancer susceptibility gene (BRCA) PARPi เสนอกลไกการรักษามะเร็งที่แตกต่างจากเคมีบำบัดทั่วไป
เพื่อตรวจสอบประโยชน์และความเสี่ยงของ poly (ADP-ribose) polymerase) inhibitors (PARPi) สำหรับการรักษา epithelial ovarian cancer (EOC)
เราค้นหาการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) โดยการค้นหา Cochrane Central Register of Controlled Trials (Central 2020, Issue 10), Cochrane Gynecological Cancer Group Trial Register, MEDLINE (1990 ถึงตุลาคม 2020), Embase (1990 ถึงตุลาคม 2020), การทดลองที่กำลังดำเนินอยู่ ที่ www.control-trials.com/rct, www.clinicaltrials.gov , www.cancer.gov/clinicaltrials, the National Research Register (NRR), ฐานข้อมูล FDA และวรรณกรรมชีวการแพทย์ของอุตสาหกรรมยา
เรารวมการทดลองที่สุ่มสตรีที่มี EOC ให้ได้รับ PARPi หรือไม่มีการรักษา หรือ PARPi กับเคมีบำบัดแบบเดิม หรือ PARPi ร่วมกับเคมีบำบัดแบบเดิมกับเคมีบำบัดแบบเดิมเพียงอย่างเดียว
เราใช้วิธีการมาตรฐานของ Cochrane ผู้ทบทวนวรรณกรรม 2 คนประเมินว่างานวิจัยใดที่เข้าได้กับเกณฑ์การคัดเข้าอย่างเป็นอิสระต่อกัน เราติดต่อผู้ประพันธ์การศึกษาเพื่อขอข้อมูลเพิ่มเติม ผลลัพธ์รวมถึงอัตราการรอดชีวิตโดยรวม (OS) อัตราการตอบสนองที่เป็นรูปธรรม (ORR) คุณภาพชีวิต (QoL) และอัตราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
เรารวม 15 การศึกษา (ผู้เข้าร่วม 6109 คน); 4 การศึกษา (ผู้เข้าร่วม 3070 คน) รวม EOC ระยะลุกลามที่ได้รับการวินิจฉัยใหม่ และ 11 การศึกษา (ผู้เข้าร่วม 3039 คน) ที่รวม EOC ที่เป็นซ้ำ การศึกษาแตกต่างกันไปตามประเภทของการเปรียบเทียบและประเมิน PARPi 8 การศึกษาได้รับการพิจารณาว่ามีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำในโดเมนส่วนใหญ่ ข้อมูลคุณภาพชีวิตโดยทั่วไปมีการรายงานไม่ดี ด้านล่างนี้เรานำเสนอ 6 การเปรียบเทียบที่สำคัญ ผู้เข้าร่วมส่วนใหญ่มีBRCAmutation ทั้งในเนื้องอก (s BRCA mut) และ/หรือ germline (g BRCAmut) หรือภาวะ homologous recombination deficiencies (HRD) ในเนื้องอก
EOC ที่ได้รับการวินิจฉัยใหม่
โดยรวมแล้ว 4 การศึกษาประเมินผลของ PARPi ใน EOC ระยะลุกลามที่ได้รับการวินิจฉัยใหม่ 2 การศึกษาปรียบเทียบ PARPi กับเคมีบำบัดเทียบกับเคมีบำบัดเพียงอย่างเดียว OS ไม่มีการรายงาน การรวม PARPi กับเคมีบำบัดอาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในการรอดชีวิตที่ปราศจากการลุกลาม (PFS) (2 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 1564 คน; hazard ratio (HR) 0.82, 95% confidence interval (CI 0).49 ถึง 1.38; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)(ไม่มีหลักฐานการลุกลามของโรคที่ 12 เดือน 63% ด้วย PARPi เทียบกับ 69% ด้วยยาหลอก)
PARPi ร่วมกับเคมีบำบัดมีแนวโน้มที่จะเพิ่มเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรง (SevAE) (ระดับ 3 หรือสูงกว่า) เล็กน้อย (51%) เมื่อเทียบกับการรักษาด้วยเคมีบำบัดเพียงอย่างเดียว (45%) (2 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 1549 คน risk ratio (RR) 1.13, 95% CI 1.07 ถึง 1.20; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) PARPi ร่วมกับเคมีบำบัดเมื่อเทียบกับเคมีบำบัดเพียงอย่างเดียวน่าจะส่งผลให้ QoL แตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย (1 การศึกษา; ผู้เข้าร่วม 744 คน, MD 1.56 95% CI -0.42 ถึง 3.54 ; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
2 การศึกษาเปรียบเทียบการรักษาด้วย PARPi อย่างเดียวกับยาหลอกเป็นการรักษาต่อหลังการให้เคมีบำบัดเป็นทางเลือกแรกใน EOC ที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยใหม่ PARPi อาจส่งผลให้เกิดความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยใน OS (2 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 1124 คน; HR 0.81, 95% CI 0.59 ถึง 1.13; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) (มีชีวิตอยู่ที่ 12 เดือน 68%ใน PARPi เทียบกับ 62% ในยาหลอก) อย่างไรก็ตาม PARPi อาจเพิ่ม PFS (2 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 1124 คน; HR 0.42, 95% CI 0.19 ถึง 0.92 หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) (ไม่มีหลักฐานการลุกลามของโรคที่ 12 เดือน 55% ด้วย PARPi เทียบกับ 24% ด้วยยาหลอก) อาจมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นที่จะประสบกับ SevAE (ระดับ 3 หรือสูงกว่า) กับ PARPi (54%) เมื่อเทียบกับยาหลอก (19%) (2 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 1118 คน RR 2.87, 95% CI 1.65 ถึง 4.99; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก ) แต่หลักฐานไม่แน่นอนอย่างมาก อาจมีการลดลงเล็กน้อยใน QoL ด้วย PARPi แม้ว่าสิ่งนี้อาจไม่มีนัยสำคัญทางคลินิก (1 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 362 คน; MD -3.00, 95%CI -4.48 ถึง -1.52; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
การเกิดซ้ำ platinum-sensitive EOC
โดยรวมแล้ว มี 10 การศึกษา ที่ประเมินผลของ PARPi ใน platinum-sensitive EOC ที่เกิดซ้ำ 3 การศึกษาเปรียบเทียบการรักษาด้วย PARPi อย่างเดียวกับเคมีบำบัดเพียงอย่างเดียว PARPi อาจส่งผลให้เกิดความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยใน OS (2 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 331 คน; HR 0.95, 95%CI 0.62 ถึง 1.47 หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) (เปอร์เซ็นต์ที่มีชีวิตอยู่ที่ 36 เดือน 18% ใน PARPi เทียบกับ 17% ในยาหลอก) หลักฐานมีความไม่เชื่อมั่นอย่างมากเกี่ยวกับผลของ PARPi ต่อ PFS (3 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 739 คน; HR 0.88, 95%CI 0.56 ถึง 1.38; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)(ไม่มีหลักฐานของความก้าวหน้าของโรคที่ 12 เดือน 26% ด้วย PARPi เทียบกับ 22% สำหรับยาหลอก) อัตราของ SevAE ใดๆ ก็ตาม (ระดับ 3 หรือสูงกว่า) ที่มี PARPi (50%) อาจมีความแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย เมื่อเทียบกับการใช้เคมีบำบัดเพียงอย่างเดียว (47%) (1 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 254 คน; RR 1.06, 95%CI 0.80 ถึง 1.39; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
4 การศึกษาเปรียบเทียบการรักษาต่อเนื่องด้วยยา PARPi อย่างเดียวเทียบกับยาหลอก PARPi อาจส่งผลให้เกิดความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยใน OS (2 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 560 คน; HR 0.88, 95% CI 0.65 ถึง 1.20; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) (เปอร์เซ็นต์ที่มีชีวิตอยู่ที่ 36 เดือน 21% สำหรับ PARPi เทียบกับ 17% สำหรับยาหลอก) อย่างไรก็ตาม หลักฐานบ่งชี้ว่า PARPi ในการบําบัดรักษาต่อส่งผลให้เกิด PFS ขนาดใหญ่ (4 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 1677 คน; HR 0.34, 95% CI 0.28 ถึง 0.42; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง)(ไม่มีหลักฐานการลุกลามของโรคที่ 12 เดือน 37% สำหรับ PARPi เทียบกับ 5.5% สำหรับยาหลอก) การบำบัดด้วยยา PARPi ต่ออาจส่งผลให้ SevAE ใดๆ เพิ่มขึ้นอย่างมาก (51%) (ระดับ 3 หรือสูงกว่า) เมื่อเทียบกับยาหลอก (19%) (4 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 1665 คน RR 2.62, 95%CI 1.85 ถึง 3.72; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) PARPi เปรียบเทียบกับเคมีบำบัดอาจส่งผลให้ QoL เปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย (1 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 229 คน, MD 1.20, 95%CI -1.75 ถึง 4.16; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
การเกิดซ้ำ platinum-resistant EOC
2 การศึกษาเปรียบเทียบ PARPi กับเคมีบำบัด ความเชื่อมั่นของหลักฐานในการศึกษาทั้งสองถูกจัดให้เป็นต่ำมาก โดยรวมแล้ว มีข้อมูลเพียงเล็กน้อยเกี่ยวกับ QoL และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
แปลโดย ศ.นพ. ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 25 กุมภาพันธ์ 2022